El dolor y la dolor

Los humanos sentimos como dolor cosas que no están etiquetadas como dolorosas en otras especies porque los ancestros que estuvieron motivados para buscar ayuda sobrevivieron en mayor número que los ancestros que eran más duros o estoicos. Es decir, que somos descendientes de quejicas. (Barbara Finley).

La mayor parte de la gente cree que el dolor es una señal de que algo anda mal en nuestro cuerpo. Identifican el dolor con el daño y lo piensan además de abajo-arriba. Si nos duele un pie es porque nos hemos dado un golpe o un traspiés, la sensación viaja desde el pie al cerebro y alli informa de algo va mal iniciandose la cascada de la inflamación para proteger la integridad de ese pie. Pero en nosotros los humanos nos puede dolor el pie, quedarnos paraliticos  o sufrir distonías en ese mismo pie sin muestra alguna de daño, es decir existen dolores sin explicación médica.

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Freud revisited

cingulado anterior

Corteza cingulada anterior

Pierre Janet (1859-1947), fue un médico francés discipulo de Charcot y que le sucedió al frente de la Salpètriere. Sin embargo sus teorías sobre la histeria no coincidían con las de su maestro.

Janet -al contrario de Charcot- pensaba que la histeria no era una enfermedad orgánica (del cerebro) sino psicogénica y que su origen era traumático. Fue el primero en hablar del inconsciente y sobre todo el primero en describir la disociación. Su instrumento de trabajo era la hipnosis y fue hipnotizando a sus pacientes (Lucille e Irene  eran sus pacientes VIP) cuando cayó en la cuenta de que en ellas existía una personalidad subordinada, inconsciente, con sus propios recuerdos y memoria (usualmente amnésica) y que podia recuperarse a través de la hipnosis. Concluyó que el psiquismo de estas pacientes estaba “desagregado”, es decir disociado, una parte de su personalidad (Yo ejecutivo) ignoraba la presencia de esa otra personalidad (el observador escondido según Hilgard) y que puede describirse de la siguiente manera: “Es el que puede percatarse pero no sabe”.

“El observador escondido” puede percatarse de un dolor que la parte consciente desconoce. Este hallazgo de la hipnosis clinica puede explicar el hecho de que algunos pacientes “crean no poder ver aunque vean”, “puedan creer que sus piernas están inmóviles aunque puedan moverlas”. Creer y saber pueden ser realidades cerebrales bien distintas, del mismo modo que algo puede saberse (en un lugar) y no saberse (en otro lugar) como conté en este post sobre Susana y los viejos.

Es muy probable que ese “observador escondido” tenga alguna relación neuroanatómica con el cortex cingulado anterior, un circuito frontal que opera como inhibidor. Tal y como recogía en el post anterior, se sabe por técnicas de neuroimagen que es precisamente esta estructura la que se activa en los casos de “conversión” donde el paciente presenta como sintoma esencial el “no poder hacer algo”, es decir que parece que esta estructura nerviosa encargada del control consciente deberia estar apagada y paradójicamente se encuentra encendida en los casos de parálisis histéricas y más: parece que es la parte contralateral al movimiento propiamente dicho la que se mantiene encendida. Este dato publicado por Marshall y Halligan en 1997 tiene múltiples interpretaciones pero yo voy a dar la mia: hay como una disonancia cognitiva, una especie de antagonismo entre las áreas motoras que se encuentran parcialmente activadas y la parte del cingulado anterior del hemisferio contralateral que parece indicar que existe una contradicción entre lo percibido (imposibilidad de mover la pierna) y lo que se “sabe” sin saberse (la puedo mover a voluntad).

La histeria representa el siguiente dilema:: “algo que no se quiere hacer pero que se quisiera llevar a cabo”. O “algo que se quisiera hacer pero no llevarse a cabo”. Y para entender mejor las dimensiones del sufrimiento humano y establecer una mejor comprensión etre las diferencias entre “conversión” “somatización”, “trastorno facticio” y “simulación de enfermedad” necesitamos movernos en tres ejes.

ejes-x-y-y-z

1.- Un eje consciente-inconsciente (y).

2.- Un eje voluntario-involuntario  (x).

3.- Un eje intencional-no intencional (z)

En este sentido un sintoma conversivo seria inconsciente, involuntario e intencional.

Un sintoma psicosomático o por somatización seria inconsciente, involuntario y no intencional.

