¿Es la anorexia mental la histeria de la postmodernidad? (II)

Muchos autores sienten una cierta aprensión para hablar de la anorexia en épocas históricas. Para ellos, el paradigma histórico está en tensión cuando no en contradicción con el paradigma clínico y resulta difícil yuxtaponer a ambos, incluso a la hora de hacer una predicción diagnóstica de un personaje histórico, del que sólo sabemos y a medias, la sintomatología que presentaba entonces, a partir de testimonios y documentos que siempre son pruebas difícilmente aceptables para un médico.

Hay otra dificultad que procede de la patoplastia de las enfermedades. Es verdad que las enfermedades y con mucha mayor razón las enfermedades mentales siguen siempre en su expresión, modelos culturales. Los delirios que alimentan los esquizofrénicos de hoy, no tienen nada que ver con los que atormentaban a los delirantes medievales. En aquel entonces, los delirios de tipo religioso o demoniaco estaban en primera línea de expresión. Hoy los esquizofrénicos deliran de otro modo, con artefactos intrusivos de espionaje, chips asesinos o intrusiones de ondas maquiavélicas en su espacio de influencia. Es más que obvio que si la anorexia existió en la época medieval debió tener una mascarada clínica distinta a la que presenta en nuestras sociedades opulentas y secularizadas.

A mi juicio existe cierta aprensión en identificar a lo que hoy conocemos como anorexia mental, que data del siglo XIX, con las formas místicas o ascéticas de los santos medievales, más concretamente en identificar como anoréxicas algunas culturas que bebieron en las tradiciones místicas españolas o más antiguamente en las tradiciones místicas sufíes o musulmanas.

Esta aprensión procede de dos hechos: por una parte existe una repugnancia visceral por parte de los autores de rotular como patológicas, determinadas experiencias sublimes que han dado lugar a las más bellas paginas de creatividad poética o a hitos de espiritualidad sin precedentes en Occidente.

Por otra parte y de una manera algo superficial, la motivación religiosa es puesta como antítesis de la motivación estética. Un argumento que para algunos es suficiente para calificar estas conductas actuales como francamente perturbadas y a aquellas como producto de un contexto donde la espiritualidad y la religiosidad operaban como un anhelo de aniquilación del cuerpo, en oposición a la búsqueda de la simple delgadez como sucede con las anoréxicas de hoy. En mi opinión la diferencia entre ambas maneras de comportarse es la ausencia de trascendencia con que las anoréxicas de hoy recurren a la restricción y los motivos por los que la llevan cabo: la santidad de entonces ha sido substituida por la alienación del espejo.

Lo mismo sucede con la bulimia: se dice con reiterada improvisación que se trata de una enfermedad nueva (descrita por Russell en 1972), olvidando la tradición clásica dionisíaca, donde la orgía y el vómito se desencadenaban con tal de volver a repetir y reproducir el mismo placer vinculado a la gula.

En mi opinión lo que ha cambiado son los motivos para vomitar o para buscar la delgadez, pero el fenómeno sigue siendo el mismo. Lo que ha cambiado es la patoplastia y los motivos que esgrimen los pacientes actuales pero no la enfermedad en si, como modelo de presentación de un sufrimiento mental ligado al cuerpo. En el caso de la anorexia mental, tal y como la entendemos hoy, hablaríamos de una inversión de lo dionisíaco en lo apolíneo, algo muy relacionado con la tendencia de las sociedades opulentas, que no han sido capaces aun de desligar el placer de la transgresión y el pecado y donde los rendimientos y el autocontrol han tomado el relevo de la penitencia o el ascetismo, aspectos siempre vinculados a lo sagrado. En cualquier caso la búsqueda hedonista de placer, parece haberse quedado relegada a una costumbre de fin de semana o al estúpido y abusivo consumo de alcohol en grupo.

Son precisamente esta clase de argumentos los que impiden una aproximación a la conducta anoréxica, en busca de claves históricas que nos permitan aumentar nuestra perspectiva para su comprensión. Si pensamos que la anorexia es una enfermedad del siglo XIX, es decir una enfermedad romántica tal y como piensan autores relevantes, como Vandereyken por ejemplo, sólo porque Gull y Lasègue la describieron entonces, y porque al parecer la patoplastia que conocemos con el nombre de anorexia mental se estrena realmente en el XIX, nos perderemos las motivaciones que guiaban a las anoréxicas antiguas, desmembrando la conducta alimentaria de sus raíces más profundas: la restricción de un placer demasiado cercano a otros placeres prohibidos, y quizá lleguemos a la convicción de que se trata de una forma de histeria, una suposición bastante cercana a la que hacían sus descriptores (histeria gástrica la llamó Lasègue en 1876).

