La falacia DSM

El DSM -los sucesivos DSMs- son consensos internacionales sobre el diagnóstico psiquiátrico. Mäs concretamente se trata de consensos de la APA (Asociación americana de psiquiatría), aunque la psiquiatría europea (La OMS) tiene su propio manual, llamado aqui CIE-10.

Lo cierto es que estos manuales han propiciado un profundo malestar entre los psiquiatras y tambien entre los usuarios. Se trata de un malestar genuino que procede de distintas fuentes, y que a continuación analizaré. Sin embagro me gustaría decir que al menos en sus inicios los DSMs trataron de poner orden en el tema de los diagnósticos psiquiátricos -escasamente fiables- y lo cierto es que más que orden han sembrado mucho más desorden profundizando en uno de sus mayores defectos: la indistinción entre lo normal y lo patológico. Al menos existen tres instancias extrapsiquiátricas interesadas en este listado fácil de trastornos: la primera es la Justicia, los jueces nos requieren constantemente como péritos a fin de discriminar la responsabilidad o la imputabilidad de un delito, cuando es cometido por un supuesto enfermo mental, movidos por la falacia de que un enfermo mental es -precisamente por serlo- inimputable, una cuestión más que discutible y que desde luego no sigue un procedimiento gradual y que irresponsabiliza tanto al enfermo mental sino a cualquier persona que pudiera llegar a serlo según una pretendida escala de imputabilidad, baste recordar que un drogodependiente puede encontrar en su adicción beneficios para seguir siéndolo.

La segunda instancia son los laboratorios farmacéuticos, muy interesados en multiplicar las entidades del eje 1 a fin de encontrar nichos de acción para sus fármacos y por tanto aumentar sus ventas.

La  tercera instancia son las aseguradoras que sobre todo en USA precisaban de un catálogo sobre los malestares psíquicos, los trastornos y las enfermedades.

Como el lector podrá observar los profesionales de la psiquiatría no aparecemos en esta lista de instancias interesadas y no lo estamos por otra serie de razones, de las que hablé en este post sobre la debilidad epistemologica de la psiquiatria. Cada profesional utiliza sus referencias formativas cuando diagnostica y la experiencia refina esta habilidad.

Nuestra psiquiatría se encuentra aun en periodo precopernicano, no hemos sido capaces de desarrollar instrumentos, ni marcadores objetivos sobre la enfermedad mental y no parece que esta tendencia vaya a cambiar en el futuro próximo. Carecemos de tratamientos eficaces y no sabemos aun el origen de la esquizofrenia, una de las enfermedades más devastadoras de la mente y que genera un enorme sufrimiento e invalidez y que es además muy frecuente afectando al 1% de la población general. Las razones de este atraso fueron analizadas ya por mi en otros posts y no voy a incidir sobre ellas, salvo para señalar que la deriva de la psiquiatría procede del propio problema difícil de la neurociencia, de la dualidad mente cerebro, y se encuentra relacionada con nuestro concepto de lo mental, que se sigue identificando con lo espiritual, es decir con aquello que no puede medirse y se encuentra por tanto fuera del campo de la ciencia.

No es de extrañar pues que la ciencia se haya interesado más en cómo funciona el cerebro antes de profundizar en los malestares y sinvivires del hombre actual. Con ello no quiero decir que no haya que investigar sobre genética molecular o sobre neurotransmisores o tratamientos nuevos que minimicen el impacto de estas enfermedades. Lo que quiero afirmar es que la psiquiatría se ocupa de algo más que de un cerebro perturbado o unos genes averiados que producen conductas impertinentes.

En este sentido es bueno recordar ahora una cuestión que puede verse de esta manera: no hay genomas averiados, ni hay cerebros perturbados en origen. Hay algo más que procede del medio ambiente, de nuestro entorno y es por eso que algunos autores como Nesse proponen a la psicologia evolutiva (evolucionista) como paradigma fiable a fin de entender mejor las enfermedades, (el lector puede ver la conferencia del Dr Nesse sobre enfermedad, aqui.

