Fármacos anticaos: los normotímicos


Llamaré drogas anticaos a aquellas que son capaces de disminuir el rango de oscilación de un sistema cerebral cualquiera. En este articulo me referiré sobre todo a la regulación del humor y a las oscilaciones del mismo que conocemos con el nombre de trastorno bipolar y más genericamente a los trastornos del espectro afectivo. Definiré tambien el fenómeno del kindling, un modelo que nos permitirá teorizar acerca de las relaciones entre los umbrales convulsivos y la regulación de los sistemas hacia la estabilidad, más tarde analizaré aquellas drogas que han demostrado actividad como reguladoras de la estabilidad del ánimo y más concretamente a aquellas que pueden resultar de utilidad en las pequeñas variaciones del mismo como las que obervamos en la ciclotimia o los desordenes de la personalidad.

La aplicación del modelo categorial a la clasificación de las enfermedades mentales encierra no pocas contradicciones que han sido señaladas por diversos autores. Me voy a ceñir a las dificultades y solapamientos de los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad del eje 2 para mi exposición.

Diagnosticar una ciclotimia, una entidad que se considera del eje 1 suele solaparse con distintos diagnósticos en el eje 2, lo que implica de entrada precisamente una cierta ambigüedad. La ciclotimia, suele convivir en los diagnósticos con el trastorno histriónico, limite, narcisista y antisocial, es decir con los diagnósticos del cluster B de la personalidad, lo que es lo mismo que decir que pueden estar justificados los dos diagnósticos. En mi opinión esta es precisamente una de las debilidades del diagnostico operativo que considera a las entidades del eje 1 como discretas, esto es que cada una de ellas es independiente de las demás. Los diagnósticos dimensionales que se basan en espectros por otra parte no parecen superar el problema de los solapamientos entre ejes aunque pueden arrojar cierta luz sobre los solapamientos del eje 1.

Así por ejemplo es muy común que un mismo paciente reciba diagnósticos variados como los siguientes:

-Trastorno histriónico de la personalidad

-Trastorno limite de la personalidad

-Ciclotimia

-Depresión recurrente

-Trastorno bipolar tipo 2

-Trastorno por abuso o dependencia de sustancias

Dicho de otra manera no solamente existe un solapamiento entre ejes sino también un solapamiento en el eje 1 entre distintas entidades del espectro afectivo. En mi opinión el eje central de este solapamiento está relacionado con un síntoma especifico: la disregulación del humor.

Esta disregulación o inestabilidad del humor está relacionada y es síntoma nuclear del trastorno limite de la personalidad, pero podemos encontrarle tanto en el histriónico, como en el narcisista o en el antisocial aunque no sean condición para un diagnóstico operativo. Naturalmente esta disregulación está presente en todos los trastornos periódicos (ahora llamados bipolares) desde los más leves hasta los más graves. La periodicidad o alternancia de fases depresivas de otras maniacas o hipomaniacas es sin duda la condición clínica que diferencia una evolución fásica o episódica de una evolución procesual como sucede con la esquizofrenia. Sin embargo se precisa en este momento responder algunas preguntas: ¿Es siempre fásica la evolución de los trastornos bipolares? ¿Es siempre claramente diferenciable la evolución de la esquizofrenia procesual de las psicosis fásicas o episódicas?

Es evidente que estas preguntas deben contestarse negativamente, ni todos los trastornos bipolares son bipolares ni todos los trastornos procesuales carecen de elementos fásicos. Estas dos evidencias sirvieron para incluir en las clasificaciones dos entidades nuevas el trastorno bipolar 2 ( donde existen recurrencias depresivas pero no maniacas), la mania unipolar y naturalmente la ya clásica depresión unipolar. En la otra serie se incluyó el trastorno esquizoafectivo, una especie de híbrido entre la esquizofrenia y los síntomas afectivos, lo que sin duda representa una nueva vuelta a la tuerca de las contradicciones a las que nos llevan las clasificaciones categoriales.

La ciclotimia, la hipertimia y la distimia se mantienen entre el bagaje teórico de los psiquiatras actuales pero no suelen diagnosticarse casi nunca (con excepción de la distimia) y no suelen diagnosticarse porque resultaría redundante un diagnóstico de cliclotimia junto a otro de trastorno bipolar 2. Así el diagnostico de ciclotimia por ejemplo se reserva para aquellas disfunciones leves y fásicas del humor que representan además estilos reactivos específicos de una cierta personalidad. Del mismo modo la hipertimia es considerada por un gran numero de psiquiatras más como un rasgo de personalidad sin ubicación nosográfica alguna que un trastorno del eje 1. Las discusiones acerca de si la distimia representa un trastorno de personalidad (personalidad depresiva) o un trastorno del eje 1 continúan abiertas sin que se haya llegado a ninguna decisión consensuada.

