Enfermedades in-discretas


El arte de la medicina consiste en saber diagnosticar, es decir saber reconocer las enfermedades a través de los síntomas y signos que presenta el paciente. Sucede así porque las enfermedades médicas son distintas unas de otras, son entidades discretas, es decir “especies” que tienen su propia historia natural como si fueran plantas o animales, seres vivos. Las enfermedades tienen un origen o causa y se manifiestan siguiendo patrones universales y reconocibles -los síntomas y signos-, es por eso que los médicos podemos diagnosticarlas y sobre todo distinguirlas de aquellas otras que se les parecen.

Si usted acude a un servicio de urgencias por un dolor abdominal, el médico tratará de averiguar algo de ese dolor, cómo es, cuando empezó y los movimientos de su vientre en las ultimas horas, querrá saber qué ha comido y cuanto tiempo hace, le preguntará seguramente a qué atribuye usted ese dolor, y después le explorará el abdomen para saber como reacciona su pared abdominal a la presión, buscando el punto exacto dónde le duele y sobre todo cómo se comporta ese dolor ¿aumenta a la presión o aumenta al ceder en esa presión? El médico tratará de diagnosticar si ese dolor es una apendicitis aguda o una indigestión, tratará de establecer un diagnostico diferencial.

Y hará bien porque la actitud en uno u otro caso variará con respecto al diagnóstico: si es una apendicitis habrá que intervenir quirúrgicamente al paciente de urgencia y si es una indigestión no hay que hacer nada salvo esperar, en el primer caso -establecer un diagnóstico- le va la vida al paciente. De no hacer nada, la apendicitis se convertirá en peritonitis y el paciente terminará falleciendo. En el segundo caso irá mejorando paulatinamente. Establecer la diferencia entre ambas entidades es pues vital, de eso se ocupa la medicina.

Ahora bien, si existe un diagnóstico diferencial es porque la apendicitis y la indigestión son entidades discretas, es decir distintas entre sí, o se tiene una apendicitis o se tiene una indigestión, una excluye a la otra. No es posible que haya apendicitis e indigestión simultáneamente.

Sin embargo en psiquiatría las cosas no funcionan así: el “o esto o lo otro” médico parece haberse transformado en “esto y lo otro”. La conjunción “o” en lo mental se convierte en la conjunción “y”, un operador lógico que puede definirse de esta manera: en la mente una cosa y otra -aun su opuesta- pueden ser verdaderas al mismo tiempo, todo pareciera indicar que en lo mental no rige el principio de contradicción que gobierna en lo físico. En la mente se pueden tener dos, tres y hasta cuatro enfermedades a la vez. Es como si las enfermedades mentales no representaran entidades discretas sino indiscretas. Más que discontinuidades entre unas enfermedades y otras en el registro mental, las enfermedades, parecen estar hablando de una continuidad, es posible encontrar en un mismo paciente síntomas y signos de distintas enfermedades al mismo tiempo.

Es por eso que algunos autores críticos con el modelo médico de lo mental hayan hablado de que las enfermedades mentales no son un descubrimiento (como la apendicitis) sino una invención, es decir una forma de conceptualizar lo mental siguiendo el modelo médico aunque escotomizando esa gran verdad a la que hacía referencia más arriba: que las enfermedades mentales no se parecen en nada a la discreción-discontinuidad de las enfermedades médicas. En este sentido hablar de enfermedades mentales sería un exceso semántico, una forma de legitimar la alienación mental -el término clásico- al cuidado de la medicina.

Todo parece indicar que lo que entendemos como enfermedades mentales representa un consenso de expertos más que un hecho natural. Es cierto que determinados síntomas suelen presentarse agrupados, pero también es cierto que las enfermedades mentales son casi todas ellas atípicas y que las clasificaciones de las enfermedades mentales tipo DSM, son el resultado de una puesta en común a fin de homogeneizar los diagnósticos según criterios operativos pero no prejuzgan ni establecen -según un modelo teórico, que no existe- que eso que allí se describe sean enfermedades naturales como sucede con la apendicitis.

