Duelos crónicos y crónicas del duelo

Hace algunas semanas me fue remitida por una de las psicólogas de mi equipo una paciente de 25 años a la que llamaremos Lola con un diagnóstico concreto: «duelo no elaborado» para ser vista por mi y en cualquier caso iniciar un tratamiento antidepresivo.

La paciente estaba ya diagnosticada de «trastorno alimentario no especificado», es decir una especie de anorexia mental que no cumple todos los criterios para ser considerada como tal y que manifiesta sobre todo una disconformidad crónica con su cuerpo, una insatisfacción general por su volumen o peso y ciertas maniobras restrictivas con los alimentos que de forma episódica operan sobre su psiquismo entorpeciendo su vida y generando malestar psiquico sobre su desarrollo.

La razón por la que no puede diagnosticarse de anorexia mental es un consenso: la paciente no presenta amenorrea (el síntoma clave en una anorexia mental) aunque su pulsión hacia la delgadez y sus maniobras restrictivas, asi como su malestar con su propio cuerpo hacen pensar en una anorexia mental. Aunque el diagnóstico es lo de menos en este caso, como se verá a continuación.

Lola ha cambiado de chip patoplástico. la psicóloga que la atiende ha llegado a la conclusión de que ha empeorado desde la muerte de su padre añadiendo una depresión a su desarrollo psicopatológico. Y es evidente que asi es : Lola está francamente deprimida, presenta anhedonia (incapacidad para el placer), hipersomnia y clinofilia (tendencia a permanecer acostada y con exceso de sueño), fatiga incomprensible en una muchacha que hasta hace poco tiempo era la base de un equipo de baloncesto y que era una buena estudiante de la licenciatura de Historia. Ahora y a falta de dos asignaturas, la paciente parece vivir en un impasse, ni termina sus estudios, ni sale de casa, ha renunciado a sus amistades y a sus aficiones y sólo parece estar a gusto durmiendo y compartiendo su vida con la madre y su novio que convive con las dos mujeres.

Cuando un estudiante se atasca en esa asignatura que parece maldita para terminar su ciclo de grado hay que pensar que en realidad estamos asistiendo a una resistencia activa a mudar de estado. Efecetivamente, Lola es capaz de aprobar esas asignaturas pero se resiste a ser un adulto: no se trata de incompetencia sino de miedo, una inhibición al progreso, Lola es una «bella durmiente» una especie de cadaver andante, un zombie que sigue con la apariencia de viva por sus propios automatismos vitales aunque su aspecto es de una profunda desvitalización, una tristeza inexplicable que la convierte en un ser dependiente e incapaz de autogobernarse. ¿Qué le ha pasado a Lola? ¿Cual es la causa de su profunda depresión?

Entre sus antecedentes figura algo sospechoso, el padre de Lola era un alcohólico crónico y segun ella declara ahora se encontraba rehabilitado. Es precisamente ahora cuando la familia se habia vuelto a organizar cuando un cáncer inesperado hace su aparición y se lleva por delante y de forma rápida e inesperada la vida de su padre.

Si alguno de mis lectores ha tenido la mala suerte de tener un padre alcohólico ya sabe cuales son las circunstancias de la crianza de un niño con ese entorno. No se trata solo de los malos tratos fisicos o de los abusos sexuales (que en este caso no se habian producido) sino de haberse criado en un entorno de incertidumbre continuo, donde la expectativa habitual es que no habia expectativa sólida sobre la que crecer, ese no saber qué sucederia esa noche, qué comerian al dia siguiente, cuantos empleos más se verian despreciados o dilapidados por esa impredictibilidad que los alcohólicos generan en su hogar o en su entorno laboral, las continuas discusiones, las ausencias del hogar, los ataques de llanto, las borracheras diarias, la perdida de contractualidad social, la escasa fiabilidad de los vecinos, la imposibilidad de admirar y enroscarse en la figura de un padre predecible.

Lola vivió una infancia de esta guisa y el padre comenzó a mejorar cuando ya Lola no lo necesitaba tanto, siendo ya adolescente. Fue precisamente entonces cuando comenzó con sus problemas alimentarios y su rechazo o disconformidad con su cuerpo, algo tan frecuente en nuestros dias que no podemos atribuirlo a esta circunstancia aunque tampoco podemos descartarlo. Lo cierto es que la depresión melancólica de Lola aparece tras la muerte de su padre y es por esa razón que el enlace entre la desaparición del padre y su cuadro clinico actual es coherente con la lógica de la psicóloga que me la remitió, con este comentario adicional: la causa de la depresión de Lola es su profunda ambivalencia con el padre.

