El futuro de la psicofarmacología: ¿un escenario de ficción?

Decía Arthur Koestler que la humanidad solo tendria remedio cuando se descubriera un fármaco antiterritorial.

No se trata de una boutade sino de una propuesta que pone el dedo en la llaga sobre ciertos apriorismos que gozan de todo el respeto científico. Por ejemplo se desarrollan y usamos fármacos antidepresivos en la convicción de que son fármacos que operan mejorando las depresiones (cosa que puede ser cierta), como sí fueran farmacos específicos contra esa enfermedad.

Lo cierto es que no es asi, los antidepresivos son en realidad fármacos que pueden funcionar también como antidepresivos y que presentan numerosos efectos, unos indeseables y otros no tanto que pueden resumirse en uno: aumentan la indiferencia afectiva.

El apriorismo neurocientífico parte de la base de que todas las conductas humanas remiten en ultima instancia a un patrón, estructura o soporte neurobiológico alterado, cosa que se admite sin rechistar pero que tampoco es cierta. Tanto da si se trata de hambre excesiva, un gusto por las maquinas tragaperras, eyaculación precoz, hiperactividad, la imposibilidad de dormirse o el deseo de ser delgada o competente, son circunstancias conductuales humanas que no pueden reducirse a la alteración de algún circuito cerebral.

Lo que propone Koestler es en realidad una afirmación que desenmascara este apriorismo porque si hemos sido capaces de desarrollar psicofármacos contra la depresión, el miedo, las psicosis o las oscilaciones del humor ¿por qué no podemos desarrollar fármacos contra el egocentrismo, la territorialidad, la irresponsabilidad, la “cara dura”, el rencor, la desconfianza o el afán de lucro?

Tan psicológicos son los términos “depresivo” como “cara dura”, se trata de etiquetas que definen una conducta o un grupo de conductas, de modo que a Koestler no le falta razón cuando propone un fármaco antiterritorial como remedio de la humanidad, no tanto porque tal fármaco pueda llegar a existir sino porque si ese fármaco no puede existir tampoco puede existir un farmaco antidepresivo.

Pues tan lejos se encuentra la ·conceptualización o constructo semántico- “depresión” del registro neurobiológico como el apelativo de “cara dura”.

Naturalmente los psicofarmacólogos no son tan tontos como para creerse las propiedades que nos venden en los folletos de publicidad los comerciales, es por eso que cada vez más la investigación no tiende a buscar remedios globales para cada uno de los trastornos psiquiátricos sino a identificar dianas terapéuticas -endofenotipos- sobre modelos psicopatológicos sencillos. Por ejemplo no es lo mismo buscar un remedio para la dependencia a la cocaina que un fármaco anti-craving. El craving (la tendencia a buscar y atesorar un determinado tóxico  o la tendencia a asegurarse que no  faltará) sí es un mecanismo neurobiológico.

El problema es que el soporte neurobiólogico del craving (la repetición o anhelo de una experiencia) puede ser indisociable de lo que entendemos como deseo y es muy probable que un farmaco anti-craving efectivo resultara en una aniquilación de la espontaneidad, del deseo y de la iniciativa, como la robotización de la vida que observamos en los que toman antipsicóticos.

Lo cierto es que la idea de Koestler -seguramente impracticable de momento- es improbable pero no absurda (por las razones más arriba expresadas) pero hemos de admitir que sería un verdadero bálsamo para la humanidad. Pues un fármaco asi podria arreglar muchos de los problemas de excesivo apego de los que ya he hablado en otros lugares y que correlacionan con un sinnúmero de condiciones patológicas.

Los celos.-

En un post anterior ya llevé a cabo una exploración de los celos, pero recordaré ahora que el fundamento neurobiológico de los celos hay que ir a buscarlo en la reproducción. Los celos son un sentimiento muy primitivo que procede -según sabemos por ciertos psicólogos evolucionistas (Wilson y Daly, 1982)- del sentimiento de propiedad que los varones sienten en relación con sus parejas. El citado sentimiento procede del hecho de que los hombres no saben ni pueden llegar a saber con total seguridad si sus hijos llevan su linaje genético. La conducta celosa evolucionó para disuadir a los merodeadores y llevar a cabo una inquisitiva vigilancia de las hembras. Su persistencia en el hombre actual denota una falta de ciertos aprendizajes sociales que neutralizan nuestra tendencia natural a sentir celos figurados, imaginados, retrospectivos, delirantes o bien justificados. Pues todos los humanos podemos sentir celos como condición de nuestro origen simiesco.

