Hacia una psiquiatría antropofórica

Juan Rojo Moreno

Sócrates: “No es lícito curar los ojos sin curar la cabeza, y la cabeza sin curar todo el cuerpo”

Tracio: “Ni el cuerpo sin curar el alma”

DIALOGO ENTRE SÓCRATES Y UN TRACIO

Puede parecer raro el título de este capítulo para muchos lectores, y por eso voy a explicar el significado del mismo. Lo que hace de este problema de la conexión entre lo corporal y lo anímico una cuestión tan difícil es la tendencia a considerar cualquier proceso “natural” bien sólo por el lado material corporal (o sea, científico-natural) o bien sólo por el lado anímico-espiritual, es decir, de las ciencias del espíritu. Es como si consideráramos separadas las dos funciones: o bien es una cosa “bioquímica, inmunológica, orgánica, etc.” o bien es una cuestión “de las emociones”, de la psique o de la voluntad, como algo distinto a la parte orgánica. Cada una de estas modalidades de examen supone métodos, aprendizajes y conceptos distintos. Incluso las aptitudes para la investigación parecen ser distintas en ambos dominios. Estas circunstancias se manifiestan precisamente en las ciencias de la salud como un especial dilema que ha conducido a una diferenciación entre somáticos y psíquicos, de los cuales unos investigan la enfermedad a partir de cuerpo y otros desde el “alma” (Jores).

Pero como realmente es incuestionable la unidad somato-psíquica y como los estados emocionales están mediatizados por la moleculo-biología y los estados somáticos siempre conforman nuestra vivencia existencial y nuestro marcaje existencial, “nada orgánico carece de sentido; nada psíquico carece de cuerpo” al decir de Von Weizsäcker. Podemos pasar de lo Psíquico al síntoma corporal y del síntoma corporal a la biografía, a la configuración de la personalidad (Von Weizsäcker).

También podemos decir que el síntoma corporal repercute en lo psíquico (un dolor, nos puede poner tristes e impedir alegría) y esto a su vez es un acontecimiento vital que conforma nuestra biografía y configura nuestra personalidad, pues acontecimientos físicos a lo largo de nuestra vida, pueden tener impactos importantes en nuestra manera de concebir el mundo y la existencia (esto, como ya vimos anteriormente, se ha denominado Causación Descendente: lo psíquico influye en nuestra neurotransmisión y por lo tanto en nuestro funcionamiento orgánico; y también podemos hablar, en la otra dirección, de Causación Ascendente: porque la actividad somática origina estados psíquicos).

La realidad humana vivenciada es sólo una y, en definitiva, como bien indica J. Huxley (1967), lo mental y lo material son dos aspectos de esa realidad, dos abstracciones realizadas por nosotros desde el campo de la experiencia. Siempre me ha interesado vivamente entender al paciente psíquico dentro de su globalidad personal. No basta con decir que un paciente padece una depresión. Si imaginamos distintos edificios con fachadas muy parecidas en una calle, diríamos que esas casas son iguales. Igualmente podría parecer en las depresiones, en las que prácticamente, en mayor o menor medida, todos los pacientes padecen tristeza, disminución o falta de iniciativa para realizar las actividades (inhibición), poco o ningún disfrute e ilusión (anhedonia) etc. Pero luego los edificios parecidos y los distintos pisos pueden ser muy diferentes por dentro. Igualmente cada paciente psiquiátrico, y lógicamente cada depresión, es muy diferente; es más, es única. Recae en un individuo único, con una vida y acontecimientos vitales (psicobiografía) única, y que ha asimilado las distintas situaciones que le han ocurrido, ya sean estreses familiares, fallecimientos, problemas en la infancia, en la adolescencia, también de manera única. Cuando diagnosticamos la depresión no podemos quedarnos sólo en la fachada de los síntomas; eso es lo fácil, decir que tiene unos síntomas y darle un antidepresivo, haciendo una medicina que si bien puede ser práctica en muchas ocasiones, en otras es desastrosa al olvidar el conjunto individual.

Por esto ya decía Lopez-Ibor (Snr) en 1966 que era muy importante la comprensión vital de cada paciente de forma singular: “esta es la psiquiatría que no está en los libros… esta es la Psiquiatría que está en la medula de los verdaderos psiquiatras”, remarcaba. Y por esto mismo ya señalaba Jaspers en su autobiografía (1958) que el objeto de la psiquiatría es “la totalidad del hombre, no sólo su cuerpo, sino también su personalidad, su propio ser… las enfermedades mentales son no sólo enfermedades cerebrales, sino también de la personalidad”. Por lo tanto la psiquiatría es especialmente antropológica.

¿Y que es la antropología?

Según el diccionario de la Real Academia Española, es la Ciencia que trata de los aspectos biológicos del hombre y de su comportamiento como miembro de una sociedad. Por su parte, Ramón Muñoz Soler dice que la Antropología es una ciencia del ser humano que pone al descubierto las “funciones humanas”, que hacen posible que el hombre funcione como tal ser humano que es. Y Von Weizsäcker remarca: “Medicina Antropológica” es el estudio del Ser Humano dentro de la Medicina. En definitiva no podemos olvidarnos que cuando estudiamos al ser humano deprimido, hemos de considerarlo como un sujeto singular, con su historicidad especial, único en su depresión, con sus funciones humanas, biología, comportamiento y circunstancias familiares y sociales también únicas. En consecuencia, dice Jiménez Díaz “clínica autentica es la que realiza un hombre frente a otro hombre” . Por esto insisto en este capítulo en enmarcar la depresión en el contexto antropológico, y por lo tanto del conocimiento humano.

Pero no sólo digo antropológico, sino que digo Antropofórico.

