Sísifo y el absurdismo

No es algo que nos suceda a todos, ni tampoco al mismo tiempo, tampoco es una inspiración momentánea sino una molesta evidencia que va colándose en nuestro entendimiento: la vida es absurda. Somos una minoría los que percibimos esta realidad y sentimos ese extrañamiento tan característico de nuestros años jóvenes, lo sé porque —entre mis conocidos— solo a mi me sucedía tal cosa a pesar de que confronté esta idea con aquellos que quisieron escucharla. Noté que mi idea les incomodaba, era una rareza, nadie hablaba de ello y por tanto era algo insólito, algo que procedía de una mente calenturienta como la mia.

Enfermedades complejas, médicos descomplejizados

Existen tres clases de enfermedades, las simples, las complicadas y las complejas.

Las enfermedades simples tienden a curarse solas o bien con remedios caseros, forman parte de la cultura popular o tradicional de una comunidad, pocas veces necesitan de remedios potentes o de criterio medico y su etiología (causa) está a la vista, se trata de las conocidas enfermedades estacionales, las de la primera infancia, las heridas simples, los resfriados, catarros y los conocidos dolores posturales. Una enfermedad simple sin embargo puede complicarse.

Las enfermedades complicadas pertenecen a la cultura médica, son necesarias habilidades y conocimientos concretos, pero su causa es bien conocida y también su tratamiento. Para tratarlas es necesario ser médico y haber adquirido unos conocimientos y habilidades concretas que se van refinando con el tiempo y producen un buen cuerpo de saberes y de modificaciones de la técnica haciéndolas más predecibles y casi siempre con éxito. Salvo complicaciones.

Las enfermedades complejas se caracterizan porque su causalidad no está nada clara y admiten muchas hipótesis que las expliquen: los sospechosos habituales, virus, tóxicos, nerviosismo, exageración, somatizaciones de raíz psíquica, simulaciones, es decir sospechas de que la patología no es una patología médica: algunos investigadores las nombran como no-enfermedades, hay casi siempre una atmósfera de negación sobre su existencia.

¿Cómo identificar una enfermedad compleja?

Las enfermedades complejas se caracterizan por ser proteiformes, es decir presentan una clinica distinta en cada individuo y más allá de eso son multisistémicas, es decir presentan anomalías en varios aparatos. Un ejemplo es el lupus eritematoso o bien la fibromialgia-fatiga crónica con las que en ocasiones se solapan. Pueden afectar al sistema músculo-esqueletico, a la piel, al sistema digestivo, al urinario, al maxilo-facial y sobre todo a las percepciones dolorosas (alodinia) en ciertos puntos del cuerpo que operan como gatillos, pero sobre todo: el paciente es muy sensible a pequeños roces o traumatismos leves en la piel que provocan un dolor inexplicable.

Lo importante es comprender que esta enfermedad en realidad forma parte de un cluster que algunos llaman encefalopatía miálgica que se supone tiene dos causas bien diferentes: una sensibilizacion central para el dolor y una patología periférica a nivel del sistema nervioso autónomo. Es decir se trata de una disautonomia.

Y este cluster que nombré se compone de ciertas patologías como las que siguen:

1. Sensibilidad química múltiple con presencia de hiperosmia, meteorosensibilidad, aftas en la boca. Ciertos alimentos ligados a la cadena del frio (como el marisco) pueden desencadenar estas aftas que muy probablemente están relacionadas con metales pesados como el cadmio.
2. Cistitis intersticial, es decir cistitis sin infección. A esta patología se la conocía como cistitis de la luna de miel y he visto muchos casos en jovencitas con o sin actividad sexual coital por el medio (no olvidemos la masturbación), muchas veces va unida a la dispaurenia y no es una forma de histeria, es —una disautonomia—
3. Colón irritable. He hablado mucho en este blog sobre esta patología y aunque hoy los digestólogos ya no la usan y la han sustituido por otras hipótesis que conllevan cambios en la nomenclatura (usualmente relativos a las disbiosis de la flora bacteriana), lo cierto es que el colón irritable sigue existiendo aunque hoy le llamemos SIBO o de cualquier otra forma. Y es una disautonomia.
4. Patologías mentales como ansiedad o depresión, la discusión sigue estándo en relación sobre si estas patologías son primarias o secundarias, al dolor o a la impotencia de la enfermedad, pero lo cierto es que estas discusiones son banales, porque son síntomas mentales que coexisten con la patología antes dichas. estamos hablando de patologías complejas. Y son complejas porque se presentan en muchos sistemas o en casi todos. Los desarrollos fóbicos e incluso los trastornos de la serie evitativa-obsesiva (cluster C) son otras posibilidades de desarrollo junto con el ya conocido rasgo de perfeccionismo y autoxigencia.
5. Piel extremadamente sensible, como por ejemplo la piel de la cabeza o cuero cabelludo. He conocido casos de chicas que se rapan la cabeza por no soportar el cabello y su incontrolable movimiento autónomo que se vuelve doloroso. Se debe a una neuralgia del occipital.
6. Neuralgias en la cara que simulan una neuralgia del trigémino, con dolores de dientes y síntomas (parestesias) de esa serie.
7. La conocida cefalea de tensión, en casco.
8. Extrema susceptibilidad a los medicamentos y reacciones paradójicas que hacen que los relajantes musculares —por ejemplo— propicien nuevas contracturas o los sedantes seden demasiado y proporcionen malestar más allá de su metabolización.
9. Neblina mental y trastornos cognitivos leves. Y la fatiga inexplicable

El saber médico es las enfermedades complejas.-

Es obvio que las especialidades medicas han aportado buenas soluciones asistenciales a ciertas patologías pero también es cierto que este modelo es un modelo taylorista, es decir un modelo ideal para fabricar coches, una cadena de montaje pero no tan útil para el abordaje de ciertas patologías como la que acabo de nombrar. En un periplo simulado de una paciente con FM ¿A cuantos especialistas debería visitar nuestro paciente virtual? Prácticamente debería visitarles a casi todos sin que ninguno de ellos «tomara a cargo a esa paciente». Y no lo haría por varias razones, la primera porque este tipo de patologías dificiles no le gustan a nadie, la segunda es por la confusión ¿de qué especialista debería correr con el gasto? ¿El reumatólogo, el psiquiatra, el neurólogo?

No existe un consenso sobre qué especialista ha de tomar a su cargo a este tipo de pacientes donde la yatrogenia, el desinterés o la sospecha de simulación de ciertos galenos opera en contra de la confianza y la comprensión que se supone ha de tener siempre el médico. No olvidemos que todavía hay médicos que piensan que la FM es un forma de histeria. El paciente lo que necesita sobre todo es validación, reconocimiento y esto es algo que no podrá obtener de un profesional negacionista o de un especialista «solo en lo suyo».

Necesitamos un cambio en la organización de los servicios médicos, y mi propuesta es que las actividades holísticas sean prestadas por neogeneralistas. Es decir médicos que sepan de todo, incluyendo alguna disciplina no médica, y que su saber no esté aprisionado en «las practicas optimas» sino en las practicas suficientemente buenas pero que mantengan un amplitud en su forma de conocer. Un médico humanístico por así decir y con buenas practicas de pensamiento lateral. Un médico descomplejizado, abarcativo de saberes pero nada de erudición..

Los neogeneralistas.-

La tesis que sostiene David Epstein en su libro «Amplitud», es que existe un futuro para los generalistas, pues serán los generalistas los que tendrán un mejor perfil para abordar problemas complejos. Pero para eso deberemos entender qué es y que no es un generalista.

Un medico de familia es un generalista que en teoría es el que tiene la mayor parte de información sobre un paciente, es algo así como el dueño de los procesos, el que sobrevuela por encima de los especialistas y es capaz de tratar no un órgano o un hueso roto, sino el todo de las patologías del paciente y a lo largo del tiempo. Es el que conoce mejor a un determinado paciente y el que -de alguna manera- tutela su salud a largo plazo. Los especialistas solo conocen pequeñas partes o trozos de ese mismo paciente y están profundamente desinteresados por la personalidad o las circunstancias vitales de ese mismo paciente. Son esos que suelen decir «la operación fue un éxito pero el paciente murió».