Más bien parece que esas enfermedades tal y como se manifiestan en las mentes individuales representen “modos de elección” o idiosincrasias del propio paciente respecto a los problemas humanos fundamentales con los que tenemos que lidiar durante toda la vida. Modos de elección (inconscientes casi siempre) o posicionamientos sobre los grandes temas del hombre, a veces disidencias y casi siempre presididas por la obstinación. Por nombrar algunos de estos grandes temas del hombre sin ánimo de ser exhaustivo:

  • El problema de la sexuación. ¿Como articular la diferencia con la igualdad?
  • El problema del poder ¿Como conseguir una mejor distribución del poder?
  • ¿Qué hacer con la venganza y el resentimiento?
  • ¿Qué hacer con la codicia, la envidia y los celos?
  • El problema con el orden simbólico: ¿Qué es un padre?

Si es verdad que la mente se rige por un principio distinto a la contradicción, es evidente que los procesos mentales no pueden escapar a la simple regla del principio del placer. Efectivamente es muy posible que los sufrimientos mentales sean distintas estrategias que los humanos hemos codificado -algunas de forma estereotipada- y otras veces como inventos propios a fin de lidiar con estos conflictos comunes para los humanos. Es muy posible que las enfermedades mentales no respondan a simples averías neurobiológicas sino a los embrollos con que el deseo se enreda, enjaula o embrutece en su peregrinar desde su emergencia hasta su culminación y reciclaje.

Si esto fuera verdad lo que los psiquiatras observamos en nuestros pacientes no serian correlatos de algún desorden biológico sino un cluster de signos y síntomas de distinto origen, una especie de macedonia de frutas cuya composición resultaría difícil de identificar por el sabor. Lo que observaríamos en el fenotipo real seria un acumulo de mecanismos de defensa, deseos disfrazados de cualquier cosa, placeres difícilmente catalogables y adosados a displaceres bizarros, estrategias para conseguir poder, expiar la culpa o enfrentarse al vaciamiento de sentido de la vida que uno ha ido estableciendo poco a poco a través de otros mecanismos, los efectos secundarios de la derrota, del aislamiento o de la deaferentización social y los efectos de la sobreexigencia para limitarlos, invertirlos o dominarlos.

Hay algunas pruebas de que esto funciona realmente así y una de esas pruebas la constituye la histeria.

Una enfermedad siempre asimilada con lo pasional y que ha sido desalojada de las clasificaciones psiquiátricas internacionales y que mantiene una breve presencia nosográfica por sus restos. La histeria es un buen ejemplo de una enfermedad sin vínculo alguno con lo físico y que es además proteiforme, plástica, mutable y variopinta. La histeria representa la enfermedad mental por excelencia en tanto es a través de ella como podemos seguir el rastro a las ideologías médicas y psiquiátricas que ostentan el poder del discurso.

La histeria es precisamente una “enfermedad” que existe porque existen diferencias de poder entre los humanos, la primera y más importante de estas diferencias son las diferencias de poder entre hombres y mujeres, pero no solamente sino también entre padres e hijos y entre individuos de distinta clase o posición social. La histeria es la estrategia que trata de hacer desaparecer el discurso de la diferencia de poder y lo hace frecuentemente desde la oposición y descrédito de toda autoridad empezando por la médica. No es de extrañar pues que la histeria haya sido una enfermedad misteriosa que se atribuye a las mujeres y que se caracteriza por poner patas arriba todos los intentos de la medicina por descubrir sus misterios.

La histérica o histérico cuestionan con sus síntomas el saber médico, el saber tecnológico y representan con su reivindicación y su victimismo constantes un desafío para todos los que ejercemos la medicina. El desafío del histérico/a es de este tipo: “el coronel se fastidiará porque yo no comeré el rancho”. El histérico quiere vengarse del sistema, mortificar a la autoridad, burlarse del poder que soporta sobre sus espaldas y lo hace fastidiándose a si mismo si es necesario. La histeria es una forma de venganza, una estrategia inconsciente pero irreductible de oposición al poder que seguramente en el caso del histérico fue con él injusto en algún momento de su codificación del mundo y de las relaciones humanas.

