Psicofármacos: el estado de la cuestión (I)


«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.» La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948.

Como el lector podrá observar la definición que plantea la OMS sobre la salud se solapa y podria replicarse si trataramos de definir la felicidad.

No es de extrañar entonces que lo que entendemos como “estado del bienestar” sea algo asi como la garantia de nuestra felicidad y que la salud sea moneda de cambio de nuestra propensión -ahora derecho- a ser felices, como si alcanzar aquel fin -filosóficamente intangible- pudiera hacerse a través del bienestar y de la salud. Una definición que se ha interiorizado de tal modo en nuestro inconsciente que hoy nadie podria imaginarse un entorno felicitario que pudiera separarse de aquella definición de máximos que propició la OMS.

Estos posts tratarán de hablar precisamente de algunos de los efectos secundarios de esta creencia y de aquella definición, bien instalada en el imaginario de nuestros ciudadanos a través de las politicas estatalistas asistenciales.

Y de paso retomaré algunas ideas ya vertidas como replica al post anterior, a propósito de la conferencia de Marino Perez, -que sostiene la idea de una “sociedad clinica”- y que carga toda la responsabilidad en el “marketing farmacéutico” obviando la verdadera causa de este fenómeno de sobremedicación y medicalización que afrontamos las sociedades opulentas de cualquier malestar cotidiano y que no es otro sino la interiorización de la idea de bienestar-felicidad que nuestros Estados han propiciado. Y donde los psicofármacos parecen haber llegado a constituirse como los “malos de la pelicula” en esta marabunta de gasto en especímenes farmacéuticos que -efectivamente- pone al sistema sanitario contra las cuerdas y lo hacen insostenible.

Lo cierto es que existen fármacos con buena prensa (como los antibióticos) y otros que se encuentran en constante tela de juicio cuando no son demonizados y puestos en primera linea de fuego de cualquier teoria conspiranoica. No cabe duda de que los psicofármacos operan desde este lugar del imaginario colectivo: la mayor parte de la gente reniega de ellos, piensa que son potencialmente nocivos e identifican a la psiquiatría como una especie de cárcel mental que usa a los psicofármacos como agentes de control mental de una población que abandonada a su suerte podria incluso curarse a sí misma por otros medios no convencionales.

¿Qué hay de cierto en estas ideas?

El hito del descubrimiento de los psicofármacos.-

La verdad del asunto es que el descubrimiento (en realidad el invento) de los psicofármacos allá por los años 50 fue un verdadero hito en la historia asistencial de las enfermedades mentales, uno de los pocos hitos que pueden atribuirse a la psiquiatria. El primero de ellos, el Largactil (clorpromazina) se estaba investigando como anestésico y demostró cierta actividad antipsicótica, un poco por casualidad como siempre suele suceder en Medicina. Después de él llegaron el Anafranil (clorimipramina), y el Tofranil (imipramina).

Ni que decir que estos dos últimos fármacos demostraron efectividad en las depresiones y pasaron a conocerse como antidepresivos a pesar de que se desconocían sus dianas terapéuticas. Más tarde se demostró que operaban como antidepresivos por su afinidad en ocupar ciertos receptores serotoninérgicos o alfa-adrenérgicos y de ahi se desarrolló la teoria de las aminas biógenas de la depresión. Dicho de otra manera, aquellos fármacos funcionaban ya antes de que se supiera por qué lo hacian.

Del mismo modo los antipsicóticos, antes llamados neurolépticos, (porque causaban catalepsia o sedación) comenzaron a usarse empíricamente mucho antes de que se descubriera que operaban como antagonistas de los receptores D2 de la via dopaminérgica. Más tarde se estableció que ese bloqueo era el responsable de que mejorasen los sintomas psicóticos y es por eso que desde entonces fueron sintetizándose más y más antipsicóticos (derivados de una familia concreta, conocida como fenotiazinas) buscando siempre un perfil con menores efectos secundarios y similar actividad.

Pues efectivamente estos primitivos neurolépticos eran demasiado sedantes, llevaban a los pacientes hacia la hipotensión, la hipertrofia prostática, tenian efectos desagradables de tipo extrapiramidal, etc.