Desde Gregorio Marañon, el “Sesgo Afectivo”, es decir, la vivencia de nuestro estado afectivo se denomina Foria (del griego phero = yo soporto). De ahí viene la palabra “euforia”, que significa sentirse afectivamente estable o la palabra “somatodisforia” que sería sentir afectivamente el cuerpo desagradable. Cuando valoramos a los pacientes que padecen una depresión, no sólo hacemos un análisis de su sintomatología, sino también de la vivencia afectiva que ésta les supone a ellos. De ahí muchas veces las ideas de muerte al sentirse que no valen, que no son capaces de vivir en esas condiciones, en este mundo. Y no sólo esto, ¿Cuál es la repercusión que la depresión ha tenido en el paciente?

La enfermedad es un acontecimiento vital de especial importancia que conmueve los cimientos de la estabilidad psíquica del sujeto. Muchos pacientes han sufrido una vivencia tan terrorífica con su depresión que luego prefieren tomar medicación mucho tiempo, después de estar asintomáticos, “con tal que no les vuelva” ese infierno de desvalimiento. Y es más, es muy importante la inseguridad que se origina en muchos pacientes al padecer depresiones recurrentes, inseguridad por el hecho de no saber si van a poder hacer proyectos el próximo invierno, la próxima primavera, otoño, o los próximos meses, por la posible reaparición de nuevas recurrencias depresivas que le impiden un continuum de su proyecto vital. La psiquiatría no solo se centra en el conocimiento operativo de lo que le ocurre al hombre en la depresión. Muchas veces este conocimiento tiende a enmarcarse en parámetros de funcionalidad laboral, de adaptación al medio o de que ya ha desaparecido el sufrimiento que padecía el paciente al haberse curado de la depresión. La Psiquiatría ha de valorar, entender y ayudar en algo más.

Insisto en no olvidarnos en el impacto afectivo, la foria, que la depresión está teniendo en el paciente o ha tenido una vez pasada la sintomatología depresiva. Los psiquiatras no podemos dejar de ser en cierto modo Foriatras, es decir, médicos que valoran y evalúan en los pacientes los estados afectivos. Pero no solo los estados afectivos propios de su enfermedad depresiva, sino también, y esto es importante, la repercusión afectiva que el paciente vive cuando se mira a si mismo sufriendo su enfermedad depresiva, y también cuando ya le ha desaparecido la sintomatología clínica. La enfermedad depresiva se habrá curado, en ese episodio al menos, cuando los síntomas han remitido, pero la misión médica no ha terminado aquí; el psiquiatra ha de seguir valorando, holísticamente, la repercusión afectiva durante y después de la sintomatología y por esto la psiquiatría ha de ser Antropofórica .

Una vez aclarado el concepto podemos ya considerar dos derivas.

Primera deriva: Psiquiatría antropofórica como ciencia de la salud. Como toda enfermedad, del tipo que sea, es siempre un acontecimiento humano y siempre va a tener una repercusión existencial (ex-sistere = ser-en-el-mundo), por lo tanto va a tener una repercusión sobre la persona y su mundo. No es posible concebir, actualmente, en las ciencias de la salud, la valoración o el tratamiento de un paciente sin tener en cuenta siempre que habrá una repercusión -mayor o menor- en su totalidad bio-psico-social. Estoy de acuerdo con Ramón Muñoz en que cualquier interpretación parcial o reduccionista a algunos de estos niveles particulares está condenada al fracaso, en el caso humano. Cuando se hacen estudios biográficos escrupulosos se detecta constantemente la estrecha relación entre enfermedad- destino personal- y destino social. (Jores). Toda enfermedad tiene una influencia en el destino de la persona por la repercusión que le supone, e igualmente en su desarrollo social. Por esto tenemos ya claro que toda depresión va a ser un elemento importante, conformador de nuestra vivencia biográfica y de nuestra vivencia social pues influye, en nuestra vida intima, en nuestra concepción del mundo y en nuestra concepción de las relaciones interpersonales y por lo tanto sociales. Lo que es importante entender, es que no estamos hablando solo de una concepción psicológica del enfermo, en su aspecto más íntimo y subjetivo aunque éste sea nuestro centro de interés. No se trata de entender las enfermedades orgánicas, gastritis, artritis etc, desde una percepción biológica, técnica y las enfermedades “psiquiátricas” desde una concepción psicológica. Cuando concebimos a cada paciente de una manera individual, teniendo en cuenta la repercusión que le está originando su enfermedad sobre él mismo, entonces nos acercamos a una concepción que supera a la de la medicina psicosomática, y es una concepción en la que la tarea fundamental es la Antropología de la salud. ¿Por qué digo que supera la concepción psicosomática?

Veamos definiciones de psicosomática: Definición del Diccionario de la Real Academia Española: Dícese de lo que implica o da lugar a una acción de la psique sobre el cuerpo o al contrario. Definición de Laín Entralgo: Acepción inmediata: estudio de la enfermedad humana según los dos aspectos de su realización, el psíquico y el somático. Realmente como indica Von Weizsäcker, “No es suficiente interpretar, lo corporal por lo anímico y lo anímico por lo corporal”. No estamos hablando cuando nos referimos a una antropología de la salud, ni a una “acción de la psique sobre el soma o al contrario “, ni a “los dos aspectos de su realización, el psíquico y el somático”, sino a una forma de entender una totalidad del ser humano y en la necesidad de valorar siempre, que hasta la más pequeña enfermedad corporal “sin importancia” puede tener un impacto trascendental en el sujeto, pues puede estar cargada de gran fuerza impactante por su realidad psicobiográfica. Por esto en la idea de una medicina antropofórica -o si queremos mejor antropo-noo-fórica- siempre estamos considerando el impacto de la vivencia afectiva que cualquier enfermedad está originando en el paciente. Si hacemos esto, entonces abandonaremos el trabajo “habitual” que sobre la salud y la enfermedad se realiza con demasiada frecuencia por la medicina actual, cuando se centra en lo “evidente”: el médico de digestivo sobre el aparato digestivo, el neumólogo sobre los pulmones y sus patologías, etc, como si fueran aparatos independientes, aunque se tengan en cuenta ciertas influencias de unos sobre otros. Esto es porque, como estamos indicando, no se realiza frecuentemente una visión antropológica en la práctica de las ciencias de la salud, y solo damos por hecho que “subyace” la conexión entre todas las funciones del individuo. La unidad del individuo se presupone pero no se aplica en la praxis de las ciencias de la salud. Esto es un “vicio”, como dice Fromm, ya que nos vendemos a los resultados próximos y a la recuperación “aceptable” del paciente pero nos olvidamos de la repercusión que toda patología tiene en su sentido vital. Por lo tanto, para terminar esta deriva, tengamos claro el concepto de que desde una perspectiva antropológica, cualquier estado, acto o situación que afecte a la salud ha de ser entendida en el contexto holístico de la persona y por lo tanto en el contexto de una ciencia antropofórica de la salud .