En realidad la disociación que la conciencia humana ha hecho de la sexualidad y la reproducción es el polo opuesto de la tendencia espiritual a renegar tanto del uno como del otro. ¿Si no existiera el vicio, existiría acaso la virtud?

La repugnancia intelectual a hablar de histeria es comprensible, después de los abusos que este diagnóstico propició en contra de las mujeres, pero ¿no será la histeria un tendedero donde se cuelgan y se dejan a secar malestares diversos que afectan a la condición femenina y que van cambiando con el tiempo?

En el siglo XIX y también en el XX, los manicomios estaban llenos de histéricas, preferentemente abrumadas por síntomas de conversión, trastornos convulsivos y estados deficitarios. Pero si atendemos a las variables demográficas de aquella población nos encontraríamos con prostitutas en paro, esposas díscolas, jovencitas descarriadas con mal de amores y un sin fin de pacientes sometidas a abusos diversos. Basta con leer un texto clásico para caer en la cuenta de que aquella población acabó adoptando aquella mascarada clínica, para obtener el beneficio de un diagnóstico y un tratamiento médico, en cualquier caso algo más benévolo que una condena carcelaria o una vida en la calle sin ningún tipo de cobertura social.

EL TEMOR A ENGORDAR

Al contrario de lo que sucedía con las formas de histeria clásica, el universo de temores de una anoréxica parece haberse limitado al “temor a engordar”. Naturalmente se trata de una contaminación social. El temor a engordar no puede estar predeterminado en forma inconsciente dado que no posee –a simple vista- ningún valor adaptativo, se trataría en este sentido de un miedo relacionado con lo que conocemos con el término de basura inconsciente. Podemos entender el miedo a perecer de hambre, o el miedo a ser envenenado como supervivientes de temores preformados filogenéticamente. ¿Pero qué sentido adaptativo puede tener el temor a engordar?

Con ello no quiero decir que todo temor deba responder a esa correspondencia arcaica que le de un sentido evolutivo. Existen – desde luego- temores e incluso patrones de personalidad  determinados de manera social. El mismo Millon ha señalado acertadamente que el patrón narcisista de la personalidad es un constructo del siglo XX, un invento de las clases sociales media-alta y alta de USA ( Mas allá del DSM-IV, pag 427).

Pero no conviene confundir a los temores arcaicos con las prescripciones sociales que acaban acatándose acríticamente por sugestión y mimetismo y asimilándose individualmente como si fuera un temor, una fobia o una manera inevitable de ser a fin de “parecerse a alguien insubstancial” y que terminan por ocupar el lugar de otro temor preformado en el inconsciente y cuya existencia ya no precisa de espacio alguno. Por esta razón es tan difícil filiar ese temor anoréxico de un modo psicopatológicamente compatible con la tradición médica. ¿Se trata de una fobia, de una compulsión o de un delirio?. Ninguna de estas formas psicopatológicas parecen adaptarse correctamente a los temores anoréxicos que parecen desafiar a la propia psicopatología. Por eso algunos autores hablan de un delirio inverso.

Es común que los clínicos nos refiramos a la psicopatología de los trastornos alimentarios con la terminología “como si”: como si fuera una fobia o “como si” fuera una adicción. Esta dificultad semántica es la expresión genuina de que ninguna de estas ubicaciones nosológicas da cuenta de la sintomatología de los trastornos alimentarios: en efecto el “temor a engordar” no es una verdadera fobia y la bulimia no es una verdadera adicción.

La principal característica y condición de un temor sintomáticamente activo es que sea inconsciente, aunque – desde luego- sea percibido conscientemente casi siempre con la convicción subjetiva de que se trata de algo exagerado. En el caso de los temores genuinos, la actividad imaginaria del sujeto se extenderá en una matriz de evitaciones y defensas destinadas a eludirlo. Por principio cualquier temor inconsciente es inefable: no puede verbalizarse, siendo su explicitación verbal una mera reconstrucción de un universo predecible. La capacidad de sentir miedo en el ser humano es un hito adaptativo y sobre todo indiferenciado, pues diferenciadas y diversas son las amenazas.