Asi y todo es necesario señalar que fue gracias a ellos lo que permitió cambiar la asistencia a los enfermos mentales desde un modelo custodial manicomial a un modelo ambulatorio. Un cambio que no hubiera podido llevarse a cabo sin la mediación de los psicofármacos.

Pero no fue sólo el modelo asistencial lo que cambiaron los psicofármacos sino también la patoplastia de las enfermedades mentales. Hoy es muy raro ver las formas malignas de la esquizofrenia (las formas hebefrénica y catatónica) y existen ciertas evidencias de que han sido los fármacos junto con los cuidados y la decidida no-institucionalización de los enfermos mentales la que ha logrado modificar aquel triste panorama de principios del siglo XX. Del mismo modo la psicosis maniaco-depresiva hoy conocida como trastorno bipolar ha mudado su presentación: no hay que olvidar que durante la época manicomial los pacientes maniaco-depresivos apenas tenian periodos libres de síntomas , pasando de la mania a la depresión en un ciclo continuo y desesperante. Hoy, los periodos libres de síntomas y la adaptación de los pacientes a una vida regularizada y normalizada es la regla. Si el litio y los normotímicos tienen algo que ver en la muda de esta patoplastia es discutible pero yo soy de los que creo que hay que responder afirmativamente a esta cuestión.

El abuso de los psicofármacos.-

El abuso de los psicofármacos no es algo aislado sino que ha de inscribirse en el abuso de fármacos en general, exploraciones, y prestaciones sanitarias no farmacológicas, como las ortopédicas, las rehabilitadoras, el trasporte sanitario, etc.

El consumo de antidepresivos y sedantes es desde luego exagerado como por cierto sucede con los bifosfonatos (que se usan en la osteoporosis) o los condroprotectores (que se usan en las artrosis) y lo es no tanto en el nivel de la asistencia especializada como en asistencia primaria. Ante este abuso hay que señalar una cuestión fundamental: los antidepresivos no solamente se prescriben a los pacientes depresivos a pesar de su nombre genérico. Por tanto no es válido decir que no pueden existir tantos depresivos en nuestro medio pues del consumo de antidepresivos no podemos inferir el numero de depresivos pues estos farmacos se usan para muchas otras patologías distintas a la depresión: por ejemplo se usan en la bulimia, en la fibromialgia, en la ansiedad y el pánico, en el dolor neuropático, en la impulsividad, en las adicciones, en las disregulaciones del humor de los pacientes límite y en una multitud de trastornos psicosomáticos poco claros desde el punto de vista médico.

Dicho de otro modo: los antidepresivos se usan como medicaciones antiestrés con más frecuencia que como verdaderos antidepresivos.

Asi y todo es cierto que existe un elevado consumo de psicofármacos peligrosos como por ejemplo las benzodiacepinas (el conocido y ubicuo alprazolam sobre todo), un fármaco muy adictivo que se usa con profusión en medicina primaria y que incluso tiene un mercado negro (similar a cualquier droga ilegal) y otro mercado oculto en aquellas personas que lo usan para dormir de forma crónica. Hoy sabemos que la mayor adicción a sustancias médicas legales está relacionada con una población potencial que consume tranquilizantes sin saber de su especial potencial adictivo o si lo saben no quieren o pueden renunciar a ellos.

Ni los antidepresivos, ni los antipsicóticos provocan adicción, antes al contrario provocan interrupciones y discontinuidades en los tratamientos prescritos por tener efectos desagradables en las primeras tomas sobre todo. Diriamos que pagan justos por pecadores y algunos fármacos pagan la factura que deberia pasarse a otros que se presentan a sí mismos como más lights o inocuos (como el diazepan, el clonacepan o el alprazolam nombrado anteriormente), siendo como son más peligrosos.

Los efectos secundarios más conocidos de los antidepresivos son los que afectan al ámbito de lo sexual, pueden provocar indiferencia, anorgasmia, eyaculacion precoz o frigidez. tambien pueden provocar dolores de cabeza o malestares digestivos inespecificos o excesiva somnolencia. Algunas personas creen que los antidepresivos engordan y los rechazan por esta razón pero esto no es cierto más que en el caso de la mirtazapina.