Naturalmente por las razones anteriormente citadas los celos sexuales son poco frecuentes en las mujeres (aqui escribí un post sobre las diferencias entre celos de hombre y celos de  mujer), aunque pueden inducir reacciones territoriales o de nido tan potentes y agresivas como en los hombres pues uno de las acompañantes de este sentimiento es la violencia, la agresión que se desempeña contra aquellos a los que se ha identificado como infieles , merodeadores o intrusos; no cabe ninguna duda de que la mayor parte de crímenes domésticos (o como se dice ahora malintencionadamente machistas se deben a esta causa). En cualquier caso este tipo de agresiones o crímenes no deberían llamarse machistas sino territoriales y pueden ser cometidos tanto pos hombres como por mujeres si bien su frecuencia será distinta en función de las razones evolutivas que los causan.

Agresiones que en cualquier caso proceden de un excesivo apego por lo propio. Un fármaco antiterritorial disolvería tanto este tipo de reacciones patológicas tanto las de los hombres (territorio) o las de las mujeres (territorio-nido).

El etnocentrismo.-

Existen sin embargo otras adherencias mucho más frecuentes que los temibles celos sexuales y que causan estragos en la cohesión social. Me referiré ahora a las adherencias relacionadas con la pertenencia, el linaje, o la filiación.

No cabe duda de que después de los celos sexuales el mayor problema de los humanos procede de la intensidad de sus relaciones de “sentirse perteneciente a ese algo superior a sí mismos y tan inmediato” como es su familia, su etnia, su pueblo, su comunidad, su equipo de futbol o su religión. Sucede que todas estas adherencias son en realidad excluyentes -por etnocéntricas- y tendentes a aislar a los foráneos como seres pertenecientes a un nivel de existencia inferior, como sí no fueran humanos. En las sociedades modernas este apego intrascendente tiene muchas variaciones pero es en la poltica donde se dan cita los malestares etnocéntricos del hombre contemporáneo, “ser o no uno de los nuestros” ocupa en el hombre racional y contemporáneo el mismo espacio mental de adherencias y apegos que libró en el neolítico el fenómeno tribal propiamente dicho.

La dificultad para dejar emanciparse a los hijos.-

Los hijos se emancipan siempre contra la madre, tal y como he sostenido en otros lugares, no cabe ninguna duda de que la mujer-madre es una especie completamente distinta a la mujer virgen tal y como sabemos por la mitología , los cuentos, las leyendas populares y la realidad observada. Hay un goce secreto en ser madre y en atesorar hijos como lo hay en los hombres en atesorar mujeres o poder. los hijos son el poder secreto de las madres, las que “mecen la cuna” o amamantan  a sus hijos y de esta forma les obligan a depender de ellas hasta más allá de lo razonable.

Una mujer es siempre una madre oculta que tiende sus redes y sus influyentes estrategias para retener a sus hijos. Las dificultades de desprendimiento de estos vínculos podría ser también resuelto con este fármaco antiterritorial que llamaremos de ahora en adelante ficticiamente “Territorlisan”.

La necesidad de drogarse.-

Usualmente sostenemos que el uso de las drogas procede de nuestro deseo de obtener placer, pero a medida que vamos sabiendo más de este asunto se pone en evidencia que la modificación de la conciencia que procede del uso de drogas está relacionada con el deseo de obtener experiencias de contacto sociales a las que no tenemos acceso de forma espontánea. La necesidad de deformar la realidad cuando nos sentimos fuera del territorio o del apego deseable puede conducir a las personas a estos paraísos artificiales.

En resumen es el excesivo apego y dependencia tanto ego como etnocéntrico lo que podria beneficiarse del Territorlisan un farmaco de ficción antagonista del apego. ¿Efectos secundarios?

Una mezcla de anhedonia y de sindrome amotivacional.

Me suena de algo.

La falacia DSM

El DSM -los sucesivos DSMs- son consensos internacionales sobre el diagnóstico psiquiátrico. Mäs concretamente se trata de consensos de la APA (Asociación americana de psiquiatría), aunque la psiquiatría europea (La OMS) tiene su propio manual, llamado aqui CIE-10.