El miedo a las arañas o a las serpientes –en realidad de cualquier fobia simple- es un miedo enunciativo que se encuentra muy cercano a su contenido latente. Sin embargo hay que entender que una fobia a las arañas en un individuo, hoy (donde no hay oportunidad alguna de tropezarse con ninguna de ellas), sólo representa una metáfora acerca del temor. En realidad el fóbico encuentra el recurso semántico de la araña para poner limites a un miedo, que de otro modo sería difuso y por tanto refractario a cualquier tipo de maniobra de tranquilización. Aun tratándose de un miedo explicable desde el punto de vista evolutivo, la fobia a las arañas no es sino “una percha” donde colgar aquel sentimiento difuso de temor que procede de las profundidades del inconsciente: allí donde no hay palabras ni por tanto capacidad alguna de encontrar alivio.

En biología podemos encontrar una equivalencia a este concepto: la basura genética o aquellos fragmentos del genoma que aunque se mantienen en el legado evolutivo que se transmite de generación en generación, ya no codifican nada: se trata de una información que no comunica nada, se trata de ruido genético.

Lo mismo sucede con las fobias más complejas como la agorafobia. Hasta hace –relativamente- poco tiempo, creíamos que cada fobia era distinta a las demás, así que acuñamos distintos nombres para cada una de ellas, la fobia a las alturas (acrofobia), a los lugares estrechos (claustrofobia) o a los lugares abiertos (agorafobia). Seligman a partir del desarrollo de “la teoría de la indefensión aprendida” permutó nuestro modo de pensar sobre las fobias en general. Desde entonces sabemos que cualquier fobia, el miedo y sus posteriores desarrollos de ansiedad remiten a una situación de desvalimiento o desamparo original.

La ansiedad, desarrollo filogenético del miedo, seria una señal programada por la especie para encontrar tranquilización y/o protección por parte de un adulto. Una señal que se desencadena en situaciones de desamparo o de desvalimiento que son –desde luego- conductas aprendidas, aunque tengan su correspondencia onto y filogenética. Una fobia simple no seria más que un repliegue de esta misma estrategia de enquistar el miedo haciéndolo evitable.

Para resumir lo que acabo de decir en dos ideas:

1.- Todo temor conscientemente expresado puede representar un temor que sobrevive con la especie porque pertenece a un campo de amenazas predecibles.

2.- El temor original del hombre es un temor informe derivado de su propia condición deficitaria y en continua evolución, con una capacidad de aprendizaje prácticamente infinita, los desarrollos fóbicos y los temores neuróticos en general son metáforas de aquel temor inconsciente que invocan respuestas del tipo del desvalimiento.

La convicción de los conductistas de que si eliminamos el síntoma eliminamos la neurosis, ha sido ampliamente rebatida por la experiencia clínica: la neurosis sigue su evolución tórpida y crónica y en parte incierta si no tenemos en cuenta la parte afectiva del sujeto. Cualquier forma de psicoterapia que no tenga en cuenta la experiencia subjetiva siempre será una técnica de mínimos. Sin embargo estoy dispuesto a admitir que disociar lo cognitivo de lo afectivo es imposible en una relación interpersonal, por lo que es posible que los artefactos de una técnica conductual tengan más poder terapéutico que la propia técnica.

En este sentido ¿dónde podríamos encuadrar el miedo a engordar que abruma a las anoréxicas?

Sí no es un miedo atávico que haya sobrevivido a la marea filogenética, ni tampoco un miedo derivado de una situación agorafóbica de desamparo social, ¿cómo encuadrar este temor, sin duda genuino y repetitivo en la clínica de la anorexia?

Mi opinión tal y como adelantaba más atrás es que se trata de un desarrollo social, un constructo social que opera desde el lado de las expectativas y creencias sociales pero también de un grito secreto de triunfo frente a las mismas exigencias sociales, un grito de triunfo que se construye sobre un semblante de asco. Se trata de una prescripción social que en el cerebro individual acaba constituyéndose en un temor a medio camino entre la idea sobrevalorada y el delirio, al introyectarlo el individuo como un precepto a acatar. Se trata más bien de una genealogía externa que de un desarrollo desde el inconsciente hasta la periferia.

Se trata de un recorrido muy cercano y parecido al establecimiento de la Moral, algo que va de fuera a adentro y no de adentro afuera como estamos acostumbrados a pensar los desarrollos intrapsíquicos. Algo muy parecido a las vicisitudes de aquello que conocemos como Superyó, una estructura social que acaba penetrando el cerebro individual, introyectando partes punitivas del precepto, que comienza siendo social para terminar haciéndose individual.