Ambivalencia con el padre significa que por una parte se le ama y por otra se le odia o se mantienen deudas emocionales con él, es desde luego legitimo pensar en ello y bastante coherente pero lo cierto es que en sucesivas exploraciones sobre los sentimientos de Lola no me ha sido posible encontrar ese tipo de deudas o reproches hacia el padre, todo parece indicar que hay algo más que se nos escapa y que aunque la depresión de Lola está relacionada con la muerte del padre no parecen existir en ella aquellas condiciones que ya Freud (En Duelo y melancolia en 1917) describió como condiciones para que un duelo no siguiera su proceso fisiológico hacia la extinción: la ambivalencia y la identificación. Lola no parecia guardar ningun rencor a su padre ni parecia tampoco especialmente identificada con él. ¿Qué le sucedia pues a Lola y que la habia llevado a aquella situación de marasmo?

Un terapeuta a veces tienen que operar como un detective y me propuse averiguar qué clase de dinámica existia en su hogar. El panorama era este:

Lola es hija única y vive con su madre y con su novio. Me los imaginaba a todos comiendo en el salón de su casa con las cenizas de su padre presidiéndolo y guardadas en una especie de relicario de la Virgen de Lidón (la patrona de Castellón) sin que a nadie se le ocurriera la idea de deshacerse ritualmente de ellas. El padre aun muerto seguia vivo en el imaginario de aquel hogar como un icono religioso, de modo que me propuse averiguar en qué medida su muerte habia afectado a la madre. Mi hipótesis en aquel momento era una especie de coalición de lutos superpuestos entre madre e hija, de manera que me imaginaba a una madre desolada, postrada y fantasmal como Lola, atravesada por el dolor de la perdida.

Pero me equivoqué, la madre estaba fresca y lozana como una rosa. Era una viuda jóven y bastante abrumada por problemas económicos pero en absoluto deprimida por la pérdida del marido. Descartada quedaba pues la hipótesis de una alianza contra el dolor aunque teóricamente me resultaba poco creible pensar que la muerte del padre habia supuesto un dolor inadmisible en aquella familia: todo parecia indicar que -por el contrario y aunque de una forma extemporánea- la desaparición del padre pudo resultar un alivio.

Usualmente pensamos que la depresión por duelo es el resultado de una pérdida significativa, pero pocas veces caemos en la cuenta de que la mayor parte de las pérdidas son encajadas por las personas de una forma natural y que despues de un tiempo de desprendimiento somos capaces de «borrar» los enlaces que nos mantenian con ellas, sin embargo la evidencia clinica señala en otra dirección: la mayor parte de las depresiones por pérdidas, no se producen a causa de la pérdida por sí misma sino por la pérdida de estatus social. Lo cierto es que las pérdidas económicas o los descensos en el rango percibido son más frecuentes como causa de depresiones que las pérdidas de seres significativos en nuestra vida. Aunque naturalmente preferimos pensar que la causa de una posible depresión está asociada a la pérdida personal que pensarlo desde el lado prosaico y material del dinero, el poder, el honor o el prestigio.

Tampoco caemos en la cuenta de que el que se deprime no lo hace por solidaridad con el que se ha ido sino por su propio dolor y preocupación por sí mismo. He conocido a pocas personas que digan «que mala suerte ha tenido mi hijo, lo que se va a perder en la vida» sino este otro lamento: «que será ahora de mi». Dicho de otra manera la depresión está fuertemente unida al egoísmo. Naturalmente no todas las pérdidas son iguales, unas son esperadas y otras inesperadas, las perdidas de los hijos son más impactantes que las perdidas de los padres y las pérdidas multiples son más traumáticas que las simples como las que solemos ver en ciertos accidentes que implican una amplificación de la desgracia, pero las complicaciones psiquiátricas de los duelos que acaban en depresiones como el caso de Lola desafían todas las estadisticas. Se trataba de la perdida de un adulto, el padre, no especialmente amado o respetado en el seno de la familia. No habia pérdidas significativas de tipo económico, ni descenso del estatus y sin embargo el impacto causado en Lola era severo.

Pero a estas horas yo ya habia elaborado otra hipótesis: la de depresión por poderes.