Una de las razones por las que enfermamos es precisamente la lentitud de los cambios evolutivos. Estamos diseñados para sobrevivir y reproducirnos en un entorno arcaico bastante distinto al que vivimos. Por poner un ejemplo, casi todos nosotros usamos gafas, somos miopes. La miopía es una enfermedad determinada genéticamente, es cierto, pero en el paelolitico no había miopes, por la sencilla razón de que no habia escritura nil lectura. La miopia es el peaje evolutivo que pagamos por vivir en entornos culturales donde la lectura y la escritura son habilidades esenciales en nuestra vida y precoces en adquirirlas.

Del mismo modo es poco probable que la esquizofrenia existiera siempre tal y como conté en este post yen éste. Para que pueda existir una enfermedad como la esquizofrenia es necesario que exista una conciencia Egoica, es decir un Yo interiorizado, del mismo modo como sucede con la actividad alucinatoria es posible que la alucinación o la revelación en sueños fueran los antecesores de nuestros diálogos internos actuales. Hare sostiene que no existe ninguna prueba de que la esquizofrenia existiera antes de la revolución industrial.

De manera que es muy posible que para que exista la esquizofrenia es necesario que exista un Yo internalizado y autoreferente, una conciencia replegada sobre sí misma y una interiorización del «locus de control«. Un Yo subjetivo y un mundo interno.

Las clasificaciones tipo DSM son falaces porque carecen de un modelo fisiopatológico que sirva de soporte al fenómeno visible, el DSM es sólo un listado de criterios operativos, es decir un listado de síntomas sin presunción etiológica, acausal. Para que el lector entienda mejor las diferencias entre listados de síntomas y fisiopatología, les pondré el ejemplo de la tos, la fiebre o el vómito. Un enfermo puede presentarse en urgencias con estos sintomas, pero a ningún médico se le ocurriria decir que tiene un trastorno por vómitos+tos+fiebre, sino que buscará las enfermedades que pueden causar estos síntomas, más otros signos que podrán ayudarle en su búsqueda, la auscultación, las radiografias, los análisis, etc. Entonces emitirá un diagnóstico (quizá una neumonia) y entonces propondrá un tratamiento.

El problema de la psiquiatría es que carecemos de estas ayudas complementarias de las que sí dispone el resto de la medicina. El diagnóstico en Psiquiatría es siempre clínico.

Como la psiquiatría carece de un modelo explicativo fisiopatológico, nuestros diagnósticos siempre cojean, y lo peor: cada profesional mantiene un criterio distinto respecto a los mismos. las razones de este desaguisado son los siguientes:

1.- Dificultad para delimitar lo normal de lo patológico.

EL DSM contiene muchos síntomas parecidos, al vómito-tos-fiebre, verbigracia el cluster duelo-pena-fatiga. El duelo como todo el mundo sabe es un proceso fisiológico de desprendimiento cuando se ha perdido algo o a alguién. Se trata de un proceso normal. ¿A qué viene pues ocupar espacio en un manual estadístico de desordenes mentales?. El duelo es un síntoma, y es además un sintoma reparador: a través de él el sujeto se desprende de aquello que ya no puede recuperar, es por tanto un proceso que habría que propiciar en lugar de inhibirlo o mitigarlo con sedantes.

¿Cuando un duelo deja de ser un proceso fisiológico y se convierte en patológico?. Sólo tenemos un par de criterios: la intensidad y el tiempo. El problema es que tampoco sabemos -ni nadie puede saber- qué intensidad y cuanto tiempo es necesario para resolver un duelo. Entonces solemos echar mano de un tercer criterio: la interferencia con las actividades cotidianas, un marcador de renombre pero que no dice nada del pathos sino de la capacidad de adaptación a la normatividad o exigencias sociales.