Si hay una prescripción social que ordena delgadez habrá una transgresión que la acatará, llevándola a su extremo o paroxismo (runaway).

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¿Es la anorexia mental la histeria de la postmodernidad? (I)

Desde un punto de vista psicosocial, la paradoja que representan los desórdenes alimentarios en las sociedades opulentas, ha sido señalada en repetidas ocasiones y por distintos autores, algunos de ellos han llegado  señalar a los TA como secuelas de una sociedad presidida por una “cultura del espejo” (Steinberg, 1997), una cultura narcisista que se esconde entre la cara oculta de la autoestima (Perez Sales).

La razón profunda por la que en un entorno de abundancia de bienes alimentarios, se presentan patologías relacionadas con la inanición, no ha dejado de mostrarse como un enigma psicológico. Inanición, que aún afecta a las comunidades infraalimentadas del tercer mundo y una de las lacras que la humanidad tiene pendientes de resolver en su conjunto y que de alguna manera iguala a las sociedades opulentas con las clases más desfavorecidas del tercer mundo, un hecho que nos recuerda a los europeos por prolongación, que la TBC y las enfermedades consuntivas no han sido ni de lejos, erradicadas del escenario sanitario europeo, uno de los mejores dotados del mundo.

Entre las razones que se han esgrimido para explicar esta paradoja nombraré las siguientes:

1)    Aunque la disponibilidad de alimentos es superior en el mundo occidental, tanto la calidad de los alimentos, como su poder nutritivo ha disminuido con la producción industrial en masa.

2)    Es, precisamente, la mayor disponibilidad de alimentos la que genera la patología, al generalizar un acceso que supera las propias barreras de contención individual para su uso racional. El sujeto individual teme perder el control sobre su ingesta si se abandona a sus impulsos.

3)    Las enfermedades de la opulencia sólo pueden aparecer en sociedades opulentas, no porque en el tercer mundo no existan, sino porque sólo en un escenario de abundancia pueden ser detectadas (y mostradas).

4)    Los medios de comunicación y los mercaderes de la moda divulgan modelos de mujer imposibles, glorifican la delgadez y demonizan la obesidad.

5)    Los mismos médicos y la industria de la dietética contribuyen a generalizar el miedo a la obesidad, y a los trastornos de la salud que derivan de una excesiva alimentación: el colesterol y la hipertensión, son los actuales demonios familiares sanitarios, universalizando recetas de alimentos saludables, de panaceas universales y forzando a la población a hacer ejercicio, dando por bueno cualquier tipo de ejercicio, que en cualquier caso, la mayoría de las veces no se realiza por motivos higiénicos, sino estéticos.

6)    Los TA siguen modelos de preferencia heterosexual y por eso las lesbianas se encuentran muy poco representadas entre la población anoréxica. Los hombres persiguen cuerpos hiperfemeninos de cintura para arriba y masculinos de cintura para abajo. Este modelo andrógino imposible, acaba por conformarse como un ideal que opera en el cuerpo de las mujeres como diversas mutilaciones quirúrgicas y/o desastres metabólicos.

7)    La mayor permisividad sexual puede estar operando como un potente estímulo aversivo en aquella población más vulnerable o cuyos conflictos infantiles no resueltos, precisen de un mayor retardo en su incorporación al mundo adulto.

8)    Las madres de hoy, como las de ayer, siguen sin ofrecer a sus hijas un modelo de mujer compatible con la autoestima, en un mundo cada vez más complejo y sometido a variaciones cada vez más rápidas en su conceptualización sobre los modelos de la femineidad.

9)    La anorexia es una oportunidad de ejercer y obtener un cierto control sobre un cuerpo alienado que oponer a una vida sin control sobre otros aspectos. La identidad anoréxica puede ser un nuevo modelo de ascetismo y/o espiritualidad laica o al menos la expresión social y médica aceptada de la misma.

10)  Por último, la cadena familiar parece haberse quebrado durante los noventa. Los adolescentes sólo están interesados por sus iguales, con quienes se identifican y a quienes mimetizan, fragmentando su sentido histórico y la lógica secuencial que les permite sentirse parte de una estirpe: admirar a un adulto para poder amar a un igual.

Como podrá observarse todos estos argumentos por separado contienen no pocas gotas de razón. No existen pues, relaciones de causa-efecto lineales. Hablamos entonces de policausalidad. Los TA son desórdenes que no remiten tan solo a una causa única, sino a múltiples causas, el por qué unos enferman y otros no lo hacen, es quizá el dilema más intranquilizador con que nos enfrentamos: no disponemos de ningún marcador que nos permita anticipar los grupos de riesgo. Lo poco que sabemos va más abajo

UNA ENFERMEDAD DE MUJERES

Sólo una de cada diez personas que enferman de un TA es un varón, el resto son muchachas entre los 13-28 años de edad. Aunque ninguna edad está libre de este padecimiento y – ya tampoco- ningún sexo es inmune.