En cualquier caso la verdad de la cuestión es que los antidepresivos suelen ser bien tolerados por el 80% de la población que los consume y por qué no decirlo: se trata de fármacos muy útiles y resolutivos, mejoran o alivian patologías que abordadas desde otro punto de vista se oscurecería su pronóstico o llevarian al paciente a un sufrimiento superfluo. Naturalmente los antidepresivos no lo resuelven todo, por ejemplo no resuelven los problemas que han llevado a un determinado paciente hacia su depresión (en el caso de que los haya), pero el caso es que ayudan en todos los casos a aliviar ese estado de ánimo tan displacentero que es la depresión sea por la causa que sea.

Es verdad que algunos pacientes se muestran refractarios a los antidepresivos, pero se trata en cualquier caso de un perfil específico de pacientes donde hay que combinar distintas estrategias terapéuticas, algunos pacientes depresivos responden mejor a los antipsicóticos como por ejemplo la quetiapina o la olanzapina alumbrando la idea de que en la depresión no existe una única causa sino distintas vias de entrada a la misma.

Las enfermedades mentales y el tema de la causalidad.-

Una de las acusaciones que suelen hacerse a los psicofármacos es que “sedan a los pacientes sin abordar su verdadero problema o sin atacar las causas de su malestar”. De entre todas las objeciones que se ponen al tratamiento psicofarmacológico esta es una de las mas candorosas. Y lo es porque:

1.- Nadie sabe las causas de ninguna enfermedad mental y solo conocemos algunos de sus correlatos neurobiológicos y psicológicos. de modo que resulta imposible atacar la “verdadera causa” sin conocerla de antemano. Por otra parte esto no es propio de la psiquiatría, la medicina está llena de ejemplos de que una determinada dolencia de la que no se conoce su causa se trata con fármacos que tienen alguna actividad en algunos de sus pasos. Pongo el ejemplo de los antiinflamatorios y la artritis reumatoide. No son tratamientos resolutivos que curen la enfermedad sino parches destinados a disminuir el sufrimiento, algo parecido a lo que hacemos cuando nos tomamos un antihistaminico para el catarro.

La mayor parte de los tratamientos en medicina son sintomáticos y no etiológicos, solo la cirugia puede presumir de hacer un verdadero tratamiento etiológico, asi una apendicitis inflamada se extirpa y el asunto queda liquidado. En medicina estas soluciones drásticas no existen salvo en algunos casos excepcionales.

2.- Se confunden los efectos secundarios con los efectos que se buscan en la terapia. Cuando doy un antidepresivo no busco hacer dormir al paciente sino mejorar su humor y para hacerlo es necesario que pasen unos 15 dias, el tiempo necesario para modular sus receptores serotoninérgicos o noradrenérgicos. y mientras tanto ese periodo el paciente ha de tolerar los efectos secundarios ( si es que los tiene) sin percibir todavia los positivos.

Y aqui es donde se ubica otra de las falacias conspiranoicas que se enlazan con el consumo de antidepresivos: el supuesto riesgo de suicidio que pueden implicar.

La falacia se desmiente a si misma teniendo en cuenta que los antidepresivos se prescriben a personas que tienen un mayor riesgo de suicidio y si tenemos en cuenta que en esas primeras semanas no va a haber efecto antidepresivo alguno podemos concluir que el supuesto riesgo de suicidio (que tuvo que soportar el Prozac de Lilly como campaña de desprestigio) no es más que una falacia. Los depresivos se suicidan mucho más que la población general por tanto es lógico que aquellos a quienes se prescribió un antidepresivo se suiciden más que aquellos que consumen antihistaminicos.

El marketing farmaceutico.-

Es curioso que este tema del marketing farmacéutico se reduzca sólo a los psicofármacos y no tanto a los antibióticos o a cualquier otro medicamento sintético. Y lo es porque produce la sospecha de que en realidad las enfermedades mentales son inventos de los laboratorios que convencen o compran a los médicos para que receten remedios contra estos inventos. A ello han contribuido lecturas ingenuas de obras como ésta:

Un titulo que contribuye a difundir la idea de que en realidad las enfermedades mentales son “inventos de la industria” para vender medicamentos. Pero en realidad Marino Perez no es de esta opinión pero es esta opinión la que ha calado en la opinión publica. ¿Qué diferencias hay entre un invento y un descubrimiento?

