Entrelíneas:Psicofarmacología y psicoanálisis

Por ADOLFO SANTAMARÍA FERRER

Es conocido que el psicoanálisis precede en su nacimiento a la psicofarmacología en al menos 60 años. Desde Estudios sobre la Histeria al descubrimiento y primeros usos de la Clorpromacina, el primer neuroléptico o antipsicótico, el psicoanálisis fue fundado y difundido a lo largo de Europa y América. El descubrimiento del primer neuroléptico abrió el camino a una serie de cambios en el tratamiento de las enfermedades mentales de los que no podemos sustraernos. Muchas cuestiones suscitan nuestro interés, voy a procurar introducir algunas que nos sirvan para reflexionar y pensar lo que he titulado ENTRELÍNEAS: PSICOFARMACOLOGÍA, PSICOANÁLISIS.

Freud no fue ajeno al sueño de la medicina, de la psicología, de la ciencia en general de buscar y obtener una correspondencia entre el malestar del ser humano y la existencia de un sustrato neurobiológico que dé cuenta de las causas que originaban este malestar. Sin embargo, desde el principio de su obra, albergó la posibilidad y descreyó a la vez sobre este extremo: que las causas, el cómo y el por qué de las enfermedades mentales tuvieran un sustrato biológico. El escepticismo freudiano en este terreno se muestra en la fisura que introduce en el ámbito de la ciencia tesis fundamental la realidad psíquica es inconsciente. Hace algunos días consultando la obra de Ernest Jones “Vida y Obra de Sigmund Freud” mientras buscaba algunas referencias sobre la escritura del caso Schreber de Freud, descubrí – casi al modo de cómo se descubrieron los primeros neurolépticos, esto es, “de chiripa”- en la correspondencia de Freud una carta dirigida a María Bonaparte que dice así:

Enero 15 de 1930. M.B.

Ud. Sabe que con psicosis de esta clase no podemos hacer nada mediante el análisis. Por encima de todo, falta el hombre normal con quien se pueda entrar en contacto. Sabemos que los mecanismos de la psicosis, en esencia, no son diferentes de los de la neurosis, pero no tenemos a nuestra disposición la cantidad necesaria de estimulaciones para cambiarla. La esperanza para el futuro reside en la química orgánica, o en el camino de la endocrinología. Este futuro está aún bastante lejano, pero debemos estudiar analíticamente cada caso de psicosis, porque este conocimiento guiará algún día la terapia química.

¡Sorprendente! ¿Qué pensar de esta premonición freudiana? Creo que al menos cinco cuestiones resuenan en esta carta: Freud se muestra como un científico decidido que no retrocede ante la dificultad de la psicosis: falta el hombre normal con quien se pueda entrar en contacto. Freud es franco y reconoce los límites que en ese momento existen para abordar el tratamiento de la psicosis desde el psicoanálisis: pero no tenemos a nuestra disposición la cantidad necesaria de estimulaciones para cambiarla. Freud es un hombre que confía en el progreso de la ciencia, aunque todos sabemos que en el fondo era algo escéptico, para profundizar en las causas y mecanismos de producción; apela al futuro progreso aun lejano de la química orgánica o en el camino de la endocrinología. Es sorprendente esa intuición – aunque no tanto por su inclinación hacia la neurología – ya que podemos decir, en un sentido muy amplio, que las neurociencias y la psicofarmacología son herederas de esas dos disciplinas. Freud aparece concernido por esa posibilidad. Insiste en su deseo decidido porque confía en el quehacer de los psicoanalistas y el psicoanálisis: Este futuro está aún lejano, sin embargo afirma pero debemos estudiar analíticamente cada caso de psicosis.

