Las no-enfermedades y la yatrogenia

Lo dijo Hipócrates: que cada enfermedad tiene su physis, es decir su naturaleza, pero tambien el enfermo tiene su propia physis que no coincide exactamente con su enfermedad. Y el viento, el agua, la lluvia y las plantas tienen su physis y sabemos desde él que cada pshysis alude a una historia natural, lo que significa que cada enfermedad tiene su propia historia, su propia causa, eso es lo que los médicos investigamos a través de la historia clinica, antes llamada anamnesis.

El problema está en definir qué es y qué no es enfermedad, porque hoy nuestro concepto de enfermedad ha variado desde aquella defición que hizo la OMS hace unos cuantos años y que veia a identificar la salud con la felicidad, es por eso que desde entonces y dado que ya no podemos ser felices todos estamos enfermos: estar enfermo es ya normal.

Y es por eso que los Hospitales son más frecuentados que las Iglesias, los juzgados, las bibliotecas o los casinos, ¿quién de nosotros no ha visitado un hospital en el ultimo año? seria dificil encontrar a alguien virgen aún en este sentido, alli peregrinamos para nacer, morir, arrancarse una muela, hacerse una colonoscopia o una biopsia ¿quien no se ha hecho en el último año una radiografia o un análisis de sangre?. Si hay alguien por ahi que lo diga: es un cyborg: los tránsitos de la vida se realizan en los hospitales.

Y si estar enfermo es normal significa que lo normal es susceptible de ser analizado, radiografiado o explorado, se ha convertido en una rareza, debe ser por eso que aparecen cada vez más enfermedades nuevas, eso que algunos llaman no-enfermedades y que son producto de la medicalización de lo cotidiano. Claro que definir la enfermedad no es cosa fácil porque la enfermedad ya ha dejado de ser patrimonio de los enfermos y se ha infiltrado en ese constructo que entendemos como aquello que «interfiere en el funcionamiento cotidiano» y ahi cabe todo. Es por eso que en este post me propongo realizar una especie de catálogo de no-enfermedades que pese a no serlo son diagnosticadas y son tratadas como si lo fueran de verdad.

El caso es que hay grupos de presión implicados y muy interesados en ampliar el número de prescripciones farmacológicas para aliviar el malestar común, esos son uno de los principales agentes que engordan la nómina de no-enfermedades aunque no los únicos como más abajo explicaré. Un ejemplo, siempre se ha dicho que la prevalencia-vida del trastorno bipolar (antes llamado psicosis maniaco-depresiva) era el 1% de la población, ahora y desde que se pusieron de moda los estabilizadores del ánimo se estima que la prevalencia se ha multiplicado por cuatro o por cinco. Para vender más de estos medicamentos habia que ampliar el espectro de la bipolaridad: asi se describieron entidades relacionadas -subtipos- como se dice ahora y se describió el trastorno bipolar 2 y el trastorno bipolar 3, la ciclotimia dejó de ser una entidad descriptiva y banal para ser catalogada como una entidad tratable y determinados trastornos de personalidad como el trastorno límite fueron redefinidos como formas mitigadas del trastorno bipolar.

Pero antes de todo esto habia que hacer una operación estética y cambiarle el nombre a la vieja psicosis maniaco-depresiva descrita por Falret y Baillarger. La palabra psicosis da un poco de miedo y es cosa de locos y de loqueros, invoca manicomios y celdas de castigo, encierros de por vida y electrochoques, por eso se le dulcificó el nombre e incluso se hicieron peliculas -como aquella de Mr Jones protagonizada por Richard Gere- para divulgar la buena nueva: el trastorno bipolar ya no es una psicosis, cosa de locos sino algo que empequeñecido bien podria denominarse neurosis bipolar, una cosa de andar por casa, tratable con eutimizantes, claro.

Pero no crean ustedes que la culpa es toda de los laboratorios farmacéuticos, sino que los usuarios tambien tienen algo de culpa, pues ellos han pasado de ser creyentes a ser clientes de un sistema al que adoran como a un ídolo, y en el que al mismo tiempo desconfian y exigen justicia distributiva: la decepción es el coste de esta religión que no promete salvaciones ni distribuye bulas. Como a Dios, se le exige salvación o el perdón y es por eso que los pacientes pululan por las consultas médicas en busca de una redención imposible para aquellos males que proceden de la ignorancia, de las diferencias sociales o de las calamidades de la vida. Los usuarios civilizados de nuestros estados opulentos del bienestar han llegado a creer en en la medicina tanto como creen en el mercado, por eso se soliviantan cuando los médicos no les aciertan lo que tienen o no les alivian sus sufimientos o no dan con la causa de su malestar. Se decepcionan entonces como ahora con la crisis financiera: cuando se dan cuenta de que no pueden pagar sus deudas a los bancos y pierden su fe en el mercado o en la medicina: se transforman en nihilistas cabreados.

Pero claro, los médicos solo pueden curar lo curable y lo curable representa un pequeño porcentaje de las enfermedades verdaderas. Ninguna no-enfermedad se cura, naturalmente.