Segunda deriva: el “tiempo robado” y el axioma de la “eficacia” frente a la antropología de la salud. ¿Creemos que solucionamos el problema cuando actuamos de una manera técnica? Muchas veces sí. Cuando damos un antibiótico, un protector gástrico o simplemente cuando damos un tranquilizante a un paciente ansioso o un antidepresivo a un paciente deprimido, muchas veces pensamos que ya hemos solucionado el problema. El paciente se va contento. Y generalmente el “tratamiento es eficaz”. Pero entonces estamos considerando que “La enfermedad es vivida como una avería en un servicio” (Jores), y el paciente y muchas veces el profesional de la Salud ya no es capaz de percibir su sentido profundo. La Ciencia para curar ha avanzado técnicamente tanto, que pocos pacientes están dispuestos a conocer y sobrellevar sencillamente hasta el fin la enfermedad. El hombre ya no tiene tiempo ni para estar enfermo. Como dice Müller-Eckhard, tenemos que hablar de “la enfermedad de no poder estar enfermos”. Muchas veces el profesional de la salud favorece estas tendencias; contra cada síntoma, contra cada clase de dolor, se recetan medicamentos inmediatamente sin más. El médico, como otros tantos profesionales de la salud, está educado (no formado) en lo científico natural; y por lo tanto transfiere una imagen del mundo científico-natural al hombre enfermo. El paciente habitualmente se siente cómodo, se “con-forma” y confía además en esta perspectiva científico-natural, cerrando el circulo de refuerzo positivo. “La ciencia aporta los mejores resultados” es lo que transmite el profesional y lo que desea el paciente. La medicina científico-natural, aparentemente tiene todo el poder de curar con sus técnicas, y lo que no es curable es simplemente porque la técnica y los avances científicos aún no han evolucionado suficientemente. Cuando lo hagan, ¿que seremos? ¿“robots”, pero eso sí, tecno- pensantes? Frente a ésta medicina “pragmática”, podríamos argumentar que, con placebo, se puede hacer desaparecer el 60% de los dolores de cabeza.

En resumen podemos distinguir 3 formas de curar enfermedades: (Jores)

1- LA PRAGMÁTICA, (fundada científico-natural). Curación como en un taller de reparaciones. El profesional está convencido de la perfección de la técnica. Exige un profesional formado científicamente, tal como en lo esencial constituye el ideal de nuestras Universidades. Adquieren gran relevancia las exploraciones, las radiografías y pruebas “objetivas”. El especialista se hace más impersonal en la práctica, con gran entrenamiento científico y el paciente se acerca cada vez a ser un “caso”. El Profesional no sabrá nada de la biografía del paciente, solo sabe algo de su historia clínica. Lo que prefiere es que el paciente se conduzca de modo completamente pasivo y se pliegue a sus prescripciones.

2- LA MÁGICA. Actúa con sugestión y lo que interesa es la curación y no el diagnóstico ni patogenia.

3- LA PSICOTERAPICA. Interesa la anamnesis, la biografía y el curso de la vida. Pero obligatoriamente ha de haber una forma integradora y flexible, o quizá además de integradora, abarcante. Abarcante ya que en Psiquiatría, con la influencia de la Filosofía Humanista e integrando a la vez la tecnificación de la actividad clínica -y los avances en biología molecular, neurotransmisión y genética- la antropología abarcante de la medicina científico-natural, ha de ser una “Antropología noofórica”. Es decir una antropología clínica que teniendo en cuenta también las aportaciones del naturalismo actual y las investigaciones tecnificadas, crea así una emergencia antropológica, nutrida también desde la lógica y la física. Como el rol del psiquiatra va a suponer siempre una actividad médica, es decir, de cuidado y atención al enfermo (Medeô = cuidar a otro), la asistencia psiquiátrica como quehacer Antropo-noo-fórico, va a ser por lo tanto técnica y pragmática (no renuncia a ella, sino que la abarca, suponiéndola demasiado angosta como para considerar por si sola las enfermedades humanas) y al mismo tiempo no rechaza la importancia del vínculo afectivo (iatrogénico) que se crea con el paciente, y por tanto considera siempre la enfermedad como un acontecimiento humano que entreteje la vida del paciente valorando la repercusión en sí mismo y en su entorno social, laboral o familiar. Es un error pensar que la medicina pragmática-científico-natural es más curativa que una medicina centrada en una practica antropofórica y por lo tanto global. Pero entonces ¿porqué el uso habitual, hoy en día, es la medicina científico-natural (vamos a denominarla también técnica) y no una basada en la concepción antropológica de la salud? Quizá la respuesta esté, al menos, en tres aspectos.

1.- Realmente la medicina técnica aporta grandes beneficios y curaciones de síntomas en un plazo muy corto. Por ejemplo ante una infección, una gastritis, una colitis, etc.