Claro que los especialistas son necesarios, no estoy abogando por su extinción, lo que creo es que un especialista requiere de un tutor que en teoría debiera ser el jefe de servicio dotado de un perfil de liderazgo y que impusiera una determinada cultura orientada a los pacientes. Pero para eso sería necesario que cumpliera ciertos requisitos que se encuentran presentes en los neogeneralistas.

Principales ideas de ‘The Neo-Generalist’

• La sociedad valora al “especialista” sobre el “generalista”. Esto lleva a las organizaciones a formar silos que no comparten conocimientos ni perspectivas.
• La educación formal se enfoca en «canalizar» a los estudiantes hacia las especialidades.
• La especialización es un remanente de las teorías de administración científica de principios del siglo XX.
• Los “neogeneralistas” combinan conocimientos especializados con una amplia gama de intereses.
• Cambian entre información general y especializada según lo requiera la tarea.
• Su visión general, que les permite moverse entre silos, es importante en un momento de cambio acelerado.
• Los neogeneralistas participan en el aprendizaje autodirigido, continuo y permanente.
• Aprovechan su conocimiento para enseñar a través de silos y cultivar nuevos líderes.
• Los neogeneralistas persiguen las «buenas prácticas», el grial abierto de la mejora incremental constante, en oposición a las «mejores prácticas», cuyo objetivo es encontrar el mejor camino.
• La definición de buenas prácticas de un equipo evolucionará a medida que cambie su desempeño.

En próximo post os hablaré de otro concepto que necesita de una revisión en el orden de la complejidad, me refiero al estrés. No es estrés solo lo que estas pensando, no es solo una sobrecarga, un trauma, o una perdida significativa. Estrés es sobre todo contingencia y la contingencia está relacionada sobre todo con la subjetividad.

La neurastenia

Mi abuela solía catalogar con frecuencia a la gente con palabras que ni ella misma entendía, por ejemplo solía decir de esta persona «este es un neurasténico». Por supuesto yo tampoco sabía que significaba esa palabra que asimilaba a algo inmoral, un borracho o un tuberculoso. Con el tiempo comprendí que la neurastenia era una enfermedad, que consistía en una especie de holgazaneria y de cansancio difícilmente justificable por la actividad realizada.

Lo que quiero decir es que la palabra —ya en desuso— había sido sustituida por una versión moral: la neurastenia se sustituyó —se moralizó—por la palabra pereza. Había personas perezosas, un vicio capital y estas personas eran dadas a presentarse como cansados, fatigados y poco trabajadores. Lo que caracterizaba a los neurasténicos era la indolencia, el aburrimiento y la autoindulgencia.

Cuando fui adolescente me volví a encontrar con la palabra, fue en una canción de Rolling Stones donde hablan de la neurastenia pero ya a través de un curso mórbido de ataques. La neurastenia cursaba con achaques y Mick Jagger nos la trajo de nuevo a la memoria.

Cuando estudiaba medicina la palabra ya no se usaba y a nivel del DSM-2 fue expulsada del manual de los trastornos mentales. La neurastenia dejo de existir a pesar de que había sido descrita a finales del siglo XIX (1886) por un médico americano llamado George Millard Beard.

Recordando a Beard:

Hace mas de cien años George Beard describió una enfermedad “nueva” a la que bautizó con el nombre de neurastenia, curiosamente Beard creía que era una enfermedad que se presentaba con mayor frecuencia en hombres y que procedía de un sobreesfuerzo intelectual, incluso se habló de que la neurastenia era la enfermedad de moda en el siglo XIX, la “peste del siglo” y otros adjetivos similares cosa que también mereció otra curiosa enfermedad: la clorosis que parecía cebarse más en el sexo femenino. No interesan demasiado las tesis de Beard sobre su posible etiología pero si interesa señalar que el cuadro clínico descrito por el médico americano se parece o es absolutamente igual que a lo que hoy llamamos fibromialgia, si bien parece que Beard enfatizó más en su aspecto asténico, el cansancio inexplicable que afectaba a estos enfermos y no tanto el dolor. Sin embargo hoy según dicen los investigadores la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica serian la misma enfermedad o al menos se trataria de patologías comórbidas. Recordemos sus síntomas principales:

• Dolor músculo-esqueletico que empeora con mínimos esfuerzos.
• Sensación de enorme fatiga que no se corresponde con el esfuerzo realizado.
• Sin ningún hallazgo orgánico u objetivo que justifique esta sintomatología.

Síntomas mayores que van casi siempre asociados a otros: trastorno del sueño y del humor, foto y audiofobia, colón irritable, migrañas, síndrome de Raynaud, incapacidad para relajarse, aftas bucales, irritabilidad y otros.

La neurastenia ha cambiado de sexo.

Pero no solos los médícos se han ocupado de la neurastenia también los poetas como Pessoa que escribió un texto sobre «Genio y locura¨ la nombran entre sus paginas, si bien ya no la catalogan como una enfermedad sino como una disposición, como una especial constitución tal que:

Los epilépticos suelen ser gente de acción, los histéricos gente de emoción y los neurasténicos gente de pensamiento.

Más acorde con el sentir de sus tiempos, nos vienen a la cabeza las ideas de Sheldon y de Kretchsmer con sus constituciones, pícnica, atlética y leptosómica. Hubo un tiempo en que los psiquiatras atendían y mucho al fenotipo de las personas, no como ahora que se supone que todas las personas pueden tener todas las enfermedades y nadie atiende a su constitución. También es cierto que entonces la psiquiatría era una disciplina fundamentalmente observacional y sin las teorías psicológicas y médicas que hoy le sirven de soporte. Los médicos de entonces creían que todo podía explicarse a través de lo constitucional y que las enfermedades respondían a causas endógenas, es decir desconocidas.

La mayor parte de nosotros no somos casos puros en esta clasificación, sino mixtos, tenemos un poco de aquí y otro de allá pero lo que yo creo hoy es que estas constituciones generan síntomas y enfermedades propias de ellas, así se sabe que el hábito picnico esta relacionado con el trastorno bipolar y el hábito leptosómico con la esquizofrenia. Dicho de otra manera la neurastenia está relacionada con la esquizofrenia en los casos más extremos y con un sin fin de padecimientos y de enfermedades y rasgos de la personalidad. Así como de rasgos físicos como ser alto, longuilíneo y delgado.

El caso de Santiago Ramón y Cajal.-

He elegido el caso de Ramón y Cajal por dos cuestiones, la primera porque su vida está muy bien documentada por él mismo y segundo porque no cabe duda de que es una de las personas más importantes desde el punto de vista intelectual, científico y literario de nuestro país. recordemos que recibió el premio Nobel por su teoría neuronal, algo que solo se le podía ocurrir a un neurasténico con su pensamiento lateral. Pues ¿a quién iba a ocurrírsele que las neuronas se comunican sin tocarse cuando todos los científicos de la época hablaban de un retículo? A un histérico nunca se le hubiera ocurrido. Pensar fuera de la caja es una virtud de los neurasténicos.

Cajal fue un polímata, uno de esos seres excepcionales que han tocado todos los palos en su vida, un ser renacentista con una curiosidad intelectual fuera de todo limite. Estuvo interesado en la observación de la naturaleza, la ornitología, el dibujo, la guerra, la fotografía, la hipnosis y por fin la histología. Durante su vida militar (fue capitán médico en Cuba) desarrolló el paludismo y la disenteria que estuvieron a punto de terminar con su vida y desarrolló un síndrome de inanición por el que fue devuelto a la península, no sin antes criticar fuertemente las tácticas militares que nuestros oficiales utilizaban en aquella guerra absurda, hasta que todo se perdió en 1898: el Gran desastre que dejó una España consumida por las deudas, la miseria y el deshonor, un bucle melancólico al decir de Jon Juaristi, responsable de no pocos males actuales. de Imperio pasamos a ser una nación esquilmada. Y en esa nación brilló no obstante D. Santiago gracias a una voluntad de hierro que heredó de su padre, un hombre severo pero omnipresente en su educación.