Claro que los médicos tambien tenemos parte de culpa en esta marea de confusión en que se han convertido las sanidades públicas de las democracias occidentales opulentas. Nuestra parte de culpa procede de mandar radiografias, análisis y Tacs a no-enfermos que una vez dentro del sistema no harán otra cosa sino identificarse con el despecho de aquel a quien no le han encontrado el origen de su mal.

¿Pero como renunciar a la medicina defensiva en un mundo donde todo termina en los juzgados?

La palabra yatrogenia es una voz que significa «una creación de patología derivada del hecho del propio diagnóstico o tratamiento médico». Usualmente llamamos yatrogenia a los efectos adversos de la medicación o de las exploraciones, pero yo voy a utilizar esta palabra de un modo más genérico. La yatrogenia es además de todo eso, la génesis – a la que no es ajena la conceptualización- de las enfermedades provocadas por el propio proceso de medicalización con independencia de que se realicen intervenciones o tratamientos cruentos o peligrosos.

Dicho de otro modo: la conceptualización de una enfermedad modela a la propia enfermedad y me estoy refiriendo ahora a todas las enfermedades pero posiblemente afecta de un modo más claro a las no-enfermedades. Quiero nombrar ahora a la fibromialgia, una curiosa no-enfermedad que se ha adaptado a la conceptualización médica que se ha hecho de ella y que las propias asociaciones de defensa de afectados han ayudado a construir. Las asociaciones que están detrás de esta no-enfermedad han participado en la definición de la misma junto con médicos rehabilitadores y reumatólogos: el objetivo era alejarse de la psiquiatrización de la misma a pesar de la evidencia que son los antidepresivos el mejor tratamiento para estas enfermas. Ahora las fibromiálgicas son tratadas segun los estandares médicos, con radiografias, rehabilitación y psicoeducación…y antidepresivos. Los resultados que obtienen distintos especialistas en esta patología, sean homeópatas, psicólogos, masajistas tántricos, osteópatas, ayurvedistas, acupuntores o psiquiatras organicistas es muy similar, se trata de una patologia resistente como cualquier no-enfermedad. Resistente porque representa un discurso de alguien sin capacidad para el discurso y mudable porque su patogénesis es plástica (carece de physis), es decir se encuentra tan articulada con el discurso médico que sus sintomas cambian cada año: hoy dolor, mañana fatiga y luego psoriasis, más tarde ansiedad y más pronto que tarde: pensión de invalidez.

Las cosas suceden de este modo:

Si usted tiene un dolor de cabeza y va al médico y le realizan un TAC, un análisis o un tránsito intestinal, estas intervenciones diagnósticas tienen un plus añadido simbólico en su expectativa acerca de su dolor de cabeza, lo que era quizá una cefalea se ha transformado en una migraña para su médico. Y hay una diferencia significativa entre que a usted le duela la cabeza de vez en cuando y que sea un migrañoso. A todos nos puede doler la cabeza pero ser un migrañoso es algo asi como estar condenado a sufrir de cefaleas toda una vida, una etiqueta que le condena a un régimen de vida, a una medicación profiláctica para evitar los brotes y a una medicación durante las crisis destinada a yugular los episodios de dolor. Lo interesante de todo esto es que es muy dificil distinguir entre un jaquecoso verdadero y uno no verdadero porque es muy infrecuente la migraña de comienzo precoz, con fotopsias, alucinaciones geométricas y aura. Lo usual es que estos fenómenos se presenten recortados siendo rara la presentación completa, la consecuencia es que cualquier dolor de cabeza puede ser etiquetado como migraña y recibir antimigrañosos y todas las pruebas complementarias destinadas a no encontrar nada.

Pero hay más: ¿qué sabemos de la migraña? para los franceses es una enfermedad digestiva, para los alemanes una enfermedad nerviosa y para los americanos una enfermedad vascular. ¿Pueden adivinar con qué paradigma se tratan las migrañas-jaquecas en la actualidad?

Naturalmente con el paradigma americano pues son los americanos (los lobbyes) los más interesados en vender sus carísimos productos antimigrañosos de los que sólo parecen beneficiarse una pequeña minoria de enfermos: probablemente los verdaderos migrañosos. ¿Y el resto? Pues el resto consumen también estos fármacos sin que encuentren ningún beneficio en ellos pues las sagradas escrituras se escriben en inglés y no en sánscrito, latin o hebreo. Ahora al dogma revelado se le llama medicina basada en la evidencia.

La lista de no-enfermedades susceptible de llevar un tratamiento es demasiado larga y no me comprometo a nombrarlas todas, pero me gustaria catalogar algunas de estas entidades y me gustaria recalcar en este momento que enfermedad es el antónimo de responsabilidad o dicho de otra manera nadie puede ser responsable de estar enfermo aunque todos somos responsables de lo que somos y hacemos en y con nuestra vida, lo queramos o no, asi y todo es bueno recordar que nadie es responsable de tener un cancer de colón pues no existe una relación directa entre la intencionalidad, los actos volitivos y la enfermedad verdadera que siempre se encuentra más allá de lo voluntario o de la subjetividad. Observe el lector como todas estas no-enfermedades en realidad obtienen ganancias de enfermedades sin serlo y en algunas de ellas se encuentran tan articuladas con la intencionalidad que no es sorprendente que hayan siempre sido consideradas bien como vicios o bien como pecados capitales.