En este bosque de ideas y contradicciones continúo pensando que en términos de espectros sintomáticos desde un modelo dimensional podríamos imaginar un cluster de trastornos donde la hipertimia representara el estadío más leve del espectro afectivo y quizá el trastorno bipolar clásico la forma más grave del mismo y que todos ellos estarían presididos por un grado más o menos intenso de disregulación endógena del humor que no siempre se manifiesta por oscilaciones de alegria-pena sino también de otros polos afectivos como son la expansividad-éxtasis, felicidad-ansiedad o la más frecuente bipolaridad disforia-miedo, es decir lo que Kleist llamó psicosis marginales y que hoy en día carecen de ubicación nosográfica. En suma cualquier afecto puede encontrarse disregulado más allá del continuo alegria-pena.

El humor o tonalidad afectiva es uno de los parámetros psiquiátricos que mejor pueden estudiarse a través de la teoría del caos, en tanto que emergen de las condiciones de un sistema no lineal: el humor puede considerarse que es una variable (como los niveles de glucosa) que deben permanecer en una cierta homeostasis donde son permisibles variaciones individuales que oscilan en un determinado rango y sobre todo relacionadas con los eventos de la vida. Así, la alegría y la pena son condiciones adaptativas que representan modos adaptados de reacción en función de las circunstancias o vivencias individuales. La patología del humor sin embargo procede de una caotización de este sistema. El paso de un sistema homeostático a un sistema caótico (aperiódico) procede casi siempre de la superación de un número o masa critica que hace derivar al sistema fuera o lejos de las condiciones del equilibrio y una vez caotizado el sistema se hace impredecible.

Esta perdida del equilibrio de la regulación del humor en mi opinión tiene mucho que ver con el inacabado de nuestro sistema dopaminérgico. Todo parece señalar a que la evolución propició un sistema dopaminérgico abierto para el Sapiens producto de sus condiciones de vida nomádicas y donde los recursos alimentarios y la autopreservación de la integridad física se encontraban en relación directa con las amenazas y presiones del medio ambiente. Significa que la evolución dejó abierto el sistema de recompensas, búsqueda y gratificación pero también la autoestimulación (arousal) y la autotranquilización en una especie – la nuestra- que necesariamente debía desplazarse y salir a buscar alimentos y recursos constantemente. Este inacabado del sistema dopaminérgico es condición para un aprendizaje adaptativo en un entorno basado en recursos dispersos en el sistema y en amenazas inesperadas y casi constantes. Los isomorfismos del gen DRD4 descritos en el Sapiens (casi 11 variaciones del mismo gen) que codifican al receptor D4 para la dopamina hacen pensar que la especie humana diseminó múltiples estrategias relacionadas con esta cualidad de búsqueda a diferencia de otras especies como la mosca de la fruta que tiene este mismo gen pero sólo con dos isomorfismos: uno que marca salida (a por alimentos cuando escasean) y otro que señala quedarse (con los alimentos, cuando hay excedentes).

Es precisamente esta cualidad de inacabado del sistema dopaminérgico lo que explica que el Sapiens tenga la posibilidad de establecer y consolidar hábitos que contradigan el principio del placer así como también que vayan en contra de la autopreservación. El sistema dopaminérgico humano es tan plástico que puede adaptarse incluso a una conducta disadaptada, aun sabiendo que es inadaptada, es decir con conciencia de disadaptación, es más, determinadas conductas pudieron evolucionar precisamente porque resultaban inadaptadas pero posiblemente fueran seleccionadas por otro tipo de mecanismos relacionados con la selección sexual. En este sentido el vómito bulímico, la conducta de riesgo del buscador de sensaciones o el consumo de sustancias serian ejemplos de conductas disadaptadas que aunque a veces son incompatibles con la autopreservación o que se sitúan más allá del principio del placer pudieran engrandecer el autoconcepto o la percepción de eficacia o atractivo. Una vez constituidas en hábito pasarían a formar parte de la configuración dopaminérgica inicial de la personalidad y se independizarian como alarmas o gatillos específicos para esa persona determinada, parasitando las alarmas o gatillos evolutivos preformados.

En este sentido, el humor, entendido en su versión mas extendida, sería una tonalidad de la conciencia que tiñe o destiñe el colorido de la iluminación que la conciencia hace acerca de si misma, este color incluye en su paleta no sólo la alegría o la pena, sino también, la ira, el miedo, el placer, la repugnancia y la sorpresa. Si bien la alegría y la pena son por sus condiciones semánticas opuestas y es difícil establecer opuestos para la ira (¿la dulzura?), es evidente que desde el punto de vista del instinto la ira y el miedo se oponen al placer (aunque a veces puedan formar parte de cócteles específicos que se refuerzan mutuamente (como sucede en algunas parafilias). Hablando en términos psiquiátricos es posible suponer que la bipolaridad, la evolución fásica o las oscilaciones del humor no sólo afectan a la alegría y la pena sino también a estas emociones si bien su identificación como bipolos es difícil desde nuestra concepción de opuestos semánticos. Quizá por esta razón las psicosis de Kleist o Leonard no se encuentran entre las clasificaciones americanas tipo DSM y quizá también por esta razón, -no ser conceptualizadas- no son tampoco diagnosticadas.