2.- Las medicinas llamadas “alternativas” quieren tener resultados técnicos, pero sin técnica. Mostrar resultados científicos, pero sin ciencia. Y al final no consiguen más que hacer un planteamiento pseudo-práctico, con pobres resultados. En otras palabras, no curan lo suficiente, queriendo imitar, en el fondo, a la medicina técnica.

3.- Lo que he denominado “el tiempo perdido”. Vivimos como si hubiésemos perdido tiempo de nuestra vida y tuviéramos que recuperarlo a toda velocidad. Cualquier cosa que nos cure pronto, y además con base “científica” nos es válido, primero por su eficacia, segundo porque al ser científico, nos da seguridad. Pero realmente, con lo anteriormente dicho, ¿nos curamos? ¿Si tan efectiva es la medicina técnica actual, porqué no es el hombre mucho más feliz al encontrarse sano y a sabiendas que si enferma, pronto sanará? La respuesta está en que con la medicina técnica, curamos enfermedades pero no “enfermedades que son acontecimientos humanos”. Se cura la enfermedad orgánica, o la enfermedad en-el-hombre, pero no al hombre que “es-un-ser enfermo”.

Sería más claro si dijéramos que se cura “la enfermedad” con minúsculas “, pero no “LA ENFERMEDAD” CON MAYUSCULAS. La enfermedad “con mayúsculas”, no se puede separar del ser humano sufriente, de su impacto vivencial, valorándose siempre la repercusión vital de la misma, aunque sea una simple gripe. Por esto para Von Weizsäcker, es la antropología de la salud la que establece la relación existencial en todas las Ciencias de la Salud y en el arte de curar, y se pregunta ¿Qué será este hombre? Preguntarse ¿Qué será este hombre? supone que si se realiza la curación, será una curación Total, de Su Salud, no solo de la sintomatología que padece. El objetivo de la medicina antropofórica no es la Terapia, sino la Curación, de la enfermedad, incluyendo en este concepto de enfermedad, tanto la sintomatología como la repercusión afectiva que la enfermedad le esté originando o le produzca en un futuro, valorando siempre cual es el impacto de la enfermedad en su integración psicobiográfica. Si bien es importante cual es la “causa” de la enfermedad, más importante va a ser “a donde la enfermedad le conduce”. Su repercusión, pues, nunca será ajena al hombre. En resumen, para terminar, con todo lo expuesto, entendamos que todas las enfermedades (todas, insisto) son específicamente humanas, porque pueden tener un impacto emocional imposible de pretender en el resto de las especies animales. Este poder-tener-impacto-emocional, sólo por el hecho de existir como posibilidad, nos obliga a cada profesional de la salud a enfocar a cada paciente antropofóricamente. En caso contrario no estaremos ante un Médico, en su caso, sino más bien ante un medicólogo o ante un magnífico técnico de la medicina eficiente en lo concreto. No tengo la más mínima duda: las ciencias de la salud no es que tengan que introducir la antropología, es que son por fundamento y esencia antropofóricas, y esto es apodíctico . ¿Cuándo introduciremos de forma habitual la practica antropofórica en el ejercicio de la medicina diaria?

Entrevista psiquiátrica y relación médico paciente

Desde el momento que se produce el encuentro entre el médico y el paciente ya está comenzando la entrevista psiquiátrica. E incluso como solía decir Von Leyden a sus discípulos “el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al paciente”. En cada visita que el paciente realiza con el médico se produce siempre un acontecimiento humano. Acontecimiento humano que adquiere para el paciente un significado especial, pues aunque padezca una banal infección o simplemente vaya a una revisión rutinaria, siempre estará a la espera del diagnóstico o de la palabra del médico que pueda confirmar su gravedad, levedad o la normalidad de su estado actual. En ocasiones el médico puede no darse cuenta con que ansia y expectación o esperanza, el paciente, está deseando que llegue el momento de ser visitado, aunque sea para decirle simplemente que “se encuentra bien”. Por esto toda relación médico-paciente supone obligatoriamente un vinculo, es decir, una atadura (vincŭlŭm = atadura) que se va a dar entre dos personas en un marco interpersonal. Además, en psiquiatría, la confianza que se desarrolla entre estas dos personas (paciente–médico), ha de ser especialmente personalizada (Rojo Moreno J, et al 1990). ¿Por qué especialmente personalizada?

Porque esta atadura o vínculo interpersonal, en el caso de la relación psiquiátrica, como dice Dorr, va a tener la característica de la “asimetría”. La asimetría supone que el que solicita ayuda, el paciente, apenas nada sabe acerca del mal que le aqueja, en cuanto que no puede objetivarlo y el psiquiatra será el poseedor de todo el conocimiento. Frecuentemente en medicina general, el paciente puede señalar y localizar el malestar que padece, diciendo de esta manera, me duele el estómago, la pierna, siento picores en el brazo o ahogo al subir las escaleras, “pero yo estoy bien”. Con esto indica el paciente que su vivencia del “yo” es normal, y que es su cuerpo el que está fallando. El enfermo somático puede distanciar su dolencia del “si mismo” y hacerla objetiva (como en el caso del dolor de rodillas), y convertir la enfermedad en lo que denominó Laín Entralgo “un accidente morboso”. De esta manera si tenemos en cuenta la famosa frase de Ortega y Gasset “yo soy yo y mis circunstancias”, en la enfermedad somática el paciente puede situar la enfermedad en el segundo “yo”, es decir, en “yo y mis circunstancias”. Pero en la enfermedad psiquiátrica, al estar imbricada en nuestro ser, se sitúa en el primer “yo” de la frase “yo soy yo y mis circunstancias” Al no haber en psiquiatría normalmente localizaciones morbosas, el paciente depresivo, es “él”, su yo, el primero de la frase orteguiana, el que se encuentra deprimido, y las manifestaciones de cansabilidad, y desgana o tristeza, o incluso perdida de apetito, las achaca a que “él está enfermo”, no a una parte del cuerpo. Por lo tanto frente a un frecuente localizacionismo de la medicina general, la referencia que el enfermo hace durante la entrevista psiquiátrica es fundamentalmente vivencial. El depresivo no puede “objetivar” su padecimiento, señalándolo con el dedo, sino que abocará a la vivencia de su Ser. El paciente psicótico expresará con absoluto convencimiento sus vivencias delirantes, con la certeza absoluta de que a su ser-persona le persiguen, miran o hablan de él. Por esto durante la entrevista psiquiátrica debemos dejar que el paciente exprese con sus palabras, sus vivencias y el médico a medida que va entresacando estos datos vivenciales los va trasformando en síntomas que nos permiten hacer un diagnóstico. En definitiva, en psiquiatría el paciente se expresa fenomenológicamente, es decir, expresa los fenómenos que siente como un todo, y durante la entrevista se manifiestan de forma entrelazada aspectos normales de su estar-en el-mundo, aspectos temperamentales, junto con vivencias patológicas. ¿Qué consecuencias tiene todo esto?