Por último, nos muestra su creencia en el trabajo y en el cometido que le confiere al psicoanálisis: porque este conocimiento guiará algún día a la terapia química. Sorprende y estimula esta posición de Freud en la que conmina a estar presentes y atentos a los movimientos, a la producción que en el campo de las ciencias biológicas pudiera producirse respecto de la psicosis. La orientación freudiana, debemos estudiar analíticamente cada caso de psicosis, fue recogida, como sabemos por Jacques Lacan, e inaugurada con su tesis “Paranoia de autopunición: El caso Aimée” momento a partir del cual Lacan, en su retorno a Freud por la puerta de la psicosis, nos conducirá a un seminario y un texto (El Seminario de Las psicosis y Una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis) donde sienta las bases sobre lo que para Freud era, de alguna manera, también, “un continente oscuro”. Recorrido sobre la psicosis que atraviesa toda su enseñanza en un eje diacrónico donde los dos textos señalados junto con el seminario “El sinthome” constituyen los puntos sincrónicos mas destacables. ¿Qué hubiera sucedido si Schreber o Joyce hubieran estado medicados? ¿Lo necesitaron? ¿Tendríamos hoy sus producciones: Memorias de un Neurópata o Ulises?

Lacan nos proporcionó junto a los que lo han seguido las herramientas necesarias, aunque no suficientes, para seguir adelante con el encargo de Freud estudiar analíticamente cada caso de psicosis. Por otra parte, aquellos que por nuestra formación médico-psiquiátrica estamos –más o menos- al tanto de esos progresos “de la química orgánica” a los que se refería Freud tenemos cierta responsabilidad en conocer estas cuestiones para ponerlas al servicio de nuestra práctica como analistas, así como al servicio de aquellos que por su formación exclusivamente psicoanalítica precisan en algún momento de estos conocimientos en las curas que realizan a sujetos psicóticos. Entre nosotros, E. Laurent señala al respecto:

Estamos ahora sumergidos en el medicamento. Está omnipresente en nuestro campo. Trastoca la clínica. Define ideales de eficacia, transforma las instituciones médicas, triunfa sobre la tradición y los significantes amos. Es objeto de demandas neuróticas, de exigencias psicóticas y de usos perversos. Es objeto de persecución y rechazo. Se instala, se extiende, está especialmente como en su casa en nuestro campo. ¿Es nuestro amo? No es posible quedar ajenos a esa realidad; hay que insistir en el ideal freudiano porque este conocimiento – el que el psicoanálisis produce- guiará alguna vez la terapia química. El psicoanálisis guía de la terapia química! ¡Soberbio! Empleo y uso este significante porque alguien nos podría llamar “megalomaníacos”.

El Discurso analítico diciendo cómo y por dónde en el tratamiento posible de la psicosis!!!! No está nada mal. Mis colegas, quizá, estarán de acuerdo conmigo que cuando nos hallamos en la cura de un sujeto psicótico y tenemos que contactar con el psiquiatra que trata farmacológicamente al paciente las cosas son a la inversa… pocos reconocen nuestro trabajo, piensan que en él no hay mas que, en el mejor de los casos, un gesto de buena voluntad para ayudar al psicótico en sus dificultades. En el peor de los casos no tienen reparo en afirmar que el psicoanálisis está contraindicado en el tratamiento de sujetos psicóticos. Este segundo punto de vista, no ha sido inocuo para el psicoanálisis ya que se ha extendido no solo en el campo de la psicosis (esquizofrenia, paranoia y melancolía) sino también a otros campos como es el de las neurosis graves como ciertas histerias (sobre todo en las “TLP”) y en casos de neurosis obsesivas; ni que decir tiene que los denominados “trastornos de la personalidad” también se ven afectados por esta misma cuestión. Las otras orientaciones analíticas no han tenido empacho de subsumirse como aliadas con las técnicas cognitivo comportamentales en un “mix” donde el psicoanálisis ha sido degradado y funciona como una referencia a pie de página de carácter histórico-anecdótico mas que otra cosa. Por ello se trata de mantener el psicoanálisis, sin renuncia al estudio analítico de cada caso al hilo de las novedades introducidas por el campo de las ciencias biológicas poniendo a nuestro servicio lo que de esos conocimientos sean pertinentes a nuestro trabajo. No es esta una tarea fácil, pero hay indicios de que cierta suplementariedad es posible. Veamos cuáles son las condiciones de posibilidad de la suplementariedad.