Un descubrimiento es algo que existe por sí mismo, algo que está ahi, como el esqueleto enterrado de un mamut prehistórico. El mamut no pretende que nadie le encuentre, pero los exploradores paleontólogos si tienen interés en descubrirlo. es por eso que pronto o tarde el mamut será descubierto.

Un invento es algo artificial creado por el hombre, el automóvil o el teléfono son inventos y no descubrimientos. Señalo ahora que el hecho de que el teléfono sea un invento no significa que no sea real. Sucede porque la palabra invento viene de serie con una doble acepción, una es su aspecto de artificio y otra de simulacro. Alguien puede inventar una historia ficticia como sucede en los cuentos, pero puede tambien inventarse conceptos, es decir ideas que pretenden abarcar, delimitar o definir una realidad dada.

Las enfermedades médicas y sobre todo las mentales pertenecen a esta naturaleza de sucesos que son a su vez inventos: existen por sí mismos pero necesitan conceptualizarse. Es necesario definir, delimitar, reducir a elementos descriptivos, separar, disecar, observar como evoluciona una enfermedad para poder distinguirla. Sin conceptualización no hay diagnóstico: no podriamos reconocer una apendicitis si no hubiera una conceptualización de las apendicitis.

Las enfermedades mentales no sólo precisan conceptualizaciones sino una hermenéutica, es necesario interpretarlas (en su relación con el individuo y su mundo) y no solo reconocerlas.

Y en este sentido son inventos pues precisan de una conceptualización que las separe del magma de lo mismo o lo parecido. Y además existe otra cuestión: esta conceptualización depende del momento histórico en que se produzca tal conceptualización. La apendicitis ha cambiado poco desde la época antigua hasta hoy, pero nuestra concepción de la esquizofrenia si lo ha hecho -suponiendo que existiera siempre-, una cuestión que por cierto mereció un post como este.

¿Cual es la responsabilidad de la industria en este hiperconsumo de medicamentos? ¿Cuales son sus estrategias?¿Qué papel juega el marketing farmacéutico en la realidad clínica?

Será en el proximo post.

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17 pensamientos en “Psicofármacos: el estado de la cuestión (I)

  1. Primero, me declaro fan de su blog. El post es muy interesante, pero… ¿Conoce las investigaciones de Irving Kirsh sobre los antidepresivos? Y si las conoce ¿qué opina al respecto?

  2. Hola Silvia, a ese autor no le conocia, pero he mirado en la wiki y sostiene algo que ya se ha dicho en otros lugares. En un memorable articulo Sapirstein (1998) sostuvo que el efecto de la fluoxetina (Prozac) no era superior al placebo. De hecho el efecto placebo es mas intenso en las depresiones que en el cáncer por ejemplo, dicho de otra forma, hay mas placebo en unas enfermedades que en otras.
    Por otra parte el hallazgo del efecto placebo depende mucho de la población que se estudie, no es lo mismo medirlo en una población de enfermos hospitalizados que en otra de enfermos ambulatorios. ¿La razón? Pues que muchos pacientes diagnosticados de depresión no son verdaderos depresivos sino personas que responden con una “copia fenotipica” de la depresión a las adversidades de la vida y estos naturalmente responden mejor al efecto placebo.

  3. Muy oportuno este artículo recordando las bondades de los psicofármacos ahora que está en boga otra vez la corriente antipsiquiátrica a raíz de la futura publicación del DSM-V. No está de más recordar que la “desmanicomialización” (menuda palabra) fue posible gracias a ellas.

  4. mi admirado Paco Traver, no quiero ser ofensivo pero te agradecería me respondieras una pregunta: ¿tienes algún tipo de vinculación económica con alguna compañía farmacéutica?
    Lo pregunto porque, a mi juicio, haces algo peor que decir una mentira, esto es, decir una media verdad. Y creo que no puede ser por ignorancia: además de poseer una dilatada experiencia profesional, la literatura sobre el tema la conoces mucho mejor que yo. Y el procedimiento con el que defiendes el uso de unos productos controvertidos se parece al discurso de un abogado en defensa de su cliente (obligado a desmontar las tesis del fiscal independientemente de lo que realmente haya hecho el cliente).

