El modelo PARCUVE

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La confianza básica es un concepto desarrollado por Eric Erickson y que es un resto de nuestra infancia en el caso en que hayamos podido establecer vínculos de seguridad con nuestro cuidador principal. Contiene tres artículos:

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Un libro de anti-ayuda

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Decía Karl Jaspers que la psiquiatría sin filosofía no es nada, él mismo era psiquiatra  y se pasó al campo de la filosofía por problemas de salud, pero no existe otro psiquiatra que haya logrado integrar sus conocimientos filosóficos a la psiquiatría como Jaspers. Algo que el lector interesado puede escarbar en su obra magna: Psicopatología general, una obra maestra de lo que se conoce con el nombre de fenomenología, la ciencia que se ocupa de los fenómenos observables y que la diferencia del psicoanálisis, que se ocupa preferentemente de los fenómenos ocultos.

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La pureza

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Portada del libro de Rudolf Bell sobre la anorexia santa

La pureza es la condición de las cosas que tienen una esencia única. Se trata de una virtud fundamentalmente Cristiana. Y vinculada al sexo ( lujuria) como castidad y a la comida (gula) como templanza.

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Psicoterapia y genética

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Comprendo la turbación del lector ante un título como éste, y enseguida aclararé su significado con la siguiente pregunta: ¿Son todas las personas igualmente respondedoras a una terapia psicológica?  O, esta otra: ¿son todos los psicólogos o psiquiatras buenos terapeutas solo por tener la suficiente formación en esta disciplina?a.

Observen la siguiente ecuación, de Victor Küppers:

Valor=(conocimiento+experiencia) x Actitud.

Como puede observarse el conocimiento y la experiencia son sumandos en esa ecuación donde tratamos de establecer el valor de algo, en este caso la eficacia de una psicoterapia, pero hay un multiplicando que llamaremos Actitud (actitud terapéutica se entiende), y si ese multiplicando es 0, el valor del resultado es 0. Dicho de otra manera la experiencia y el conocimiento solos no sirven como predictores de una terapia exitosa, hace falta prestar atención a otra variable: la actitud

¿Qué es la actitud?.-

La buena actitud terapeutica es difícil de definir, no sabemos aun porque unos terapeutas son más eficaces que otros, pero sabemos algunas cosas que nos convierten en malos terapeutas. Hemos aprendido por ejemplo y en relación con la actitud que no es solo una cuestión de amabilidad o de empatía. Hay algo más.

El terapeuta comparte con los antropólogos algunas curiosidades, suele decirse que los peligros del antropólogo son tres, el primero que vaya movido por una búsqueda de exotismo y que acabe fascinado por aquello que pretende estudiar y acabando por idealizar una cultura, el segundo peligro es la actitud redentorista o misionera, donde el antropólogo trata de convertir al examinado a su credo, su ideología o su visión del mundo, el tercer peligro es que se funda de tal forma en el paisaje y paisanaje que acabe el mismo convertido en parte de aquellos que quieren estudiar fundiéndose con lo observado, convirtiéndose así en su caricatura.

Estos tres peligros amenazan a cualquier terapeuta de nuestro tiempo, pero hay que añadir un peligro más: la necesidad de curar a cualquier precio, el furor curandi del que hablara Freud. Es difícil convencer a los futuros terapeutas de que las mejores cosas siempre suceden cuando no se buscan.

Por lo tanto la mejor actitud es aquella que tiene su origen en una forma de curiosidad que podríamos apellidar como “interés amoral”. Es interés porque lo que conmueve a un terapeuta ha de estar relacionado forzosamente por lo humano y cuando digo lo humano me refiero a todo lo humano en su amplia variabilidad. Y es amoral no solo porque no juzga sino porque no juzga inconscientemente que es a mi juicio lo más difícil de saber. Es por eso que un buen terapeuta es aquel que trabaja con los casos más difíciles, pues son esos casos los que mayormente ponen a prueba nuestra capacidad de tolerancia con lo ajeno. ¿Sería usted capaz de tratar a un asesino en serie o a un pederasta?