El título de este articulo apunta a esta cuestión: ENTRELÍNEAS: PSICOFARMACOLOGÍA, PSICOANÁLISIS Este título surgió como efecto de cierta precipitación al pedido de P.Tassara para anunciar esta presentación. Las palabras, los significantes, quizás, sean siempre rehenes de nuestros deseos y hay en este enunciado cierta enunciación que desea poner en contacto, tan sólo sea con una coma estas dos disciplinas que parten de hipótesis dispares, que tienen como consecuencias la absoluta desconfianza e incluso el menosprecio entre ellas: la psicofarmacología y sus sustrato orgánico cerebral y el psicoanálisis y su dimensión de inconsciente transbiológico. Esta nominación de inconsciente, tomada de E. Laurent, pone en relación medicamento e inconsciente: El medicamento hace aparecer por su dimensión biológica propia, una dimensión que tiene que ver con la dimensión del inconsciente transbiológico. El medicamento tiene extrañas relaciones con la repetición. Si lo encontramos omnipresente en nuestro campo, ¿no es por el hecho de que sea tan consonante con este parásito del organismo que es el inconsciente? ¿No está en el cuerpo por la falla en el organismo de la que testimonia el inconsciente? Creo que esta es una cita lo suficientemente provocadora – lo es el texto entero- para aquellos que de nosotros que nos hemos situado en una posición donde la psicofarmacología o el medicamento, en concreto, era o es un “remedio” de dudosa eficacia en el padecimiento de nuestros pacientes, y que en todo caso, su uso, respondía a intereses del mercado farmacéutico que además tenía y tiene la desfachatez de imponernos una nosología en función de sus intereses.

De un lado o de otro se ha alumbrado una profunda desconfianza e ignorancia que ha permitido que los “árboles no nos dejen ver el bosque”. ¿Por qué Entrelíneas? ¿Por qué una coma y no una conjunción copulativa “y” entre psicofarmacología – psicoanálisis?. Intuitivamente definimos “entrelíneas” como aquello que no está escrito. Mas analíticamente, cabría pensar, que entre líneas nos conduce a un decir que no está dicho, a ese equívoco, donde el goce se aloja: aquello que no está escrito y que no cesa de no escribirse – recordemos la repetición a la que se refiere Laurent. Aquí es donde quiero apuntar: la psicofarmacología, la psiquiatría, apuntan a la supresión del síntoma pero paradójicamente no deja de producir cierto goce – aquello que quiere evitar- que es específico del uso de estas sustancias y que lo podemos leer en los denominados “efectos no deseados” “efectos secundarios” o “efectos placebo”. Vemos como con la aparición de los nuevos ATPS el objetivo ha sido eliminar ese goce que surgía con los ATPS clásicos (anergia, anhedonia…) y que venían a sumarse a la sintomatología de tipo negativo de fuerte componente depresivo incluso melancólico de la psicosis. Era el peaje que el psicótico debía de pagar por su sintomatología positiva o productiva encarnada por el retorno de lo real en forma de diferentes alucinaciones (táctiles, visuales, auditivas o cenestésicas) o algunas formas de pasaje al acto. De alguna manera criticábamos que los psicofármacos fueran empleados en su función represora, subrayando su función de separación del Otro maligno, que eufemísticamente se denominaba “contención farmacológica”. En las entrelíneas del decir y los dichos del paciente trata el analista el goce del paciente, para ello echa mano de los registros simbólico, imaginario y real para hacer “la contra a lo real”. En este sentido psicofarmacología coma psicoanálisis tienen cierta relación de vecindad, con la diferencia que el programa analítico no tiene entre sus premisas la realización efectiva del principio del placer transformado por el Otro social en demanda de bienestar y felicidad.

