El dolor y la dolor

Los humanos sentimos como dolor cosas que no están etiquetadas como dolorosas en otras especies porque los ancestros que estuvieron motivados para buscar ayuda sobrevivieron en mayor número que los ancestros que eran más duros o estoicos. Es decir, que somos descendientes de quejicas. (Barbara Finley).

La mayor parte de la gente cree que el dolor es una señal de que algo anda mal en nuestro cuerpo. Identifican el dolor con el daño y lo piensan además de abajo-arriba. Si nos duele un pie es porque nos hemos dado un golpe o un traspiés, la sensación viaja desde el pie al cerebro y alli informa de algo va mal iniciandose la cascada de la inflamación para proteger la integridad de ese pie. Pero en nosotros los humanos nos puede dolor el pie, quedarnos paraliticos  o sufrir distonías en ese mismo pie sin muestra alguna de daño, es decir existen dolores sin explicación médica.

En este sentido podemos afirmar que ciertos tipos de dolor son alucinaciones del daño.

Es como si pensáramos que el dolor está ahi para servir de algo. En el caso del golpe en el pie para detenernos y descansar. Se trata de ese tipo de dolor que se cura o mejora con el reposo. Pero el dolor no es la sensación automática del daño,  viéndolo desde un punto de vista evolucionista, los animales sienten dolor cuando sirve para algo -usualmente huir de un depredador-, y carecen del repertorio de conductas que llamamos «conducta de enfermedad» (sickness behavior), patrimonio exclusivo de los humanos, ningún animal puede permitirse ese lujo. Heridos o dañados, no tienen más remedio que seguir adelante. Es por eso que la percepción del dolor es distintiva de cada especie. ¿Cómo es posible que este ñu pueda dar a luz enmedio de la sabana sin aparentes muestras de dolor?

Como podemos ver en este breve documental acerca de las migraciones periódicas que recorren los herbíboros a través de la sabana, dar a luz es un proceso fácil,  indoloro y planificado pero sometido a múltiples amenazas. Unas amenazas que hacen que la cría haya de madurar motóricamente en pocos minutos, ha de ponerse en pie o servir de cena a sus merodeadores.

Si comparamos el dolor del ñu con el dolor de la hembra humana en sus partos, obtendremos un indicador muy interesante para entender como el dolor ha evolucionado según a qué especie afecte ese dolor. Es obvio que el cuello del útero humano ha evolucionado para que el parto sea doloroso a diferencia de otras especies de mamíferos.

¿Por qué las hembras humanas tienen partos con dolor?

Al margen de la maldición biblica, nuestra especie se caracteriza por la inmadurez de nuestros bebés. A diferencia de otros mamiferos el tiempo de maduración de un niño  es sorprendentemente superior a cualquier otro ser vivo y todo parece indicar que el parto es tanto más doloroso cuando más inmaduro es el feto y más cuidados necesita para salir adelante y que superan al destete en nuestra especie. Además la hembra humana sufre muchas más complicaciones derivadas del parto por esta circunstancia. El parto es peligroso, no solo por los accidentes y de las dificultades del hecho de dar a luz y que requiere ayuda por parte de otras personas (a diferencia del resto de especies) sino por las infecciones y las hemorragias. Todo parece señalar en la dirección de que el parto no es peligroso porque duela sino que el dolor nos avisa de los riesgos posteriores al propio hecho de parir.

Es por eso que la evolución trabajó en la dirección de hacer mas doloroso el parto en nuestra especie y tomando esta idea en otro sentido más amplio:

El umbral para el dolor en nuestra especie viene regulado a la baja para acaparar ayuda de otros.

El dolor no es sólo una percepción de daño sino que también puede ser «creado» ex novo pues tal y como nos enseña la psicología evolucionista (que se ocupa de las causas remotas pero no de las causas próxima) venimos diseñados de serie para quejarnos, pues obtener ayuda tiene premio evolutivo (reproductivo y de supervivencia). El dolor es mitad sensación y mitad percepción y es además subjetivo y no puede medirse cuantitativamente, es una experiencia cualitativa, no disponemos de «dolorómetros» para medirlo.