Lo cierto es que estos manuales han propiciado un profundo malestar entre los psiquiatras y tambien entre los usuarios. Se trata de un malestar genuino que procede de distintas fuentes, y que a continuación analizaré. Sin embagro me gustaría decir que al menos en sus inicios los DSMs trataron de poner orden en el tema de los diagnósticos psiquiátricos y lo cierto es que más que orden han sembrado mucho más desorden profundizando en uno de sus mayores defectos: la indistinción entre lo normal y lo patológico. Al menos existen tres instancias extrapsiquiátricas interesadas en este listado fácil de trastornos: la primera es la Justicia, los jueces nos requieren constantemente como péritos a fin de discriminar la responsabilidad o la imputabilidad de un delito, cuando es cometido por un supuesto enefrmo mental, movidos por la falacia de que un enfermo mental es precisamente por serlo inimputable, una cuestión más que discutible y que desde luego no sigue un procedimiento gradual y que irresponsabiliza tanto al enfermo mental sino a cualquier persona que pudiera llegar a serlo según una pretendida escala de imputabilidad, baste recordar que un drogodependiente puede encontrar en su adicción beneficios para seguir siéndolo.

La segunda instancia son los laboratorios farmacéuticos, muy interesados en multiplicar las entidades del eje 1 a fin de encontrar nichos de acción para sus fármacos y por tanto aumentar sus ventas.

La  tercera instancia son las aseguradoras que sobre todo en USA precisaban de un catálogo sobre los malestares psíquicos, los trastornos y las enfermedades.

Como el lector podrá observar los profesionales de la psiquiatría no aparecemos en esta lista de instancias interesadas y no lo estamos por otra serie de razones, de las que hablé en este post sobre la debilidad epistemologica de la psiquiatria. Cada profesional utiliza sus referencias formativas cuando diagnostica y la experiencia refina esta habilidad.

Nuestra psiquiatría se encuentra aun en periodo precopernicano, no hemos sido capaces de desarrollar instrumentos, ni marcadores objetivos sobre la enfermedad mental y no parece que esta tendencia vaya a cambiar en el futuro próximo. Carecemos de tratamientos eficaces y no sabemos aun el origen de la esquizofrenia, una de las enfermedades más devastadoras de la mente y que genera un enorme sufrimiento e invalidez y que es además muy frecuente afectando al 1% de la población general. Las razones de este atraso fueron analizadas ya por mi en otros posts y no voy a incidir sobre ellas, salvo para señalar que la deriva de la psiquiatría procede del propio problema difícil de la neurociencia, de la dualidad mente cerebro, y se encuentra relacionada con nuestro concepto de lo mental, que se sigue identificando con lo espiritual, es decir con aquello que no puede medirse y se encuentra por tanto fuera del campo de la ciencia.

No es de extrañar pues que la ciencia se haya interesado más en cómo funciona el cerebro antes de profundizar en los malestares y sinvivires del hombre actual. Con ello no quiero decir que no haya que investigar sobre genética molecular o sobre neurotransmisores o tratamientos nuevos que minimicen el impacto de estas enfermedades. Lo que quiero afirmar es que la psiquiatría se ocupa de algo más que de un cerebro perturbado o unos genes averiados que producen conductas impertinentes.

En este sentido es bueno recordar ahora una cuestión que puede verse de esta manera: no hay genomas averiados, ni hay cerebros perturbados en origen. Hay algo más que procede del medio ambiente, de nuestro entorno y es por eso que algunos autores como Nesse proponen a la psicologia evolutiva (evolucionista) como paradigma fiable a fin de entender mejor las enfermedades, (el lector puede ver la conferencia del Dr Nesse sobre enfermedad, aqui.

Una de las razones por las que enfermamos es precisamente la lentitud de los cambios evolutivos. Estamos diseñados para sobrevivir y reproducirnos en un entorno arcaico bastante distinto al que vivimos. Por poner un ejemplo, casi todos nosotros usamos gafas, somos miopes. La miopía es una enfermedad determinada genéticamente, es cierto, pero en el paelolitico no había miopes, por la sencilla razón de que no habia escritura nil lectura. La miopia es el peaje evolutivo que pagamos por vivir en entornos culturales donde la lectura y la escritura son habilidades esenciales en nuestra vida y precoces en adquirirlas.

Del mismo modo es poco probable que la esquizofrenia existiera siempre tal y como conté en este post yen éste. Para que pueda existir una enfermedad como la esquizofrenia es necesario que exista una conciencia Egoica, es decir un Yo interiorizado, del mismo modo como sucede con la actividad alucinatoria es posible que la alucinación o la revelación en sueños fueran los antecesores de nuestros diálogos internos actuales. Hare sostiene que no existe ninguna prueba de que la esquizofrenia existiera antes de la revolución industrial.