El psicoanálisis es consecuente con el descubrimiento que lo funda en la que se afirma que el sujeto del inconsciente no es clausurable y que por mucho que sea rechazado o forcluido, su insistencia, siempre fiel como un parásito, retorna en sus producciones y orienta al sujeto en su deseo. Entonces la coma viene en el lugar de la conjunción copulativa y abre una vecindad suplementaria. No se trata entonces de una conjunción para obtener una tercera disciplina que tendría como efecto la supresión del propio psicoanálisis, mejor dicho, la liquidación del inconsciente y como consecuencia hacer recaer la causa y responsabilidad del malestar en un sustrato neurobiológico. El sujeto, a pesar de los esfuerzos por ser rechazado, hace de la pulsión demanda dirigida al otro. Si no ponemos la “Y” es porque no se trata de ubicar a uno como lo que le falta al otro, en este sentido la complementariedad es un imposible. La coma viene pues en el lugar de la falta, la hianacia o del vacío entre ambas disciplinas y como tal debe insertarse para que ambas guarden su capacidad de acción en lo que las concierne. Esta hiancia debe ser contabilizada y tenida en cuenta, de ser conservada. ¿Qué viene pues en el lugar de esa falla? No otra cosa que el sujeto del inconsciente y es desde esa posibilidad que el psicoanálisis puede contemplar la terapia química. Aquí cabe afirmar que de lo que se trata en esta relación es la reintroducción del sujeto tal y como nos advierte E. Laurent. Qué introduce esta relación del psicoanálisis con la psicofarmacología… introduce eso que caracteriza a la clínica analítica: la dimensión ética. Esta dimensión ética que acompaña al medicamento no puede quedar reducida a las normas de la buena práctica. Se dirige al sujeto presente en el tóxico, el placebo, el medicamento de la líbido o el anestésico. La sombra del sujeto, su deseo, su goce, circunscrito en el vocablo de la demanda, cuando se dirige al médico, es lo que está en juego en las relaciones del medicamento con el cuerpo puesto que “un cuerpo es algo que está hecho para gozar, gozar de sí mismo”

He iniciado esta pequeña exposición de la mano de la correspondencia de Freud con María Bonaparte momento en el que la primacía del psicoanálisis era indiscutible respecto de otras disciplinas, disciplinas que incluso no habían ni si quiera nacido, apuntando el talante de Freud y su deseo decidido frente a la psicosis dejando abierta la posibilidad a tener en cuenta los avances en el campo de las ciencias biológicas pues, quizá, en algo pudieran contribuir al tratamiento de las enfermedades mentales. He apuntando el papel decisivo que Lacan ha tenido en el campo freudiano en el estudio de la psicosis y he tomado finalmente la intervención de Laurent en el texto ¿Cómo tragarse la píldora? Para subrayar los efectos del medicamento – efecto de la psicofarmacología – respecto de la clínica, cómo el medicamento la trastoca, de manera que sea pertinente la pregunta de si el medicamento es nuestro amo. Insisto en que hay que buscar una o varias formas que nos permitan tomar una posición al respecto. A buen seguro que lo vamos a plantear caso por caso: el caso en una institución pública, el caso en un centro de psicoanálisis de consulta y tratamiento, el caso de un psicótico tratado en una USM y que acude a un analista… Pero en cualquier caso lo que pudiera parecer un despropósito para algunos por parte de Freud: porque este conocimiento guiará algún día a la terapia química, creo que hay que tomarlo en serio; hay que calibrar nuestra posición, a sabiendas, que de todas maneras el medicamento tiene el estatuto de objeto (suplementario) y que como tal despierta en quien lo prescribe y en quien lo toma unas expectativas alrededor de esa función de suplencia que tiene encomendada. Lacan al respecto de la función y efecto del medicamento, hechos ya los descubrimientos que anhelaba Freud es contundente y radical, muestra en sus palabras el alcance de lo que encuentra en este campo de la psiquiatría y que, creo, que habrá que tener en cuenta a la hora de vislumbrar la toma de posición respecto a la política del medicamento en el campo de las enfermedades mentales. Lacan en un texto inédito nos dice: … la psiquiatría entra enteramente en el dinamismo farmacéutico… se producen cosas nuevas, se obnubila, se atempera, se interfiere, se modifica… pero no se sabe para nada lo que se modifica, ni, por otra parte, a dónde llegarán esas modificaciones, ni incluso el sentido que tiene, puesto que se trata de sentido. Es esta cuestión de sentido la que puede explorarse respecto del medicamento, sobre todo, cuando es posible tomar en cuenta el fármaco desde la perspectiva de los tres registros: imaginario, real y simbólico, como nos enseña Laurent en el texto al que me vengo refiriendo.