    Por cierto los neurolépticos, eufemísticamente llamados antipsicóticos, son muy útiles. Como los cuchillos, los explosivos o los venenos, que también tienen utilidad además de un uso claramente perjudicial para la salud.
    saludos,

    • No quieres ser ofensivo? Y me supones chanchullos con la industria. Yo no puedo decir mas que lo que se, veo y es mi experiencia. Tu puedes decir lo contrario pero no uses el ataque a mi persona para defender lo tuyo

      • No supongo nada. Es común, al publicar estudios, explicitar los posibles conflictos de intereses. Desde luego esto no es en absoluto obligatorio cuando uno publica sus opiniones en su blog, como es el caso. Pero tampoco está prohibido.
        “..sostiene la idea de una “sociedad clinica”- y que carga toda la responsabilidad en el “marketing farmacéutico” obviando la verdadera causa de este fenómeno de sobremedicación y medicalización..”
        Veamos, la industria farmacéutica en USA gasta casi el doble en promoción de sus productos de lo que gasta en investigación y desarrollo, contrariamente a lo que la industria afirma (fuente http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050001 ).
        Caso de ejemplo: una vez aprobado el Vioxx, Merck gastó más de 100.000.000 de $ al año en publicidad. Las ventas alcanzaron los 2.500.000.000 de $ al año en 2003. Con el resultado ¿secundario? de 55.000 muertes (reconocidas) en USA y probablemente 165.000 en todo el mundo, además de otros daños (fuente http://www.counterpunch.org/2011/11/29/merck-pays-a-pittance-for-mass-murder/).

        Estas inversiones en “marketing farmacéutico” ¿no tienen nada que ver con la actual hipermedicalización?

        Afirmar que LA verdadera causa es .. (tal cosa o tal otra) constituye una forma de encubrir unos hechos que, cuando menos, son componentes principales entre las causas de la actual hipermedicalización.

        Insisto, no se trata de desvirtuar las virtudes de los neurolépticos (eufemísticamente llamados antipsicóticos), porque ciertamente las poseen. Se trata de no camuflar una serie de inconvenientes, que también los tienen, y que según el uso que se haga de ellos, pueden ser gravísimos.
        Saludos,

      • No, no hay conflicto de intereses por mi parte. De todos modos y dado que este es el primer post de una serie de tres yo te sugeriria que no te paranoidices demasiado suponiendo cosas y termines de leer todo lo que seguirá donde quizá encuentres tus tesis mas o menos ratificadas al menos en parte.
        Aunque supongo que no lanzarás contra mi toda tu artilleria si no estás del todo de acuerdo.

  5. Pere, hablar de antipsicóticos no es un eufemismo, de hecho hoy ya no se habla de neurolépticos sino solo de antipsicóticos clásicos (típicos) y de atípicos, las diferencias radican en que los nuevos (atípicos) actuan sobre las vias dopaminérgicas (que van a la parte frontal del cerebro) a través de una segunda via, la serotoninérgica. Con ello son eficaces en los sintomas negativos de la psicosis (funciones cognitivas, abulia, aplanamiento afectivo, etc), además de no afectar los sistemas motores (por ello no dan rigideces o movimientos extraños o involuntarios). Es decir hay diferencias muy importantes entre esas dos familias de fármacos, de modo que los médicos para diferenciarlos los nombramos diferentes, es como comparar un tumor benigno con uno maligno (no hay color) y el maligno nos guste o no es cancer.