Es venganza pero también seducción, oblatividad, abnegación y sacrificio, mascaradas con las que el deseo parece renegar de si mismo y ponerse al servicio del otro, para terminar convirtiéndose en su martirio.

Lo realmente curioso de la histeria es que los médicos (los psiquiatras) la hemos borrado de los consensos internacionales después de los grandes fracasos de la neurología y de la psiquiatría por encontrar sus bases anatómicas y neurofisiológicas. Nadie las encontró nunca, la venganza histérica de los médicos ha sido negar su existencia , así no es de extrañar que algunos autores como Slater hayan propuesto repetidamente su abolición.

Paralelamente a este ninguneo de los médicos que han troceado la histeria en grandes pedazos y la han repartido entre las distintas especialidades, los histéricos por su parte no dejan de crecer y de inventar nuevos padecimientos somáticos para desesperación de la medicina que no sabe qué hacer con ellos: es el caso de la fibromialgia, de las toxicomanias y de los multiples padecimientos psicosomáticos que pululan de consulta en consulta sin encontrar remedio para sus males y que la psiquiatría ha expulsado de su seno depositándola en otras instancias médicas.

Todo parece indicar que la histeria habita en los intersticios del poder, en los pasillos donde se cuecen las decisiones, cada vez que la psiquiatría reniega de un padecimiento de la palabra la histeria se refugia en otro lugar a veces buscando paradójicamente una ubicación lejana a la psiquiatría, huye de ella amargada y resentida buscando su legitimación médica en otra especialidad. Es por eso que existen las asociaciones “histéricas” pensadas para la reivindicación, pensadas para la venganza contra aquellos que no escucharon, que no quisieron oír o no quisieron ver.

La histeria es una enfermedad indiscreta e inoportuna que siempre vuelve de una forma o disfrazada de otra, es por eso que sabemos que no vivimos en el mejor de los mundos posibles.

Lo que ellos y ellas no saben es que la falta en el ser no podrá nunca ser restablecida y que los sintomas son una forma de dar cuenta de esta falta.

Ahora bien, un sintoma no necesariamente es algo insoportable ni tenemos por qué hacerlo insoportable, podemos pactar con él.

Pero para eso sería necesario terminar con los beneficios de estar-ser enfermo.

Y este es otro tema.

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12 pensamientos en “Enfermedades in-discretas

  1. Qué extraordinaria disertación…
    ¿Y no podría ser -me preguntaba leyendo- que el trillado principio de placer-displacer tenga como distintos “niveles” o manifestaciones, se plasme en distintas capas de la cebolla según su estructura, una de las cuales sería el cuerpo físico, sus páncreas y sus tendones rotulianos, y otra en esa mente inubícua e intangible que parece repartirse a trocitos por todas las células? (y quedarían por disertar todas las otras capas de la cebolla si las hubiere).
    Es evidente que los psi lo tenéis bastante crudo porque una disfunción en el bazo o en el manguito de los rotadores se “ve” mientras que en las otras hay que adivinar lo invisible, lo autopoyético e idiosincrático, tropezando inevitablemente con la tentación de la causalidad, como si el humano fuera un PC (qué le falla, el soft o el hard?). Por eso sois magos o neurocientíficos, porque necesitáis varita mágica para ir más allá del discurso que todo lo disfraza. Qué duro lo vuestro, porque si fuéramos tan simples seríais técnicos de sistemas en vez de psis, claro, y sino que se lo digan a Turing 🙂
    Escríbenos algún día sobre este “plus” que nos diferencia, doctor, del porqué no hay ordenadores histéricos, o porqué los pc’s no sienten amor ni deseo ni pulsiones. O chi lo sa…
    Brilliant.