Una muy importante: un paciente con una enfermedad, por ejemplo, oftalmológica o que tenga que someterse a cirugía, podría incluso despreciar al oftalmólogo o al cirujano como persona, pero aceptar su gran capacidad técnica y “sus magníficas manos para operar” y consecuentemente aceptar el tratamiento. La confianza recaerá en estos casos en el polo técnico más que en el personal No ocurre así en psiquiatría. El enfermo, en psiquiatría, no puede despreciar al mismo médico al que va a mostrar su interioridad más íntima, su “intus”, que decía Ortega y Gasset, sus sentimientos y vida personal, sus debilidades y secretos profundos. Y por lo tanto, la confianza del enfermo estará más vinculada al polo personal y existirá una mayor dependencia afectiva con el psiquiatra que la que habitualmente es necesaria que exista con el médico generalista o de otras especialidades. Por esto decía antes, que la confianza en el psiquiatra es especialmente personalizada, ya que ha de ser individualizada y sintónica. Además de lo señalado, en la entrevista psiquiátrica desde el primer momento, ya puede haber unas características especiales que no se dan siempre en el resto de la actividad médica.

A/ Por la vivencia de enfermedad y su relación con el mundo que le rodea.

1.- Podemos detectar en el paciente psiquiátrico, desde el principio, que presente una buena empatía con el mundo circundante, como puede ser en una persona que padezca ansiedad, un hipocondríaco o un depresivo no muy grave. En estos casos el paciente empezará la entrevista con una aceptable normalidad expresiva de su padecimiento, y a su manera irá indicándonos sus vivencias y síntomas, colaborando bien en la entrevista.

2.- Pero también puede ocurrir en otros tipos de enfermedades, como en depresiones graves o en pacientes que presentan delirios (como pueden ser autorreferencias, vivenciando que todo el mundo le mira y murmuran de él) que presentarán una relación dispática o disfórica con el ambiente y mundo circundante, es decir, o se sentirán incómodos en relación con las demás personas (por ejemplo en los que padecen autorreferencias y fobia social), o angustiados y desbordados por un mundo en el que todo les es imposible y sin futuro.

3.- En otras ocasiones nos encontramos con pacientes que desde el principio de la entrevista se encuentran aislados del mundo consensual, como viviendo en un mundo suyo, propio, que a menudo fricciona constantemente con el mundo “de los demás”; esto ocurre en cuadros depresivos muy profundos estuporosos (se denomina síndrome nihilista o de Cottard), cuadros catatónicos, algunos psicóticos y en enfermedades demenciales. En estos casos va a ser muy difícil el contacto con el paciente y difícilmente nos va a expresar sus vivencias patológicas.

4.- Por ultimo, otros pacientes como los que padecen Fases Maniacas, se hallarán con la vivencia de encontrarse “mejor que nunca”, no teniendo conciencia de enfermedad en la mayoría de los casos, con gran actividad, gran vitalidad, deseos de comprar, muy habladores, autoexpansivos, etc. y que durante la entrevista psiquiátrica, suelen venir generalmente por presiones de la familia . Muchas veces es difícil que admitan tomarse medicación pues no entienden para qué, ya que se encuentran “mejor que nunca”. Con bastante frecuencia se realizan ingresos hospitalarios en estos pacientes maniacos, muchas veces no por que sea, en principio, una enfermedad muy grave, o que no se recupere, sino porque al no querer tomar medicación cada vez van empeorando más y más haciéndose ya su estado grave e imposible la convivencia y originándoles grandes perjuicios económicos, laborales y relacionales.

B/ El rol familiar.

El papel de la familia es muy importante en psiquiatría. No sólo por la influencia que puede tener en su psicobiografía y en cómo ha comenzado la enfermedad, sino que además nos da información muy valiosa sobre su estado y sobre la evolución de la enfermedad. Muchas veces el paciente depresivo dice que no ha mejorado nada y la familia constata mejorías parciales o leves, o al contrario, en otras ocasiones el paciente puede decir que se encuentra mejor o bien del todo y la familia informarte que no es así. La familia nos da información muy importante de cómo se expresa el paciente en su cotidianeidad, en sus relaciones diarias, Muy frecuentemente, para constatar la remisión completa de la enfermedad, y por lo tanto la vuelta a su normalidad absoluta, necesitamos tres perspectivas:

1.- la del paciente, que es fundamental para conocer como él se siente,

2.- la de la familia, que nos informa de cómo lo ve en el día a día y como interacciona con el mundo circundante y

3.- la del médico, que durante la visita valora tanto información verbal como no verbal, gestos, expresión, modo de hablar, viveza y cualquier posibilidad psicopatológica.

C/ Necesidad de hacer una entrevista Psicobiográfica.