    • Ciertamente, está mucho más extendido el uso de la palabra ‘antipsicótico’ que ‘neuroléptico’. Pero esto no significa que sea más exacto. Así como un antiacido contraresta la acidez de estómago, o un antiinflamatorio actúa contra la inflamación, ‘antipsicótico’ sugiere una acción contra la psicosis. Como bién debes saber puesto que das charlas sobre ellos, este tipo de fármacos tanto los típicos como los atípicos se limitan a atenuar *algunas* de las manifestaciones de las psicosis, nada más. Yo que no soy de la profesión, además de leer los prospectos y la literatura sobre el tema, hablo con los usuarios; tantos como me es posible. Te sugiero que lo hagas, pero no en un consultorio; mejor en un café. Se aprende más que leyendo.
      A propósito de lecturas, ¿que opinas de “The Mith of the Chemical Cure” de Joanna Moncrieff? ¿Quizá no sabe de lo que habla? ¿O quizá tiene otros intereses?
      Saludos,

      • No conozco a esa autora y no se nada de sus intereses, casi tan poco como tu de los míos y te has atrevido a cuestionarlos. Eso ya define los tuyos.

  6. Por cierto, este viernes voy a dar una charla sobre las ventajas y desventajas de usar uno u otro antipsicótico atípico (ya nadie defiende a los neurolépticos, como nadie defiende la amputación en la gangrena pudiendo dar antibioticos u oxígeno hiperbárico.. jejejeje), por ello voy a cobrar dinero de la industria. Eso significa que un laboratorio me paga para que me estudie los 30 artículos científicos más importantes sobre antipsicóticos (sólo 7 financiados por la industria, el resto libre de “pecado”) y se los cuente resumidos a un puñado de médicos que sin cobrar pierden (o ganan) una tarde de su vida para ponerse al día en la materia. Mi opinión será libre y lo que yo prescriba o deje de hacerlo también, la influencia es la que cualquiera pueda querer o dejarse, como influye en ti tus creencias políticas, religiosas, artísticas, espirituales, etc…. en medicina o enfermedad mentales esas influencias son pocas, eso se aprende en la carrera (no nos creemos nada hasta que lo comprobamos). Así es pues la ciencia en el 90%… ningún cientifico y por tanto ningun médico duda cuando hay que dar un antipsicótico o un antidepresivo, la duda está en cual de todos dar (y ahí es donde entra el marketing de competencia entre marcas y tipos)…. algo más influenciable para algunos.

  7. No necesitamos “salvadores” ni de uno ni otro lado, sino profesionales competentes y honestos que atiendan a las verdaderas necesidades del paciente y potencien al maximo su capacidad de resolver los problemas por si mismos. Veo por desgracia que algunos voceros que practican algo más que un preocupante intrusismo profesional, pueden hacer mucho daño.

  8. Tengo una consulta: me han recetado fluoxetina 20 mg y la verdad es que va bien porque me ha quitado los síntomas depresivos, pero me pone muy eufórica y no me deja dormir :/ Mi psiquiatra me prescribió clonazepam para que no tenga insomnio (1, 5 mg al dia). Al principio vi que no me hacía falta ya que dormía bien así que ella se alegró y me dijo que no la tomara si no la necesito, pero al llegar al día 20 de fluoxetina la ansiedad comenzó a crecer y ahora sí tengo que tomarlo. Ella dice que no crea dependencia, pero he leído en mil lugares que sí la crea, y conviví con una persona que era adicta del Rivotril. ¿Realmente se puede ir retirando lentamente sin que tenga efectos de adicción, o me convendría tomar algún otro antidepresivo? Tomé sertralina hace años y también me producía insomnio. Me gustaría saber su opinión.

    • La fluoxetina no crea dependencia, otra cosa es que al dejarla note usted malestar por discontinuación, pero el clonacepan si que deja habito, es una benzodiacepina. Dicho lo cual creo que estas consultas debería hacerlas usted al medico que las prescribió que sabrá mejor que yo cuales son las razones que le llevan a prescribir una cosa u otra.

      • El tema es que yo no la elegí como psiquiatra, digamos que tomé al médico que había (porque así son mis circunstancias aquí). Lo que me molesta es que me diga que no crea hábito cuando yo sé que sí. Le pediré que me recete alguna otra cosa para poder dormir, porque tengo tendencia a las adicciones y he vuelto a fumar desde que tomo la fluo. Y todo por evitar el clonazepam. Lo cual, claro, no es muy buen plan :/
        Gracias por su consejo.

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