Tratar lo monstruoso es siempre difícil y no es aconsejable que un terapeuta tenga varios pacientes de esta clase, tampoco es aconsejable que no tenga supervisión a fin de explorar su contratransferencia. Pero no cabe duda de que ciertos pacientes nos ponen a prueba de una manera definitiva y conozco algunos compañeros que sienten predilección por esta clase de patologías del mismo modo que otros se mueven en un espacio de comodidad rechazando los casos difíciles. ¿Cómo son los terapeutas que tienen éxito?

Contestar esta pregunta nos ayudará a contestar a la pregunta con la que inicié este post, ¿Cual es el mejor cliente para una psicoterapia?¿Responden todos los pacientes de igual forma a una psicoterapia aun manteniendo las variables de terapeuta y técnica?

La respuesta es no.

Hace ya muchos años que se sabe que los mejores respondedores a las psicoterapias -con independencia de su orientación- son los trastornos psiquiátricos menores: ansiedad, depresión, etc. Responden mal o nada los pacientes graves, paranoias, esquizo-likes o bipolares, lo cual no significa que en estos casos no se puedan llevar a cabo psicoterapias alternativas, casi siempre orientadas a la psicoeducación y a impedir la cronicidad o los efectos aniquiladores de la propia enfermedad, me refiero a una psicoterapia que pretenda cambiar a los sujetos en un sentido adaptativo.

Responden mejor los pacientes con patologías leves e incluso sin patología, aquellos que tienen interés en saber, en ponerse a prueba, con cierto gusto por lo psicológico y aquello que antes llamábamos “analizabilidad” no es más que un trampa para señalar a este tipo de buenos pacientes que van a ir bien se haga lo que se haga con ellos. Pero hoy sabemos mucho más gracias a metanálisis y a la abundancia de datos sobre terapias controladas científicamente.

Estamos acostumbrados a pensar las psicoterapias como “soluciones” a los problemas puntuales de los pacientes, las terapias cognitivo-conductuales han contribuido mucho a esta estrategia, “muerto el perro se acabó la rabia” pero esto parece no ser cierto del todo.

Hasta ahora las psicoterapias han ignorado los rasgos de personalidad de tal modo y tal y como cuenta aquí Roberto Colom:

Si Alicia viene sufriendo ataques de pánico a consecuencia del estrés vivido después de confesarle a su marido que tuvo una aventura amorosa con su profesora de violín, el terapeuta buscará estrategias para que esos ataques no vuelvan a repetirse.

Se trata de que Alicia pueda continuar con su vida normalmente, independientemente de que sea extravertida, cordial, responsable, emocionalmente inestable y cerrada a nuevas experiencias.

Pero lo cierto es que algunos rasgos de personalidad van a operar como obstáculos a la respuesta psicoterapéutica. Concretamente la extroversión y el neuroticismo predicen mala respuesta a la psicoterapia (y también predicen malos resultados en los terapeutas) y si se dan juntos (la celebre dimensión de psicoticismo de Eysenck) el pronóstico empeora. Pero hay más, según investigaciones recientes:

“Someterse a terapia se asocia a un aumento significativo de rasgos indeseables como el estrés crónico, la depresión y el neuroticismo, mientras que se reduce significativamente el nivel en rasgos deseables como la responsabilidad y la autoestima”.

Los datos de informes clínicos y estudios controlados no concuerdan, así por ejemplo en un metananalisis de más de 200 estudios clínicos se concluye que las intervenciones psicológicas aumentan la estabilidad emocional y la extraversión. Además, los distintos tipos de terapia no moderan los efectos observados (Veredicto Dodó).

Dicho de una manera más clara: los estudios controlados parece que no apoyan la idea de que las psicoterapias ayuden a resolver o a favorecer algunos de los efectos de las variables de personalidad asociadas a factores genéticos (como los 5 grandes), pero los estudios clínicos no controlados -por el contrario- parecen apoyar la idea de que la psicoterapias ayudan a los pacientes a resolver sus problemas aunque sin modificar especialmente las variables de su personalidad.

Lo cual va en la dirección de pensar que o bien la variable crítica es el terapeuta y ciertos factores de su inconsciente que no controlamos. O también, que los estudios controlados sirven de poco al sesgar los grupos control y la improvisación de los terapeutas obligados a seguir un protocolo.

Lo cual es bastante desesperanzador si pretendemos algún día obtener una ciencia de la psicoterapia.