Sea como fuere el humor caótico tiene como característica esencial la impredictibilidad de sus fases y al mismo tiempo -como el clima- la “casi evidencia” de su evolución fásica, en brotes y fases que se suceden alternándose entre periodos asintomáticos. La caotización del sistema regulador del humor puede explicarse ciberneticamente por el acoplamiento entre los módulos del sistema y biológicamente a través del efecto kindling (encendido), el mismo mecanismo que se encuentra en los ataques epilépticos (un mecanismo eléctrico), pero que a diferencia de estos se produciría por acumulación de pequeñas crisis comiciales límbicas que incapaces por si mismas de provocar un ataque epiléptico podrían sin embargo acumular sus potenciales de acción hasta que superado un cierto numero critico dieran lugar no a una crisis comicial sino a una caotización del humor desplazando la homeostasis.

QUÉ ES EL KINDLING

Kindling puede ser traducido como encendido o más bien como sensibilización o sea lo contrario de la habituación. Se trata de una hallazgo de Goddard que buscaba un modelo animal de epilepsia para el laboratorio, trabajando con ratas y varias especies animales descubrió que las repetidas señales electricas subconvulsivas podian operar a medio y largo plazo de forma acumulativa y disparar una convulsión. Una vez establecida este nuevo umbral ya no era necesario seguir estimulando al animal que quedaba asi convertido en epiléptico, es decir tenia convulsiones en ausencia de los estimulos.

El kindling puede establecerse mediantes descargas subconvulsivas electricas pero tambien con sustancias quimicas (picrotoxina, lidocaina, etc) y tambien – y de ahi su interés en la patologia humana- mediante experiencias ansiógenas o eventos estresantes. Un evento estresante cualquiera (en una personalidad vulnerable) puede encender el mecanismo que después irá incrementándose en la evolución del individuo y más tarde independizándose del sistema haciendose automático (caótico en cuanto a desordenado pero previsible). El kindling se estableció como un modelo explicativo de muchas enfermedades mentales sobre todo para el trastorno de pánico, la dependencia al alcohol, y la cocaina, asi como un modelo perfecto para estudiar las oscilaciones del humor del trastorno bipolar y tambien los trastornos de personalidad interictales de la epilepsia, o la adicción al alcohol.

Si bien no se ha podido demostrar que el kindling animal (que siempre es posible objetivar por sus huellas en el EEG) sea el mismo fenómeno que se encuentra implicito en la evolución de un trastorno afectivo, es coherente desde el punto de vista explicativo invocar un modelo kindling-like para explicar las oscilaciones del humor. Sabemos sin embargo que los medicamentos antiepilépticos tienen propiedades como normotimicos pero tambien sabemos que aunque algunos de esta familia los tienen, el efecto anticonvulsivo es distinto al efecto normotimico. Tambien sabemos que algunos medicamentos, como los barbituricos, el diazepan, el clonacepan o las hidantoinas que son anticonvulsivantes carecen de efecto normotimico alguno, mientras que otros como se comportan como anticonvulsivantes y normotimicos. Otros por fin son normotimicos pero carecen de toda acción anticonvulsivante como el litio.

Por otra parte el agente inductor del kindling no es siempre el agente quimico o electrico sino muchas veces la ausencia del mismo. Por ejemplo en el alcoholismo es la abstinencia la que genera el kindling y tambien las convulsiones, mientras que en la dependencia a la cocaina es la cocaina misma la que provoca el efecto kindling pero no por sus efectos psicoestimulantes sino por sus efectos anestésicos. En las oscilaciones del humor lo que tiene importancia es la frecuencia de la ciclación, asi en los cicladores rapidos podemos afirmar que tienen más riesgo de hacer más fases, brotes y hospitalizaciones que aquellos que tienen pocos brotes lo que es coherente con la masa critica que es necesaria para convertir un sistema predecible y causal en otro aperiódico o caótico.