Este dato por si sólo ya llama la atención de cualquiera. Aunque casi todas las enfermedades, por lo general, contienen sesgos sexuales, los TA representan una desviación extrema a esta tendencia. Hay enfermedades que son más frecuentes en los hombres (como el alcoholismo) y otras que por el contrario son más frecuentes en mujeres (como la depresión), pero en ninguna enfermedad conocemos un sesgo tan exagerado a lo que sucede con la anorexia y la bulimia: afectan casi exclusivamente a mujeres.

Sólo hubo una enfermedad psiquiátrica en la Historia que pudiera resultar semejante. Me refiero a la histeria, una entidad morbosa que estuvo muy en boga en el siglo pasado y que hoy ya ha desaparecido de los manuales.

En efecto, ninguna versión de los DSMs (los manuales de clasificación de enfermedades psiquiátricas) contiene ninguna referencia a esta curiosa enfermedad que se limitaba a imitar los síntomas de otras enfermedades (casi siempre neurológicas) con sus cortejos sintomáticos de déficits, apocalipsis convulsivos o síntomas de dudosa filiación. Es verdad que el DSM conserva entidades que podrían en otro tiempo incluirse dentro del campo de la histeria, pero en definitiva podemos dar al termino histeria por desaparecido o desamortizado por razones de corrección política.

Es verdad que el termino histeria ha sido lugar común de abusos y de exclusiones o presunciones sexistas, pero ¿qué sucedió con las verdaderas histéricas?. Lo cierto es que la histeria ha desaparecido de los tratados y ha desaparecido de nuestra nomenclatura (me refiero a la psiquiátrica) y ello es debido a varias razones, entre las cuales señalaré:

1)    La histeria era muchas veces una descalificación sexista de las quejas de la mujer. Emitida las más de las veces como un insulto y no como un diagnóstico. En este sentido algunos autores como Slater propusieron en su momento la abolición de este diagnóstico.

2)    La histeria era muchas veces un cajón de sastre donde se daban cita malestares y síntomas inexplicables con la metodología de la época. Lo que no era orgánico o no podía ser demostrado como tal era considerado como una especie de ficción intencionada. El diagnostico de histeria iba asociado frecuentemente al fraude clínico.

3)    Se incluyeron en la histeria malestares y mecanismos de defensa fisiológicos como la disociación, las experiencias místicas y los estados modificados de conciencia. Se clasificaron como histeria malestares que más tarde se demostraron orgánicos o incluso otros que pertenecían a otras series como las series afectivas. La depresión neurótica (hoy conocida como distimia) era asimilada al concepto de histeria. En realidad, cualquier queja femenina era asimilada este concepto.

4)    Por ultimo, es obvio que las enfermedades mentales siguen -en su expresión- modelos culturales, por lo que su mascarada clínica es mimética con las expectativas y mitos compartidos por la población general. En este sentido la histeria pudo ser, entonces, una percha donde se colgaban diversos malestares y hoy esta función, puede estar siendo ocupada eventualmente por los desordenes alimentarios.

Si este último argumento resultara cierto, podríamos entender el por qué la histeria ha desaparecido de las consultas y los TA han aumentado alarmantemente en las últimas décadas. En esta línea de argumentos, los TA ocuparían aquel espacio de sufrimiento que quedó vacío con la amortización de la histeria como eje de torsión de la identidad femenina. En realidad deberíamos de hablar de la represión sexual como eje de torsión de la misma, un eje que hoy ha sido substituido por el “culto al cuerpo o a la apariencia”.

En mi opinión, existen –sin embargo- algunas diferencias fundamentales, entre ambas entidades clínicas y más allá de eso en los conflictos inconscientes que las alimentan, interesantes de señalar.

La histeria nació en una época de doble embudo para la sexualidad femenina, en parte negada y en parte reprimida. Se trataba de la moral victoriana: un caldo de cultivo excelente para casi todos los vicios y para todas las transgresiones domésticas de la sexualidad. En aquella época eran frecuentes los incestos silenciados y las enfermedades de transmisión sexual, junto con una cierta psicosis a contagiarse, miedo que se resolvía frecuentemente con el acceso a las menores que en una determinada época se prescribieron como remedio a estas enfermedades. Tal y como Erika Bornay cuenta en su libro “Las hijas de Lilith”:

Cohabitar con una niña se consideraba el mejor remedio contra la sífilis.