Durante la entrevista tenemos que identificar las vivencias psíquicas que expresa el paciente y unirlas entre sí. Tendremos que conocer lo que K. Jaspers denomina “Bios” de la persona: “sucesión de fenómenos psíquicos (vivencias) del individuo”. Es decir, no nos basta con saber la sintomatología que padece, sino que debemos conocer aspectos con relevancia psíquica de la historia de su vida (bios) . Por estas razones la entrevista ha de ser biográfica. Por la biografía captaremos el significado de la enfermedad. ¿Qué significa captar el significado de la enfermedad?

Una vez identificada la sintomatología del paciente, hemos de conocer la descripción de cómo está hecha internamente su vida psíquica. Es decir, su estructura vivencial. Pero el estudio psicobiográfico lo hacemos desde el presente hacia el pasado. El paciente se nos presenta hoy, y a partir de este momento es cuando estudiamos lo que le ha ocurrido en su vida. Por lo tanto en la entrevista estamos realizando un “corte biográfico” y a partir del mismo (desde el presente) buscamos conocer el significado de la biografía pasada. Buscar el significado quiere decir conocer el modo de relación que, dentro de la vida, guardan las partes con el todo. Por esto cuando decimos que algo significa mucho para mi, quiero decir que esa cosa en concreto se relaciona de forma importante con mi concepción del mundo o de los sentimientos que se ha realizado a lo largo de mi vida (por eso decimos que significado es la relación de la parte con el todo). Cuando damos valor a determinado hecho biográfico y lo consideramos importante para comprender la enfermedad del paciente, estamos nombrando su significado: estamos relacionando ese hecho con la totalidad personal del enfermo. Pero no solo realizamos el estudio psicobiográfico como un mero interés por conocer los aspectos relevantes psíquicos de la vida del sujeto, sino que siempre los concatenamos buscando la comprensión de la situación actual. La situación actual, es decir, la enfermedad que padece, cómo ha aparecido y la forma de evolucionar ¿se relaciona de alguna manera con acontecimientos de la vida? Esta es la labor real de la psicobiografía. Por lo tanto, en el estudio psicobiográfico es sopesado el Bios en relación con el momento Situativo actual del paciente. Así conocemos, si en realidad, hay aspectos vitales que nos ayudan a comprender cómo empieza o cómo evoluciona la enfermedad psíquica. Por todo esto, la entrevista psiquiátrica es psicobiográfica y la relación medico enfermo es Situativa-Bio-Antropológica.

¿Cómo se realiza todo esto en la práctica diaria? Voy a considerar cuatro apartados:

1- Deriva desde la perspectiva Logoterápica.

2- La “Técnica en espejo” (Rojo Sierra).

3- La exploración somática

4- La pauta terapéutica.

1- Deriva desde la perspectiva Logoterápica. V. Frankl apoyó su concepción en el hecho de creer firmemente que todo hombre tiene recursos para encarar la vida y la muerte, y que tiene el deber de emplearlos, no solamente para asegurar su supervivencia sino también para favorecer la de sus semejantes. Desarrolla una postura en la que destaca la responsabilidad individual ante el destino. Su método, la Logoterapia (terapia por la palabra), utiliza los argumentos necesarios (éticos, filosóficos…) para conmover al paciente y modificar su actitud existencial. Como señala Laín Entralgo, el enfermo siempre es a la vez paciente, coautor y coactor de la enfermedad; en definitiva “persona creadora”. Un diálogo entre el médico y el enfermo es a la vez, y siempre, diagnóstico y tratamiento. En nuestra relación médico-paciente, durante la entrevista, ésta no termina con el análisis biográfico; un paso más supone el diálogo con el paciente acerca de “cómo” ha aparecido “su” enfermedad”; es decir, de cómo la enfermedad ha entrado a formar parte de su desarrollo existencial. En cuanto el enfermo va comprendiendo su estructura biográfica, asimilándola a su situación actual, puede tomar actitudes “hacia él mismo”, y estamos ya dando importantes resortes curativos.

2- La “Técnica en espejo” (Rojo Sierra). La llamamos “en espejo” porque el psiquiatra va transmitiendo al enfermo “una imagen existencial biografiada” del propio paciente. Una vez que ya se ha realizado el estudio psicobiográfico-situacional, le explicamos al paciente, con palabras que pueda comprender, sin tecnicismos, su enfermedad y los factores biográficos importantes, ya sean de la infancia, o posteriores de la adolescencia o adultez, que le hayan podido sensibilizar o desencadenar la enfermedad psiquiátrica. Es importante que el paciente “entienda” su enfermedad y el impacto que han tenido esos factores para conformar su estado actual. El paciente entonces asimilará comprensivamente y se identificará con la estructura vital que le es presentada (como si pudiera ver en un espejo, esquemáticamente su vida y a él mismo en relación con su enfermedad). El paciente puede intervenir activamente en la configuración total, confirmando o no los elementos constituyentes de su figura personal enmarcada sobre el fondo de su totalidad existencial. Le ofrecemos al paciente una interpretación constructiva que permite al enfermo asimilar, en sí mismo, el significado (relación de la parte con el todo) de su enfermedad. El impacto existente en esta dinámica de “asimilación autobiográfica” es un acicate para el desarrollo en el enfermo de su carácter creador. Es decir, para desarrollar la variante productiva de su carácter personal. En este “verse y comprenderse” existencial damos un importante paso que acerca al enfermo a su equilibrio íntimo, a la curación. El diagnóstico ya no será un mero “bit informativo”, un código de la OMS o del DSM, ya no será simplemente una palabra más (técnica), sino que el diagnóstico es entonces asumido, comprendido, por el paciente y habrá adquirido una nueva dimensión para él: la del significado que tiene una palabra (un nombre o término médico) en su Ser-enfermo.