El tratamiento de estas disregulaciones del humor por tanto vendría de la mano de aquellos medicamentos que tratan de llevar al sistema a sus condiciones iniciales, es decir de aquellos que tratan de reducir las oscilaciones del humor y que probablemente también tuvieran acción en la epilepsia verdadera, una enfermedad que desde el orden natural produce nuevos equilibrios en los sistemas desacoplados, como tambien lo hace el ECT (electrochoque). Esto es realmente algo paradójico porque sabemos que la ECT eleva el umbral anticonvulsivo y es además una opción terapeutica nada desdeñable para desacoplar un sistema oscilante. Los fármacos antikindling, que poseen efecto normotimico tienen también propiedades anticonvulsivantes. El primero que se estudió fue la carbamazepina que demostró no solo su efecto antimaníaco sino también su efecto protector en las recurrencias maniacas y disfóricas del trastorno bipolar pero que carece de acción en la prevención de la depresión, sin embargo posee indicaciones en la epilepsia temporal y en los trastornos de personalidad interictales tanto de las personalidades epilépticas como en otras, además es de elección en los sindromes de abstienencia alcoholica porque previene las complicaciones psiquiatricas de la misma. Una acción que volvió a repetirse con el valproato (antimaniaco y preventivo de las recurrencias maniacas sin acción en las recurrencias depresivas). Más tarde el Topiramato otro fármaco antikindling demostró su acción sobre las ingestas compulsivas y el comportamiento del peso (otro parámetro caótico en ciertas enfermedades) al tiempo que demostraba eficacia en el tratamiento de la epilepsia, no fue, sin embargo, capaz de demostrar ninguna eficacia en el tratamiento de las fases maníacas, ni preventivo en las fases depresivas o maniacas. Por último la lamotrigina tiene el efecto inverso a los anteriormente citados, es un buen antidepresivo por si mismo y previene por tanto las fases depresivas de los ciclos afectivos, pero carece de acción antimaníaca y de acción preventiva en las oscilaciones maníacas del trastorno bipolar.

Sin embargo me interesa recalcar de acuerdo con la idea de este articulo un efecto sutil de este grupo de medicamentos que va más allá del efecto antimaníaco o antidepresivo o de la prevención de las grandes oscilaciones afectivas: me refiero a su efecto neuroprotector que en términos biológicos tiene que ver con la estructura antes mencionada de nuestro sistema dopaminérgico diseñado para ir haciéndose de acuerdo con los estímulos del medio ambiente, se trata de fármacos que reducen “la condición de búsqueda”, dicho de otro modo que operan sobre la tendencia a las conductas de autoestimulación que proceden de los gatillos dopaminérgicos preestablecidos a partir de hábitos mórbidos y debidos a aprendizajes anómalos y lo hacen desde la inhibición del sistema glutaminérgico y el receptor NMDA, un sistema excitador. En este sentido se trata de fármacos anticraving de primera generación (estoy convencido de que pronto tendremos fármacos anticraving más potentes y específicos), es decir de fármacos que operan sobre las conductas de aprovisionamiento de tóxicos, en el caso de las toxicomanias, pero también de laxantes, en el caso de bulímicas o de búsqueda de estímulos en un sentido más genérico. Operan por tanto frente a la repetición autoestimuladora procedente de un gatillo o hábito.

Volviendo al caso de la ciclotimia y de sus solapamientos nosográficos y también de su convivencia con estilos de vida presididos por las vivencias aniquiladoras, las relaciones tormentosas, la vivencia residual de vacío, la necesidad de “hacerse notar”, etc que presiden los desordenes tipo B de la personalidad, he de señalar que estos fármacos y con dosis menores a las recomendadas en el tratamiento de las grandes oscilaciones del trastorno bipolar son capaces de aportar estabilidad bioeléctrica al sistema que se traduce en una mejoría de conductas y de la sensación subjetiva de bienestar derivada de la misma. He observado este efecto sobre todo con la lamotrigina en aquellos casos donde la depresión recidivaba en un estilo de vida presidido por la impredictibilidad. Es muy probable que el Topiramato también presente este efecto que no he podido observar en la gabapentina ni tampoco con los antipsicóticos atipicos tipo olanzapina.

Dicho de un modo más claro: este tipo de medicamentos llamados normotímicos son capaces de amortiguar la excitación del sistema glutaminérgico y evitar las pequeñas o grandes oscilaciones o disregulaciones del humor que observamos en los trastornos de personalidad, sobre todo del cluster B, algo que los antidepresivos tipo IRSS (Prozac) por si mismos son incapaces de asegurar en ausencia de una depresión clínicamente establecida.

 

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4 pensamientos en “Fármacos anticaos: los normotímicos

  1. Sì, tambièn en algunos pacientes con esquizofrenia resistente, en quienes se han probado dos antipsicòticos y olanzapina, y las escalas muestran una mejorìa por debajo del 20 por ciento, la lamotrigina ayuda, por acciòn sobre el sistema glutaminèrgico. Y creo que hay investigadores que estàn estudiando la influencia de la nicotina en los trastornos esquizoafectivos.

  2. Olvidè comentarte que el topiramato me ayudò en algunos casos de pacientes psicòticos tratados con .APA que les habìan causado aumento importante de peso.

  3. Pingback: Las no-enfermedades y la yatrogenia « neurociencia-neurocultura

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