  2. Los ordenadores no tienen emociones porque no tienen movimiento pero los robots del futuro las tendrán.
    Con respecto a lo que dices respecto de niveles creo que es cierto: lo que aparece en la mente son productos de varios niveles de definición, unos tienen que ver con el deseo, otros con los mecanismos de defensa, otros con el rasgo (una especie de vigas construidas con el tiempo para apalancar todo el sistema) y otras veces con el impulso ciego (la pulsión) como si fueran distintas frutas que consumimos en esa macedonia, el problema es que cuando nos las metemos en la boca lo que gustamos es la mezcla y no sabemos discriminar el kiwi de la piña.

  3. ¿Serà que hemos borrado a la histeria porque es un fracaso para el consumo de psicofàrmacos? En general, la histeria responde a ellos en forma paradojal .O quizà, siguiendo su excelente artìculo, serìa coherente, porque aumentarìa el sìntoma cuando màs se lo quieren hacer callar.
    Otra cosa: en sì mismo, el sìntoma histèrico es un pacto. Habrìa que diferenciar entre beneficio primario y beneficio secundario.

  4. Justamente hoy, M. Inés, yo me estaba preguntando -fíjate tú- si alguien que hubiera de vivir (ese potencial histérico/a) en una isla desierta totalmente solo/a podría llegar a ser un histérico/a. Supongo que Paco se refiere al final de su post a los beneficios sociales, subvenciones, prerrogativas varias, amén de cuidados y atenciones emocionales por parte de los familiares, etc (una especie de grito en busca de atención arropada por un diagnóstico, una queja subrepticia a veces). Pero eso del pacto me llena de curiosidad, a ver si lo explicáis porque yo soy una ignorante en esto. ¿Pacto de qué y con quién?

  5. PS: me refiero a una isla donde no haya nadie a quien demandar atención, nadie que traduzca los síntomas a cuidados o lástima, etc. Nadie, en definitiva, sólo cacatúas, mariposas y bonobos 🙂

  6. Si, Ines es un pacto entre el goce y la realidad, entre la moral y el deseo.
    Si una persona estuviera sola en una isla, Ana, seguiria siendo histerico y sufriendo sintomas histericos a los que se añadirian los propios del aislamiento social. La histeria no se tiene solo para mostrarse sino tambien para gozar un deseo que es en otro lugar rechazado como tal deseo. En el sentido que señala Ines no habria en la isla beneficio secundario alguno pero el primario, es decir el propio que de la enfermedad se obtiene seguiria existiendo.

  7. Ay, sì, justamente a eso me referìa, pero yo no hubiese podido expresarlo tan bien: el pacto como manifestaciòn de una dialèctica entre instancias. Gracias, Paco;`gracias Ana, ¡IDOLOS!

  8. Bueno, lo de pactar con el síntoma es otra cosa distinta a ese pacto inconsciente entre instancias intrapsiquicas. Pactar con el sintoma significa llevar la “Falta en el ser” que es algo con lo que nacemos a un lugar distinto al dolor, al sufrimiento o a la mortificación del otro. Se trata de llevar el sintoma a un lugar donde no moleste y aun: a un lugar de goce consciente.

  9. Pingback: Un saber sobre la ignorancia « neurociencia-neurocultura

  10. Excelente tratamiento del tema, enhorabuena. Tras sucesivas búsquedas en la Red, ya echaba en falta algo de análisis en profundidad, más allá de simplistas (aunque económicamente rentables) explicaciones a base de neurotransmisores y psicofármacos.
    Hablando de “asociaciones en defensa de…”, ¿para cuando una “asociación de médicos de atención primaria en defensa de las fibromiálgicas”? Bromas (?) aparte, y a riesgo de ser lapidado por políticamente incorrecto, me parece un tema serio y económicamente trascendente (me refiero al beneficio secundario y las somatizaciones, supuestas fibromialgias, etc…)
    Opiniones?
    Saludos

  11. Pingback: Mirar sin ver | El mundo de los locos

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