No se trataba pues de una medida profiláctica tan sólo sino que esta creencia incluía el “tratamiento” de la sífilis ya adquirida y activa.

Ni que decir tiene, que la sexualidad para las mujeres era algo que iba más allá del decoro impuesto por el discurso dominante que ejercía sobre ellas una tiranía similar a la que hoy ejerce la delgadez.

Hoy, evidentemente, nuestras adolescentes no se debaten ya en conflictos sexuales, al menos aparentemente o de aquella índole, pero la identidad femenina sufre sino las mismas, otras contradicciones a las que aquejaban a las histéricas del XIX. La represión o supresión del deseo sexual del siglo pasado ha sido sustituido hoy por un deseo de apariencia, de perfomance y de rendimientos, incompatible a veces con la maternidad, con el matrimonio estable o con la simple aceptación del cuerpo. Un cuerpo perfecto que se vive como un derecho y cuya imposible transformación es asimilada a la fatalidad que en otro tiempo se atribuyera al hecho de haber nacido mujer.

El mito de la autorealización ha venido a suplantar, hoy, a la sexualidad libre como ideal a alcanzar y tal y como señala Perez Sales la rivalidad ha sido substituida y asimilada a la comparación. La belleza es el único icono al que se adora y por el que se suspira, sobre todo si va adosado a unos rendimientos óptimos en una , dos o tres áreas.

A nuestros adolescentes parece que sólo les queda el cuerpo como herramienta para transformar la realidad interior. El control sobre el mismo, es una estrategia que muchas jóvenes utilizan para alcanzar un cierto control sobre sus vidas que derivan entre demandas contradictorias y objetivos inverosímiles.

Si el autoconcepto hubo un tiempo que dependía de la felicidad a alcanzar –bucólicamente- a través del amor, el matrimonio o la sexualidad más o menos conyugal, hoy depende sobre todo de la posición que se alcance en una jerarquía de logros, donde por definición todo el mundo tiene derecho a todo y aquel que no lo alcanzare es por estupidez o incapacidad. Lo que representa realmente una contradicción es el hecho de que esa escalada en los logros no va seguida de una mejora de la autoestima: nuestras adolescentes anoréxicas más brillantes no pueden soportar los halagos, ni que se las confronte con la realidad de sus logros reales. Un sentimiento difuso de ineficacia las perturba con independencia de que sus resultados académicos no se vean afectados por la tórpida evolución de una enfermedad que consume sus cuerpos pero que las conserva vivaces y bien despiertas para compararse con modelos sociales inasequibles.

Los iguales han suplantado a los padres como modelo de comportamiento y anatemizan mucho más cruelmente que aquellos a los  que se desvían de los planteamientos que la comunidad juvenil les marca: son ellos (y ellas) los que deciden quién está en sobre peso o no, qué dietas, qué compañero sexual y cuando es el momento de hacer “como todo el mundo hace”. Un joven sin amigos a los que imitar, sin amigos en los que reflejarse es hoy, más que nunca, un renegado, un huérfano, un ser periférico que ha quedado perdido en la deriva histórica: la misma que amortizó – en la modernidad- la cadena que vinculaba a hijos con padres y abuelos y que hoy ha quebrado por incomparecencia de unos y otros.

Son ellos y ellas los que desvalorizan y excluyen, con comentarios críticos acerca del cuerpo y suelen ser ellas y no ellos las que siguen sufriendo a veces de una forma exagerada la perturbación subsiguiente a un simple comentario, como si la mujer siguiera siendo aun o quizá más vulnerable que nunca a la desvalorización corporal.

LA NECESIDAD DE CONTROL

La necesidad de control por parte de la anoréxica ha sido señalada acertadamente por diversos autores y vinculada a una dimensión psicológica muy conocida como es la obsesividad, que no es de ningún modo patognomónica de los Trastornos alimentarios.

Desde el punto de vista clínico es algo muy evidente en las anoréxicas puras, pero no exclusivo de ellas, Janet describió dos formas de anorexia, la histérica y la psicasténica (obsesiva) aunque el término psicastenia era para Janet de mayor alcance de lo que hoy entendemos como tal. Se trata de un mecanismo que podemos encontrar también en otras entidades mórbidas como por ejemplo el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) o en el origen de determinadas agorafobias. Me propongo ahora una digresión a  propósito del mismo, no sólo de la exagerada necesidad de control del ambiente (en este caso del cuerpo) en su extremo más patológico, sino también una incursión en los aspectos mas adaptativos y por tanto fisiológicos de esta necesidad de control.