La depresión por poderes no está establecida en las clasificaciones psiquiátricas y se refiere a qué un miembro de la familia asume el dolor que le corresponderia a otro tal y como propone la teoria sistemica con el rubro «paciente designado». Un elemento de la familia se erige como «chivo expiatorio» de un dolor que no ha sido explicitado colectivamente, ni asumido por ningún individuo concreto sino que se encuentra vacante de destinatario como aquella carta robada de Edgar Allan Poe (el lector puede visitar este enlace donde hablé precisamente de la construcción de lo imaginario). ¿Pero por qué Lola asumió el dolor que le hubiera correpondido explicitar a la madre?

Los niños que se crian en ambientes impredecibles tratan de articular su vida en torno a ciertas expectativas y a entornos donde sea posible la predicción de los resultados de sus conductas. No es raro que estas personas desarrollen un carácter ciertamente perfeccionista o hiperresponsable, rigido, ordenado, exigente u obsesivo. Han aprendido a parar el movimiento de las cosas de tal modo que los virajes inesperados sean poco probables. Viven en la realidad pero han logrado detener las consecuencias del cambio implícito en toda realidad psiquica, es asi como Lola aparece como un muerto en vida, profundamente desvitalizada y clinicamente deprimida, aunque ni ella ni un observador neutral (en este caso yo mismo) logren encontrar razones para su profunda depresión. Una depresión que no procede de la ambivalencia (aunque pudo haberla) o de la identificación (que tampoco se puede descartar del todo) sino con la necesidad de vivir en un universo estable donde la tristeza de la madre falta y ese es e lugar donde Lola se ubicó: en esa Falta con objeto de taparla.

Y es por eso que la depresión puede ser considerada como una alucinación emocional, en este caso lo que se alucinaria seria la tristeza que faltó para completar un mundo predecible.

Lola alucina su tristeza como los pacientes de dolor neuropático alucinan su dolor, los amputados alucinan su miembro fantasma, o los ciegos del sindrome de Charles Bonnet alucinan sus visiones.

Una alucinación puede definirse como una percepción sensorial sin objeto que la respalde, una percepción sin estímulo. Algo muy parecido a lo que sucede en un sueño donde las imágenes que vemos no responden a estimulos del ambiente sino a formaciones del inconsciente procedentes de los bucles de nuestra memoria. Lo cierto es que hoy aun no sabemos como se forman las alucinaciones aunque hay muchas teorias sobre ello y desde luego -que yo sepa- nadie ha formulado jamás la idea de que las emociones tambien pueden ser alucinadas y no sólo los estimulos visuales, auditivos, gustativos, olfativos, propiceptivos o tactiles.

El caso es que Freud allá por 1900 desarrolló una teoria sobre la formación de imagenes alucinatorias u oniricas en su ya clásico tratado de «Interpretación de los sueños» donde en el esquema que fue llamado «en peine», elaboró una teoria acerca de la formación de estas imagenes. Dicho de una forma fácil de entender: la alucinación recorreria el camino inverso al de la estimulación sensorial. Mientras el estimulo sensorial recorre el camino desde lo motor hasta lo preconsciente, la alucinación recorreria el camino inverso: desde el preconsciente hasta lo motor usando la via eferente nerviosa en lugar de la via aferente.

La alucinación está destinada a dejar las cosas en orden, en su sitio. Hay un duelo en la familia y con un individuo que lo lleve a cabo es suficiente sólo que es el duelo de otro, un trabajo que uno de sus miembros realiza ante la falta de sentimientos del otro. El lector deberia leer ahora este post donde hablé precisamente de cómo se contagian los sintomas psíquicos y retener una idea fundamental: identificarse no siempre es copiar (mimetizar) aspectos del otro sino muchas veces operar como prótesis de ese otro y lo que les falta. A veces identificarse es asumir lo que no existe y sucede porque algunas personas son capaces de transmitir una señal – en este caso los sentimientos de dolor por la perdida del marido- sin verse afectados por ella.

Mientras otras son capaces de detectar esa señal sin saber de donde viene y ofrecerse como sacrificio en la pira familiar.

Bibliografia.-

Freud, S. “La interpretación de los sueños”(1.900-01) Obras Completas. Tomo IV. Cap. I, “La bibliografía científica sobre los problemas del sueño”, pto. E, pág. 85, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1.987.

Aqui hay un buen resumen de la obra de Freud y de su «esquema del peine».