Un sintoma facticio (El sindrome de Munchausen por ejemplo) seria inconsciente, voluntario e intencional.

La enfermedad simulada seria consciente, voluntaria e intencional.

Nótese que en el caso de la conversión histérica, las razones para desarrollar este sintoma son inconscientes, se producen de forma involuntaria pero tienen un carácter intencional. Intencional no significa necesariamente que sean una especie de lenguaje simbólico que nos quiere señalar algo, significa que están comunicando algo, usualmente una exposición de un cierto sufrimiento que no puede comunicarse de otra manera, una intencionalidad inconsciente. Esto explica porque los síntomas histéricos están siempre sobreexpuestos, aparecen cuando hay testigos (a diferencia de los psicosomáticos), las convulsiones suceden cuando alguien está mirando, eventualmente en la sala de espera del médico, en los Hospitales durante una hospitalización o cuando el paciente va a someterse a un EEG. Contrariamente a lo que la gente piensa esto no es debido a un intento de manipulación sino a la ingenuidad del propio paciente (que se verá así descubierto) y llama la atención sobre qué queremos decir con “intencionalidad”, algo que no debe confundirse con la “voluntariedad”.

Una intencionalidad que al mismo tiempo sea inconsciente tiene la misma definición que un sueño, no alcanza pues ese nivel simbólico que el lenguaje despliega y por tanto está sujeta al equívoco.

Pidiendo hora al Dr Freud para consultar el caso de Pauline.-

Durante su estancia en Paris, Freud conoció a Charcot y a Janet. Las ideas originales de Janet fueron suscritas por Freud, del mismo modo que el origen traumático de la histeria. En el Freud original, la causa de la histeria era haber sufrido abusos sexuales (entre otros) en la infancia. Freud asumió las ideas sobre disociación de Janet e incluso abrazó el metodo hipnótico que siguió aplicando al comenzar su carrera en Viena junto con Josef Breuer su mentor.

Pero Freud con el tiempo cambió de opinión y lo hizo cuando cayó en la cuenta de que sus pacientes le contaban lo que queria oir. Un sesgo de confirmación que le hizo dudar sobre su idea original. Al fin y al cabo las pacientes querian complacer al maestro que las escuchaba con amabilidad y queria llegar al fondo de la cuestión, ellas sabian qué buscaba Freud y le allanaban el camino.

Hoy sabemos que uno de los efectos secundarios de la hipnosis es la creación de recuerdos falsos, de modo que la intuición de Freud era razonable, su fama y la popularidad de su técnica crecían día a día y sus pacientes querian agradarle confirmando su hipótesis de la seducción.

Pero no era cierta. Fue por eso que Freud abandonó la hipnosis y la sustituyó por la asociación libre, al tiempo que cambió la etiologia traumática (seducción infantil) por la teoria del impulso inaceptable, al tiempo que enunció uno de los mecanismos defensivos de la mente más conocidos: la represión.

Lo que se reprimiría seria una idea, imagen o afecto inaceptable para el sujeto, bien porque resultaría inmoral o bien por estar cargada de miedo, verguenza, culpa o bien por disminuir la autoestima del sujeto, Idea que posteriormente se transformaria en síntoma. Lo reprimido (que antes de ser reprimido pudo estar en la consciencia), es desplazado al fondo del armario y enquistado alli de tal manera que no pase a la consciencia. La represión en este sentido es de arriba-abajo, mientras que la disociación seria transversal, entre distintos módulos de la mente. Represión y disociación serian los dos mecanismos fundamentales de la histeria.

Y ambos están presentes en Pauline y son responsables tanto de sus sintomas psicosomáticos como de sus sintomas conversivos. En este sentido estarían justificados ambos diagnósticos.

Y Freud nos dió hora para dentro de pocos dias, en el próximo post.

Sepultando a Freud

O´sullivan

Suzanne O´sullivan es una neuróloga y neurofisióloga irlandesa especialista en epilepsia que recientemente acaba de publicar un libro sobre los trastornos psicosomáticos, eso que en medicina conocemos con el nombre de trastornos sin explicación médica y que según ella representan un tercio de los pacientes que consultan a un médico.

En su libro nos presenta casos diversos de ese tipo de patologias “psicosomáticas” donde los médicos no suelen encontrar justificación y que acaban – por descarte- en manos de neurólogos, psiquiatras o psicólogos.

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