Hasta la desamortización de la culpa religiosa.

• La ya nombrada fibromialgia-sindrome de fatiga crónica se encuentra emparentada con la pereza de construir un discurso propio desgajado del común.
• La calvicie, es una fatalidad viril que ha sido asimilada a un defecto fisico desde que existe una industria cosmética del cabello y más tras el desembarco del finasteride.
• El aborto electivo, es una consecuencia de la liberación de la mujer que lleva implicita la idea de que «la mujer es propietaria de su cuerpo» pero que en realidad esconde una ignorancia: la de desconocer los metodos anticonceptivos, en cualquier caso se trata de una negligencia.
• El parto, ha sido asumido por la medicina con todo su despliegue aséptico y quirúrgico: el resultado es el aumento de las cesáreas que se prescriben en serie.
• La histeria de toda la vida conocida desde la antigüedad, una forma de reivindicación politica que ha sido arrastrada al manual de basura de la medicina a pesar de que sigue existiendo quizá para invalidar y desmentir todas las clasificaciones operativas y todo el saber médico de la evidencia.
• La hipocondria, es quizá la no-enfermedad yatrógena por excelencia: el miedo a padecer una enfermedad grave es la consecuencia de ser tan explorados, tan radiografiados y tan analizados, ¿hay alguien que después de pasar un examen médico no pase a engrosar una estadistica de alguna enfermedad?.
• Las intervenciones quirúrgicas con intención estética, se han convertido en los Top Ten de la cirugía gracias a la diseminación de las oportunidades de ser que la ciencia ha difundido. «eliga usted ser como quiere ser» podria ser el eslogán de esta industria.
• El dolor llamado neuropático, es la consecuencia de la excesiva medicalización y al mismo tiempo de la abominación que hacemos del dolor fisico y quizá tambien del placer.
• La obesidad que ha pasado de ser un vicio a una enfermedad con todas las de la ley puesto que los obesos han aprendido ya el truco de las bulimicas: vomitar para adelgazar.
• Las dependencias, llamadas adicciones incluyendo a la nefasta adicción al tabaco, que son no-enfermedades que convierten al irresponsable es más irresponsable aun al etiquetarlo como enfermo. Incluyo -como no- a los ludópatas.
• En este post ya hablé de las coincidencias entre la gula y la bulimia.
• El suicidio es de todas las no-enfermedades la más temida por los médicos, nadie quiere cargar con un suicida y es por eso que determinados juegos de poder se radicalizan y el poder médico cae con todo el peso de las distintas tecnologías sobre los suicidas. No es raro que agrupen en su historial dos, tres o más diagnosticos psiquiatricos.
• Lo mismo hay que decir del estrés, otra no enfermedad que acapara cada dia más la atención de unos y otros y al que se le endosa mas d euna causa. Quizá no sea banal decir que tener que hacer una tortilla de patatas no es estrés.
• Por no hablar de la ginecologia y de sus revisiones constantes,entre las que me gustaria incluir a la osteporosis, aprovecho para decir que ninguna densitometria osea mide la calidad ósea de los pacientes y que en cualquier caso el riesgo de fracturas óseas es similar -muy bajo- tanto en los que se hacen densitometrias como en los que no.

Ya avisé que este listado no pretendia ser sistemático sino solo un ejemplo para navegantes.

Mi conclusión es que las enfermedades son entidades discretas que poseen una physis propia y que tal y como adelanté en este post, al referirme a las enfermedades mentales, las no-enfermedades se caracteterizarían por:

• Su patoplastia cambiante
• Estar adheridas al discurso médico, se mimetizan con el terreno de la conceptualización médica.
• O bien representar el punto de encuentro -el acoplamiento- entre el discurso médico y la reivindicación propiamente dicha.
• Hay una enfermedad para cada época, por ejemplo en psiquiatria son los trastornos de personalidad del grupo B, ese tipo de personas que te suelen decir «déjame en paz, pero ocupate de mi», es decir ese tipo de personas que no han logrado interiorizar la minima responsabilidad y que son inpacaces de autogobernarse por sí mismos.
• Su resistencia e intratabilidad.
• Ser crónicas y de curso indefinido.
• Su tendencia a la recidiva.
• O su tendencia a la remisión espontánea.
• Las no-enfermedades no pueden competir con las enfermedades verdaderas y desaparecen en presencia de ellas.
• Se constituyen fácilmente en causas sociales, reivindicaciones asociativas o movimientos de solidaridad ciudadana. Suelen recibir fondos de la administración pública.
• Provocan rechazo, cansancio y desmoralización en el médico e irritación en los gerentes.

¿Por qué no me curan con tantos adelantos? -me preguntaba hace poco un paciente hostil con el sistema.-

Por los adelantos precisamente -musité para mis adentros-.

Bibliografía:

In search of no disease. Smith R, 2002.

The fibromyalgia problem. Hazemeijer, 2003.