Dimensiones de la obsesividad.-

1.- Necesidad de control

2.- Perfeccionismo

3.- Tendencia intrapunitiva

4.- Autoestima baja

5.- Autoexigencia

6.- Comportamiento ritualizado

7.-Rebeldia/sumision

8.- Resistencia intrapsíquica

9.- Predominio de la cognición rígida

 

En su aspecto más neurológico el control es una barrera entre la mente y el sistema glandular. Un mediador psicobiológico entre la respuesta automática del SNC a un estímulo interno o externo que modula tanto la respuesta puramente mental, como la respuesta vegetativa. En su modo más adaptativo “ tener control” es una manera de asegurar que la emoción pura no desbordará los controles cognitivos (racionales) del sujeto: el miedo no dará lugar al pánico, que la cólera no derivará en furia homicida.

El autocontrol es una forma de internalizar los limites procedentes de la realidad normativa, su función consiste en amortiguar las consecuencias cognitivas y vegetativas de las emociones. Esta barrera se sustenta primero en el lenguaje y más tarde en una incorporación de las normas sociales que hacen de parapeto entre el arco reflejo y la cognición.

“El control” es una herramienta para enfrentar el miedo: miedo a las consecuencias imaginarias de “un dejarse llevar por las emociones”, tanto en la acepción auto como en la hetero. Tanto en su forma recursiva, como en su forma expandida, interpersonal. En realidad las personas que tienen un elevado autocontrol son también grandes controladores de las conductas ajenas. Aquí es posible ver que estamos hablando de un mismo fenómeno y de sus repliegues intrapsíquicos, lo que emparenta la impulsividad con la compulsión.

La necesidad de control que vemos, sobre todo en los pacientes obsesivos, es una exageración de este fenómeno y la consecuencia de la resistencia intrapsiquica a “darse cuenta de algo”, lo cual está emparentado con la compulsión y con la obsesividad en general. Por el contrario las personas poco o nada controladoras se caracterizan por la indulgencia, una actitud intrapsíquica que siendo también simultáneamente auto y hetero, tiende hacia la impulsividad y representan el polo opuesto a las estrategias de control del “no querer saber”, algo que se opone a esta actitud indulgente de que “ya se sabe todo”, del laissez faire, laissez passer.

Uno de los artefactos emparentados con el control, es la posibilidad de tranquilizarse a uno mismo y a los demás. La autotranquilización es la ganancia que la conciencia humana adquiere después de la separación original, en el caso de que esta fragmentación se haya resuelto de una manera exitosa: no depender de nadie para poder tranquilizarse, es, sin duda, un hito instrumental y adaptativo. Hasta tal punto, que si no se consiguiera, deberíamos pensar que la persona con tal déficit, debería compensar esta carencia con algo que le asegurara que todo está bien, si todo se mantiene en las coordenadas de certidumbre que se relacionan subjetivamente con el bienestar.

Las dificultades para adquirir el bien de la autotranquilización se manifiestan en una época más tardía como una hipertrofia del control. Un control que se dirige sobre todo a asegurar una existencia sin sobresaltos. Uno de los medios conductuales para este logro, es la desconexión emocional de la resonancia afectiva, una estrategia tardía que supone un cierto “entrenamiento” y que como es de suponer lleva aparejado un vacío existencial difícilmente soportable para el individuo común.

Otra estrategia es el diseño de un universo predecible, de una existencia sin matices, de una vida incolora acabalgada entre monotonías interpersonales y rutinas estereotipadas que se repiten en una atmósfera de un cierto y perverso placer. Se complementan con ella, una conducta compulsiva de verificaciones o de rituales destinados a impedir la emergencia de temores nunca simbolizados, por informes y por tanto inefables.

Suele ser frecuente que este tipo de conducta autolimitante lleve también aparejada una conducta simétrica en la relación interpersonal. Se trata de esas personas que cuando van en automóvil al lado del conductor, aprietan un inexistente freno y sufren en cada vicisitud de la conducción. Pero también sufren si son ellos los que conducen, bien es cierto que este tipo de cogniciones llevan casi siempre aparejado un sentimiento de omnipotencia instrumental. “nadie puede hacerlo mejor que yo”, un sentimiento que es naturalmente inconsciente y que se traduce en actitudes de perfeccionismo e hipercríticas.