Asi y todo es necesario aceptar la idea de que desde un duelo se puede pasar sin o con solución de continuidad a una situación patológica. Y tampoco podemos predecir quién, cuando ni cómo traspasará esa linea roja.

Hay que volver ahora a plantear que en el ejemplo anterior, la tos, el vómito o la fiebre no son enfermedades en sí (aunque sean molestos) sino mecanismos de defensa del cuerpo frente a otra cosa. es decir son mecanismos reparativos de algo que se averió, de manera que aunque a veces debamos suprimirlos si son muy molestos no debemos dejar de pensarlos en estos términos, medicalizarlos o psiquiatrizarlos es siempre un error de enfoque.

2.-La descontextualización.-

La mayor parte de los trastornos mentales no llevan el nombre de «enfermedad» sino de trastorno. Es como si la psiquiatría hubiera renunciado a todo un saber clásico observacional  y kraepeliniano para refugiarse en un rigor descriptivo que más que consensuar sirve para dividir a los clinicos por nacionalidades. Conscientemente  se ha renunciado a todo el saber y conocimiento que la psiquiatría europea acumuló durante dos siglos al optar por un modelo fácil de recordar y operacional.

Pero los autores del DSM olvidan además otra cuestión que está tambien relacionada con el epígrafe anterior, me refiero a que un ataque de pánico (que es un síntoma y no una enfermedad) no es el mismo si sucede en una discoteca o en un campo de prisioneros. Este olvido sistemático del contexto en que suceden los síntomas es otro de los agravios que esperan solución. No puede hacerse una psicopatologia a la carta.

2.-Dificultad para delimitar lo caracterial (eje2) de los trastornos en sí (eje1)

Se trata de una de las patatas calientes de las clasificaciones, discriminar aquello que es rasgo de aquello que es estado. Discriminar lo que es carácter (o personalidad) que ya estaba ahi antes de enfermar de lo que es enfermedad o trastorno, el suceso en sí. Confundir un trastorno de personalidad con una esquizofrenia es mucho más fácil que al revés  sobre todo cuando además se consumen drogas. Sucede por algo que se llama diagnóstico compasivo, ciertos psiquiatras prefieren el diagnostico de TP en la creencia de que «esquizofrenia» es mucho más negativo y que propicia una peor evolución. Naturalmente esta idea es falsa y evitar el estigma no es compatible con una buena práctica clinica.

La dificultad procede del hecho de que rasgos y estados coexisten y se emborronan unos a los otros, algunos autores han propuesto además la idea de que el TP podria estar representando un estado mental en forma menor (mitis). Serian en este sentido trastornos mitigados. Pero en mi opinión esta idea es falsa, un TLP no es un trastorno bipolar miitgado a pesar de que en él podamos encontrar todos y cada uno de los sintomas del TB, incluyendo la tendencia al suicidio.

4.- No disponemos de una nosografia de las emociones, lo que no deja de ser curioso puesto que la mayor parte de las enfermedades mentales son provocadas por una mala gestión de las mismas. En el mismo sentido que la tos o la fiebre es bueno entender que todas las emooiones humanas han evolucionado con nosotros precisamente porque tienen alguna función en nuestra interacción con los demás. Hasta la envidia que es seguramente la emoción más mal vista tiene una función (como podemos obervar en esta web), su función seria disminuir el Ego de los dominantes socavando su hegemonía.

Las emociones humanas -que son probablemente el origen de muchas enfermedades mentales-, parecen confirmarse en el caso del TLP, una verdadera tormenta emocional que termina por intoxicar a los sujetos.

En el proximo post inentaré conformar una taxonomía de las emociones a la luz de la psicologia evolucionista y proponer un modelo para su mejor gestión y conocimiento.

El aporte que la psicologia evolucionista ha traido a la medicina es el proponer que ciertos sintomas son benefactores para la salud del individuo, veremos como esto es verdad en el caso de las emociones.

El fundamento evolutivo del diagnóstico psiquiátrico (R. Nesse), en pdf

La web de R. Nesse