O por decirlo en términos más comprensibles:

«El que no llora no mama».

Pero el lector hará mal en suponer que existen dolores «verdaderos» y dolores «fingidos». No es así de sencillo.

El beneficio secundario de la enfermedad.-

El beneficio secundario de una enfermedad son las ventajas, prebendas, apoyos, cuidados, o simpatías que una persona extrae del hecho de estar enfermo. En ciertos casos extremos de «simulación de enfermedad», el beneficio es muy obvio: estar de baja, cobrar una indemnización, retirarse de un trabajo agobiante son conductas tan comprensibles que no vale la pena detenerse en ellas. Pero cualquier tipo de enfermedad conlleva una ganancia secundaria al menos en forma de cuidados o atenciones, a veces mimos. En otras ocasiones una enfermedad puede conseguir por sí misma retener a un marido poco comprometido con la crianza o la familia, que no salga por la noche o que deje de beber. En una especie social y gregaria como la nuestra es imposible deslindar la enfermedad de la conducta de enfermedad y los beneficios secundarios

Pero los efectos secundarios de la enfermedad no son causales, es decir no enfermamos para obtener esas ventajas. Cada cual enferma -y me estoy refiriendo ahora a las enfermedades psicosomáticas- por una causa individual si bien es cierto que:

En un sentido evolucionista, la ayuda que proporcionan los demás es la causa última de algunos tipos de dolor.

Sufrimiento y dolor.-

Más arriba conté que el dolor no siempre se corresponde con un daño. Y que hay un dolor que opera de arriba-abajo, es decir del cerebro hacia el cuerpo. O mejor de la mente hasta el cuerpo, hablamos entonces de «trastorno por dolor», un epígrafe mal conocido que se clasifica entre los trastornos por somatización. Estas enfermedades sin embargo recogen pocas simpatías y probablemente son de entre todas las enfermedades las peor valoradas y mal recibidas no solo entre los mismos familiares del enfermo, sino incluso por los propios médicos. La fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica son dos ejemplos de esta falta de reconocimiento. Un ejemplo que parece desmentir la idea más arriba citada de que estamos diseñados para obtener simpatías por nuestra enfermedad.

Sucede por una cuestión. El dolor y el cansancio son experiencias individuales y muy bien conocidas por todos nosotros. ¿Quién no ha experimentado alguna vez un dolor de muelas o un cólico nefrítico o una cefalea? ¿Quién no se ha sentido exhausto después de un día agotador o después de una temporada de estrés?

Ser una experiencia tan corriente y al mismo tiempo tener la experiencia de que el dolor cesa o el cansancio se revierte con el reposo, le quita credibilidad a aquellos cuyo dolor no cesa sin que haya ninguna razón médica o a aquellos que no reparan a través del sueño su cansancio patológico. Pensamos que exageran, que mienten, que intentan manipularnos, en suma lo que sentimos (pues tendemos a compararlos con nuestra propia experiencia), es que simulan estar más enfermos de lo que están.

Todo parece indicar que sentimos más simpatia por aquellas enfermedades que ponen en riesgo la vida y no tanto por aquellas que se manifiestan por incapacidad o a las que atribuimos un cierto tufo fraudulento.

Y sucede porque ninguno de nosotros tiene la experiencia privada de que el sufrimiento y el estrés puede llegar a enfermarnos fisicamente. Todos nos movemos en un cierto umbral de estrés pero no todos tenemos el mismo umbral y por supuesto la vida de las personas, usualmente los primeros años de vida (que es cuando construimos ese umbral) es bien diferente para unos y otros. De modo que no podemos comparamos con nadie para medir nuestro o el sufrimiento del otro, pero todos sabemos que nos moriremos a pesar de que vivimos de espaldas a esta realidad. La compasión obviamente se moviliza ante la presencia de la muerte que nos recuerda a la nuestra, la verdadera.