El propio Cajal nos cuenta en sus memorias no pocas claves de su personalidad y de su falta de habilidades sociales de las que se queja amargamente no sin contarnos algunas de sus ideas sobre la conversación y la vida social:

«Fui criatura díscola misteriosa y retraida y deplorablemente antipática. Aun hoy consciente de mis defectos y después de haber trabajado heroicamente por corregirlos perdura algo de esa arisca insociabilidad tan censurada por mis padres y amigos.

Hay sin embargo, un egoismo refinado en rumiar las propias ideas y en huir cobardemente del comercio intelectual de las gentes. Ello aporta cierto deleite morboso, solo disculpable en caracteres celosos de conservar su individualidad. Lejos de los hombres nos hacemos la ilusión de ser completamente libres. Solo la soledad nos pone en plena posesión de nosotros mismos. En cuanto un diálogo se entabla nuestras palabras responden al pensamiento ajeno, se pierde la iniciativa mental; las asociaciones de ideas suceden en el orden marcado por el interlocutor que viene a ser en cierto modo dueño de nuestro cerebro y nuestras emociones. No podremos evitar ya en adelante que evoque con su chachara indiscreta e impertinente recuerdos solorosos que quisieramos enterrar en las negruras del inconsciente. Y esa sensación de esclavitud perdura horas y horas. pero lo más grave de esta vibración parasita es que turba las polarizaciones ideales y nos distrae del trabajo».

Nótese la capacidad de introspección y la lucidez de D. Santiago a la hora de autoanalizarse.

Y así y todo merece la pena recordar que Cajal escribió libros de tertulias y charlas de café, aunque utilizara la retirada social (withdrawal) como mecanismo de defensa esquizoide. Dicho de otra manera, se expuso a esa dificultad durante mucho tiempo a pesar de afirmar que:

«Solamente el hombre aislado y entregado a sus pensamientos le es dado gozar de calma inalterable y de un humor uniforme»

Aquí nos da una receta que vale para todos los neurasténicos si tienen algún prurito intelectual: solo la simple conversación trivial era capaz de sacar a Cajal de sus casillas y a pesar de eso la prodigó aunque creo que su virtud literaria más importante la extrajo precisamente de esas conversaciones y esos descubrimientos sobre sí mismo. Pues escribir no es lo mismo que conversar: escribir supone una re-flexión sobre la conversación y los pensamientos que quedaron paralizados durante la misma. El diálogo es muchas veces la soga que detiene el pensamiento creativo.

En conclusión:la neurastenia ha desaparecido de nuestra jerga psiquiátrica pero ¿qué otra entidad clínica la vendrá a sustituir? Las entidades tienen una verdadera aversión al vacío. Todo pareciera indicar que las enfermedades mentales nuevas ocupan los intersticios que la ciencia deja vacíos en sus conceptualizaciones y cuando digo ciencia me refiero a las creencias compartidas por una población cualquiera, de manera que la palabra ciencia es intercambiable con la palabra religión. Como si los individuos en nuestra capacidad de fabricar símbolos nos ocupáramos preferentemente de inventar inquilinos para llenar los vacíos que quedaron sin ocupar en una teoría u otra. Como si fuéramos hermeneutas profesionales.

Bibliografia.-

Un buen articulo sobre el concepto de neurastenia

Las relaciones entre neurastenia y fibromialgia.

La inteligencia colectiva

Los individuos comunes tenemos todas las locuras, pero los locos solo tienen una. (R. Musil)

La principal amenaza de la democracia no es la violencia ni la corrupción o la ineficiencia, sino la simplicidad. (innerarity)

Esta semana santa he emprendido la lectura simultánea de dos libros, uno de ellos el de Robert Musil titulado «El hombre sin atributos» y otro, el de Daniel Innerarity acerca de la complejidad de la democracia y que preside este post.