El medicamento en su vertiente simbólica aparece como articulado a lo simbólico en cuanto es objeto de demanda; de igual forma se articula en este registro porque son necesarios ciertos significantes para ser nombrado. El medicamento resuena por su nombre. – Volium o Akenaton-; también en el registro simbólico se muestra como el “remedio” es inseparable del Otro como tal: el medicamento moderno se inscribe también en el Otro, por su elaboración de saber, por la legislación, por la producción y distribución, por la responsabilidad de quien lo prescribe; el medicamento es tomado en las más finas redes simbólicas del Otro. En su vertiente imaginaria el medicamento se tiene presente por sus efectos de significación, lo que se espera de él: retomar el control de uno mismo o sentir que su toma tiene un efecto invalidante –algo muy habitual en sujetos psicóticos que como dice la psiquiatría no tiene conciencia de enfermedad. Más allá de estos efecto “yoicos” a nivel imaginario de lo que se trata es de efectos a nivel de significación fálica:el medicamento puede restaurar el ser fálico o provocar un efecto de castración. Lo imaginario también puede restaurarse bajo la forma de un objeto imaginario tomado del Otro para completar al sujeto. Aquí Laurent denomina a esta práctica psiquiatría cosmética que recubre todas las demandas de extensión del campo de la demanda de bienestar y felicidad. De todos los efectos de significación tenemos que destacar la oposición entre los medicamentos que incluyen o excluyen del Otro abordables por los efectos de alienación y separación del Otro y que nos acercan a los efectos reales del medicamento. Lo real del medicamento no se refiere sólo a la farmacocinética – modo en como el medicamento se absorbe, distribuye y tiene sus efectos- El registro real respecto del medicamento aparece ya en la nominación del mismo por parte del sujeto como cuando hace un momento nos referíamos al registro simbólico – Manuel toma Akenatón por que lo hace fuerte como un rey y le permite desplazarse en el metro de una punta a otra de la línea con total seguridad, cuando llega a casa no sale-. A causa del medicamento, señala Laurent, el sujeto recorta su organismo de otro modo, a diferencia de cómo puede el significante recortar el cuerpo. El medicamento produce en ocasiones al sujeto “un goce desconocido por el mismo” por ello podemos decir que el medicamento desborda la sustancia. Creo que de lo que se trata en los casos en los que se piense conveniente utilizar medicamentos que estos no deben alojar en quien los prescriba otra cosa que la idea de facilitar al sujeto el cómo hacerse cargo de su malestar subjetivo en el sentido del “ars medendi” frente a posiciones a las que ya nos hemos referido sostenidas en el “furor sanan di” que pretende la extinción absoluta de cualquier manifestación de la enfermedad.

Quiero concluir con una cita de JAM para subrayar la dimensión ética que tiene que regir la coma que pone en relación psicofarmacología, psicoanálisis: Los medicamentos son forma de anestésicos. No curan, pero permiten trabajar con sujetos decididos Muchas gracias, en cualquier caso queda pendiente introducirnos en los laberintos de la psicofarmacología por lo cual quedo a disposición de todos aquellos que quieran constituir un pequeño grupo donde abordar una introducción a esa disciplina.

Gracias.

4 de marzo de 2009 Adolfo Santamaría Ferrer Conferencia Sede ELP-Valencia. 4 de Marzo de 2009. Biblioteca del Campo Freudiano Valencia.

E. Jones. Vida y Obra de Sigmud Freud. P. 467. Vol. 3. Horme Paidos. E. Laurent.

¿Cómo tragarse la píldora? P. 37-38. En “Ciudades analíticas” Ed. Tres Haches. 2004. Op. Cit. P.40 Op. Cit.

P.40 Lacan en “Psicoanálisis y Medicina”. Lacan (1966).

“Breve discurso a los psiquiatras”. Inédito. Tomado de “Psiquiatría y Psicoanálisis” Ed. Grama. P.238. E. Laurent.

¿Cómo tragarse la píldora? P. 44-49 en “Ciudades analíticas” Ed. Tres Haches. 2004. Op. Cit. 46 Op.cit. 46 Op.cit. 46 Op.Cit.47 Op.cit.48 Op.cit. 43