3- La exploración somática Necesariamente pienso que es obligada la exploración somática del enfermo psíquico . En las etapas anteriores ya dábamos un paso importante al ayudar al paciente a realizar su asimilación autobiográfica, pero en esta comprensividad de su ser-enfermo también el cuerpo forma parte de su totalidad. La exploración somática forma parte de la “iatría”, de la palabra psiqu-iatría. Porque el psiquiatra es médico de enfermedades que se manifiestan fundamentalmente (pero no solo) en lo psíquico, no es sólo un conocedor de lo psíquico como puede ocurrir con el psicólogo. Por esto, y en este sentido, el ser-enfermo siempre es “como mínimo” psico-somático. En la exploración somática final, es de hecho incorporado el cuerpo en la integración global de la enfermedad. La exploración somática es una parte más de la entrevista médico-paciente en psiquiatría. Con la exploración física, no solo se comprueban alteraciones somáticas que pueden dar síntomas expresados por el paciente, no solo se realiza una operación objetivante y cognoscitiva del paciente, sino que es también una operación existencial ya que mediante el cuerpo y su funcionalismo el enfermo se está también expresando , manifestándose en el mundo. Esta expresión ha de ser incorporada en la concepción globalizante de la enfermedad que padece. La existencia como ser-enfermo es tanto psíquica como corporal ya que el cuerpo está siempre interactuando en todo sentimiento del sí mismo, ya sea somato-sensorialmente o psicovitalmente. Mediante el acto exploratorio físico, la relación médico-paciente adquiere en nuestra especialidad una nueva dimensionalidad complementadora; y como decía, además necesaria, ya que en ocasiones un trastorno psíquico puede ser el primer síntoma de una enfermedad somática (como por ejemplo, depresiones ←→ canceres de estómago o de hígado, o en hipotiroidismo). La exploración neurológica en psiquiatría De Erb (1840-1921) se dice que fue el primer neuropatólogo que utilizó un martillo de reflejos. En la actualidad deberíamos suponer una realidad que a todo enfermo psiquiátrico se le ha de realizar una exploración básica neurológica. Tanto es así que Barcia comienza su capítulo sobre “Psiquiatría: exploraciones neurológicas y biológicas”, señalando como “no merece la pena que insistamos en la necesidad de una exploración neurológica en los enfermos mentales” (¡se da ya por supuesto que es necesaria!). Los datos obtenidos por múltiples y ya clásicas investigaciones confirmaban una y otra vez esta necesidad. Así, por ejemplo ya en 1951 Walther-Büel mostraba como en el 70% de los casos de tumor cerebral se presentaba algún trastorno psicológico. Y en esos mismos años Braetelin y Gallevan encontraron en las autopsias de los enfermos mentales un 4,6 % de tumores cerebrales. Las cifras con fechas actuales no difieren de las ya clásicas. Si bien está claro el consenso general de la importancia de estos datos y de la necesidad de la exploración, no obstante podemos preguntarnos: ¿Cuántos psiquiatras realizan sistemáticamente una exploración básica neurológica en todos sus pacientes? La respuesta, sin que aporte ahora números ni porcentajes, va a ser “muy pocos” o peor aún “poquísimos”. Nosotros ya hemos insistido desde hace tiempo (Rojo Moreno J et al, 1991) en la suprema importancia de realizar esta exploración básica, aunque no haya evidencia presente y clara de alteración neurológica, durante el estudio anamnésico. En más de una ocasión, gracias a esta exploración hemos podido detectar, por ejemplo, un parkinson incipiente que se estaba confundiendo con una depresión, una bradicardia importante que estaba originando síntomas de apariencia depresiva y que se curó cuando le pusieron un marcapasos, o por poner dos últimos ejemplos, un cáncer gástrico, o un tumor liberador de catecolaminas (feocromocitoma) que le originaba, este último, elevaciones súbitas de tensión arterial y se estaba confundiendo con crisis de ansiedad. Quizá se esté produciendo en los últimos años, como indica Ballús, “un alejamiento del sentido y del quehacer clínico, unas veces porque se ha deformado o desvirtuado el concepto de enfermedad mental, otras porque se pierde de vista bajo una dominante y no menos desvirtuada tecnificación”. En ocasiones bajo la engañosa cubierta de la omnipotente respuesta psicofarmacológica, el psiquiatra prendado de las hipótesis neurobioquímicas, puede caer en la trampa de hacerse un erudito “fármaco-érgico”, que en base a las hipotéticas alteraciones serotonin-érgicas, dopamin-érgicas, noradren-érgicas … puede focalizar el acto terapéutico en un acto solo de prescripción de psicofármacos.. Esta ingenuidad “psicológica” es a veces tan frecuente como la ingenuidad “organicista” que hace, como señala Zutt, que en ocasiones el psiquiatra “ignore las cuestiones psicopatológicas y antropológicas” cuando objetiva un hallazgo somático. Por nuestra parte, estamos de acuerdo, con la concepción de “diagnóstico integral” de Laín Entralgo según el cual el paciente ha de ser estudiado en todas sus perspectivas para conocer su modo de “ser” y “estar” enfermo. Y lógicamente el cuerpo, no es que sea una parte más del paciente, el cuerpo “es paciente” y por eso también ha de ser explorado neurológicamente. Si no se realiza esto, puede ocurrir una “deficiencia en el diagnóstico”. Y lo que es más lamentable, lo que llama Laín Entralgo una “deficiencia doctrinaria” que llevará al profesional a ejercer lo que propone llamar un “escotoma noético vicioso”, que supone llegar al diagnóstico bajo la viciosa regla del “no es más que…”. Y en Psiquiatría podríamos decir “no es más que un cuadro de ansiedad, no es más que una depresión…”, cuando siempre es algo más que eso. Presentamos a continuación un caso clínico.