Es por eso que el cáncer obtiene siempre más comprensión y compasión que la depresión, y no solo comprensión sino fondos para su investigación.

El estrés y las enfermedades.-

Un libro de Robert Sapolsky muy interesante y que se titula ¿Por qué las cebras no padecen úlcera? se plantea la siguiente pregunta. ¿Por qué las cebras no padecen úlcera gastroduodenal si su vida discurre en un constante estrés a fin de escapar de las garras de sus depredadores?

Es obvio que la vida de una cebra debe ser bastante invivible, solo que ella no lo sabe. la cebra come, fórnica, se reproduce, camina, migra y vuelta a empezar. carece de una conciencia abstracta o de la capacidad imaginaria que le permita anticipar los accidentes que pueden llevarla a la muerte aunque dispone de memoria para anticipar los peligros y no parece plantearse ningún problema más allá de no servir de cena a una leona.

Los seres humanos somos capaces de simbolizar y de abstraer, por tanto no son los depredadores naturales los que nos asustan sino cuestiones más o menos simbólicas o abstractas. Es por eso que el sufrimiento no es exactamente igual al dolor. Se puede sufrir mucho sin dolor y se puede sentir dolor sin sufrimiento, también podemos sentir dolor moral y sentirlo además en el plano físico. El objetivo del sufrimiento es el balance que hacemos de nuestra vida co sus insatisfacciones, las adversidades y las desgracias y las teorías que construimos para explicarnos a nosotros mismos tal cúmulo de adversidades.

Pero aun hay más: el sufrimiento precoz puede modificar nuestra respuesta al estrés. Nuestros sistema endocrino y autoinmune depende en gran manera del eje del estrés que involucra sobre todo al cortisol. Un buen funcionamiento de este eje predice que la respuesta hormonal y autoinmune oscilará según las necesidades de defensa del organismo. Pero algunas personas quizá a través de la sensibilización precoz de este eje pueden ser hipo-respondedoras al estrés. Este tipo de personas son las que mas dolor músculo-esqueletico van a presentar pues su respuesta no es lo suficientemente elástica para diferenciar claramente entre cansancio-dolor o reparación-relajación.

No es que estas personas no sepan relajarse como usualmente se dice sino que están demasiado relajadas. Y una musculatura demasiado relajada (sin tono muscular) es fácil presa de contracturas crónicas ante un mínimo esfuerzo. Probablemente esto es lo que les sucede a los enfermos de fibromialgia y seguramente lo que está detrás del dolor sin explicación médica.

Este estrés a veces puede ser identificado pero a veces no. No es necesario hablar de grandes traumas puesto que cada cual construye su propio umbral de resistencia al estrés según sus propias experiencias. No tenemos referencias validas sino lo que hemos vivido y lo que hemos interpretado de esa vida. Uno no puede dolerse sino de aquello que le duele.

El dolor psicosomático es inconsciente (sus causas quedan fuera de la consciencia), involuntario (no está generado por la voluntad) pero es intencional, es decir está ahí para mostrarse. Es en este sentido que la psicología evolucionista y la psicología convencional pueden llegar a confluir con la seguridad de que cada persona construye su dolor por sus propias razones y causalidad, es precisamente porque -según Finlay-, hemos cogido el módulo de conducta materno-filial y lo hemos expandido.

Pues al fin y al cabo nos quejamos para que nos hagan caso. Y más: es imposible discriminar que tanto por cien de búsqueda de apoyo y que tanto por cien de daño real existe detrás de un dolor. Tampoco podemos medir el sufrimiento que hay detrás de una dolencia física objetiva, de manera que la actitud médica más inteligente es la compasiva y tratar cada dolor como si fuera el primero que vemos en la consulta y devolverle al paciente su dignidad de enfermo doliente.

Bibliografia.-

El dolor del altruismo, post de Pablo Malo de donde tomé prestadas algunas ideas para la confección de este post.

Barbara Finley: «The pain of altruism» 1995.