Porque nadie tiene más autodisciplina que un obsesivo, pero tampoco: nadie alberga tantas dudas sobre su competencia y por tanto vacile de igual manera antes de emprender una tarea. El miedo a equivocarse planea siempre en el universo obsesivo, como un futurible inaceptable. Se trata, de poner a buen recaudo determinadas pulsiones, casi siempre relacionadas con la agresión. Si, pero también con el temor. Se trata de una disciplina autoimpuesta como medio para evitar males mayores, se trata de levantar una barrera de certidumbres donde perezcan los contingencias.

No dejar nada al azar supone en cualquier caso restricciones y estas restricciones son las que más a menudo nos aparecen como síntomas secundarios, en los que apoyar un tratamiento. El paciente viene a nosotros por los déficits sentimentales de su conducta reactiva, de la que naturalmente no es consciente.

Como tampoco parece ser consciente de su rivalidad inconsciente, un derivado natural de su sentimiento de omnipotencia instrumental y de sus altos ideales relacionados con el rendimiento. Perfeccionismo y rivalidad son dos adosados que comparten el garaje y el patio. Limitar la expresión instintiva y resistirla son dos de las estrategias que conducen a dos puntos distintos pero emparentados desde el punto de vista conductual: la restricción afectiva y la austeridad.

Se trata de un perfeccionismo purgativo, culposo y expiatorio en contraste con el perfeccionismo omnipotente que emerge mas bien de los nucleos obsesivo-compulsivos clásicos. Se trata de una rivalidad comparativa, codiciosa y destructiva, en lugar de la rivalidad deportiva que surge en realidad de la admiración de modelos de referencia adecuados y coherentes.

Digo resistir, utilizando adrede la terminología militar, pero también podría decir vencer, exterminar o eliminar la expresión emocional de la pulsión. Esta victoria sobre el instinto es -a mi juicio- la variable que discrimina una conducta mórbida exitosa de otra fracasada o a medio camino de la retirada, no hacía un camino de salud , sino generalmente hacia un itinerario tórpido que –clínicamente- conocemos con el nombre de recaída o fluctuación y cuyo representante nosológico son las formas clínicas a medio camino entre las entidades: fobia-compulsión, anorexia-bulimia, ansiedad-depresión.

En un reciente seminario dictado por Vandereicken en Valencia (Julio 2002), el profesor aceptaba que los primitivos tratamientos conductuales aplicados sobre anoréxicas terminaron por desecharse al comprobarse que la supuesta curación de una anoréxica  no era  sino después de haberla convertido en bulímica.

Hay otra estrategia individual para la necesidad de control, que ejercen, sobre todo, aquellas personas que no han encontrado otro medio de externalizar esta necesidad. Son las anoréxicas, esas muchachas que ejercen sobre su cuerpo una tiranía ascética que cuando es exitosa logra hacer desaparecer del mapa de los predecibles tanto la sensación de hambre, como la necesidad sexual. En este mapa de estrategias, las bulímicas serian aquellas anoréxicas con un déficit de voluntad que les impide llegar a ser anoréxicas eficientes.

El ideal de una bulímica es siempre un cuerpo anoréxico, no existiría bulimia sin codicia, ni anorexia sin orgullo. Estas pequeñas anoréxicas que se atiborran de comida porque no pueden resistir los estragos que el hambre realiza en su reloj biológico, acaban por confundir sus sensaciones interoceptivas, asesinando la sensación de saciedad con sus continuos saqueos en la despensa y en su estómago. En consecuencia, el atracón – esa perdida de control- será seguida de un vómito, una purga o una intensa depresión vinculada a un sentimiento de inadecuación o de incapacidad.

Incapacidad –claro está- de someterse a la disciplina que ese personaje fascinante, – artista del hambre- ejerce sobre el imaginario de la bulímica. Contrariamente a lo que la gente cree, la bulímica no se siente culpable, después del atracón mismo, por haber cedido a un impulso malsano o destructor (abusar de la comida), sino de no haber sido capaz de oponerse voluntariamente a él, y que procede de su deseo de ser tan delgada como ella (la anoréxica). Sólo después del vómito recuperará parte de la ilusión de control que precisa para no perecer en el marasmo de insatisfacción que la incapacidad de cumplimiento de su plan anoréxico le proporciona.

Naturalmente, sólo para repetir un nuevo ciclo o bien ceder en sus pretensiones y mudar de patogenesia