A.C es una mujer de 63 años. Temperamentalmente ha sido de genio fuerte, detallista, ordenada, muy responsable y activa. Tiene una hermana diagnosticada de Trastorno Bipolar. Durante la entrevista apenas responde, muy lentamente, a las preguntas, por lo que son las hijas las que informan sobre la evolución de la enfermedad. Hace 20 años tras un traslado de domicilio padece el primer cuadro depresivo que le duró 2-3 meses, y con el tratamiento se recuperó completamente, adaptándose bien y siguiendo luego su vida normal. Hace 11 años padece de nuevo una fase depresiva fuertemente inhibida, que con una duración aproximadamente igual a la anterior, cedió bien con el tratamiento que le prescribieron. Desde entonces hasta hace 4 meses ha estado asintomática y eutímica y sin tratamiento psicofarmacológico ni de otro tipo. Hace 4 meses empieza el cuadro actual. Las hijas empiezan a notarla malhumorada, se quejaba de “no acordarse donde dejaba las cosas” y hablaba menos de lo habitual. En un mes de evolución ya deja de hacer las comidas y progresivamente se agrava el cuadro depresivo, predominando una fuerte inhibición de pensamiento, “no sé hacer nada”, y fuerte inhibición motórica “todo el día en el sofá sin hacer nada”. Le prescriben tratamiento con clorimipramina -un antidepresivo- (150 mgrs/día) y solo le mejora el insomnio que padecía. Se realiza una exploración somática y sobresale un evidente rigor y rueda dentada en Miembro Superior e Inferior derecho y Babinski positivo . Ante estos datos neurológicos se realizaron las siguientes pruebas: Electroencefalograma: “hipofunción difusa bioeléctrica cerebral, junto a signos de sufrimiento localizados sobre región temporal izquierda de notable repercusión sobre región parietal y frontal del mismo lado, todo ello de grado medio muy compatible a proceso expansivo”. La TAC realizada posteriormente nos mostró: “a nivel temporo-parietal izquierdo una irregular e inhomogenea LOE (Lesión Ocupante de Espacio). Hay efecto masa sobre estructuras adyacentes… y zona de edema maligno perilesional” Pocos comentarios he de hacer tras lo expuesto anteriormente. El que haya tenido previamente dos depresiones, no nos debe cegar a la posibilidad de que una tercera “fase depresiva” no fuera otra enfermedad diferente, y no solamente “una fase más”. Cada vez que tenemos al paciente delante es un “novum”, es decir, una persona nueva que hay que valorar holísticamente, globalmente, conociendo los antecedentes, pero no deslumbrándonos por lo que le ha pasado anteriormente y olvidándonos de las características propias de “su” enfermedad “aquí y ahora”. La paciente fue remitida a un servicio de neurocirugía. Pero con la cirugía no acaba todo. Posteriormente al tratamiento quirúrgico no nos olvidemos del tratamiento psicológico o psiquiátrico que la paciente ha de recibir como ser existencial, como “persona enferma global”.

4- La pauta terapéutica. Un último paso, en donde la relación médico-paciente llega a su punto culminante, es el momento en que se instaura explícitamente el Tratamiento. Ya hemos nombrado como el tratamiento se instauraba desde el principio, al decir de Von Leyden, al darle la mano al paciente. Balint también decía “el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe”. En el sentirse comprendido el paciente, y durante la autocomprensión biográfica realizada con la “técnica del espejo”, entrelazada en un marco existencial logoterápico, ya estamos realizando terapéutica. Pero todo este proceso culmina, como decía, con la instauración de la pauta terapéutica. Si el paciente la acepta, es cuando está haciendo la máxima ofrenda personal al ponerse definitivamente “en manos del médico” para seguir los pasos necesarios, biológicos, psicofarmacológicos, psicoterápicos… que consagren la mejoría o curación del padecimiento. El desconocimiento generalizado de los pacientes de estos métodos que van a actuar sobre su ser global, supone el máximo exponente de la confianza que depositan en el médico. En el psiquiatra ha de estar patente el máximo compromiso de buscar el mejor camino, a su entender, y en el enfermo el de la lucha y esfuerzo por realizarlo. Es el único compromiso posible en esta coexistencia terapéutica. El psiquiatra tras lo expuesto ya no será un burócrata que propone casi mecánicamente sus recetas, ni un cientista ortodoxo que solo diga “lo que la ciencia dice”. Curar con frecuencia y aliviar siempre (o casi siempre) va a ser una fórmula digna de la relación terapéutica, y si se receta un psicofármaco habrá que explicarle el sentido y el objetivo concreto que se quiere conseguir con el mismo. No bastará con decirle simplemente “le doy un medicamento para la depresión”. “La prescripción psicofarmacológica no es simplemente un “arreglo” biológico. La administración ha de acompañarse de una explicación -entendible- del sentido de la misma. Si no se realiza así, el fármaco es solo una ‘cosa’ que le damos y el paciente no es articulado con el sentido de la enfermedad y no participa íntegramente en la experiencia terapéutica, y el psiquiatra solo será un burócrata que propone casi mecánicamente sus recetas”, decíamos ya en un trabajo que realizamos sobre psicoterapia-psicofarmacología en 1992. Como indica Rubio, el paciente ha de responsabilizarse de la prescripción psicofarmacológica y para esto es necesario que entienda el sentido que ésta tiene en su proceso curativo. Por esto estoy de acuerdo con Rojo Sierra en que el médico y por lo tanto el psiquiatra es, así y solo así, si su interés va dirigido en su máximo exponente al intento de la posible curación y por ello busca a la ciencia sólo como fuente de conocimiento para su ineludible intentar curar. Podemos comprender así porqué llamaba “medicólogos”, y no “médicos”, a ciertos doctores y licenciados que se olvidaban del padecimiento del paciente que tenían delante, que les pide singular ayuda, aunque eso sí, pueden estar perfectamente “al día” de lo último que “se” ha escrito en la última revista científica publicada la semana pasada.