De manera que es muy posible que para que exista la esquizofrenia es necesario que exista un Yo internalizado y autoreferente, una conciencia replegada sobre sí misma y una interiorización del “locus de control“. Un Yo subjetivo y un mundo interno.

Las clasificaciones tipo DSM son falaces porque carecen de un modelo fisiopatológico que sirva de soporte al fenómeno visible, el DSM es sólo un listado de criterios operativos, es decir un listado de síntomas sin presunción etiológica, acausal. Para que el lector entienda mejor las diferencias entre listados de síntomas y fisiopatología, les pondré el ejemplo de la tos, la fiebre o el vómito. Un enfermo puede presentarse en urgencias con estos sintomas, pero a ningún médico se le ocurriria decir que tiene un trastorno por vómitos+tos+fiebre, sino que buscará las enfermedades que pueden causar estos síntomas, más otros signos que podrán ayudarle en su búsqueda, la auscultación, las radiografias, los análisis, etc. Entonces emitirá un diagnóstico (quizá una neumonia) y entonces propondrá un tratamiento.

El problema de la psiquiatría es que carecemos de estas ayudas complementarias de las que sí dispone el resto de la medicina. El diagnóstico en Psiquiatría es siempre clinico.

Como la psiquiatría carece de un modelo explicativo fisiopatológico, nuestros diagnósticos siempre cojean, y lo peor: cada profesional mantiene un criterio distinto respecto a los mismos. las razones de este desaguisado son los siguientes:

1.- Dificultad para delimitar lo normal de lo patológico.

EL DSM contiene muchos síntomas parecidos, al vómito-tos-fiebre, verbigracia el cluster duelo-pena-fatiga. El duelo como todo el mundo sabe es un proceso fisiológico de desprendimiento cuando se ha perdido algo o a alguién. Se trata de un proceso normal. ¿A qué viene pues ocupar espacio en un manual estadístico de desordenes mentales?. El duelo es un síntoma, y es además un sintoma reparador: a través de él el sujeto se desprende de aquello que ya no puede recuperar, es por tanto un proceso que habría que propiciar en lugar de inhibirlo o mitigarlo con sedantes.

¿Cuando un duelo deja de ser un proceso fisiológico y se convierte en patológico?. Sólo tenemos un par de criterios: la intensidad y el tiempo. El problema es que tampoco sabemos -ni nadie puede saber- qué intensidad y cuanto tiempo es necesario para resolver un duelo. Entonces solemos echar mano de un tercer criterio: la interferencia con las actividades cotidianas, un marcador de renombre pero que no dice nada del pathos sino de la capacidad de adaptación a la normatividad o exigencias sociales.

Asi y todo es necesario aceptar la idea de que desde un duelo se puede pasar sin o con solución de continuidad a una situación patológica. Y tampoco podemos predecir quién, cuando ni cómo traspasará esa linea roja.

Hay que volver ahora a plantear que en el ejemplo anterior, la tos, el vómito o la fiebre no son enfermedades en sí (aunque sean molestos) sino mecanismos de defensa del cuerpo frente a otra cosa. es decir son mecanismos reparativos de algo que se averió, de manera que aunque a veces debamos suprimirlos si son muy molestos no debemos dejar de pensarlos en estos términos, medicalizarlos o psiquatrizarlos es siempre un error de enfoque.

2.-La descontextualización.-

La mayor parte de los trastornos mentales no llevan el nombre de “enfermedad” sino de trastorno. Es como si la psiquiatría hubiera renunciado a todo un saber clásico observacional  y kraepeliniano para refugiarse en un rigor descriptivo que más que consensuar sirve para dividir a los clinicos por nacionalidades. Conscientemente  se ha renunciado a todo el saber y conocimiento que la psiquiatría europea acumuló durante dos siglos al optar por un modelo fácil de recordar y operacional.

Pero los autores del DSM olvidan además otra cuestión que está tambien relacionada con el epígrafe anterior, me refiero a que un ataque de pánico (que es un síntoma y no una enfermedad) no es el mismo si sucede en una discoteca o en un campo de prisioneros. Este olvido sistemático del contexto en que suceden los síntomas es otro de los agravios que esperan solución. No puede hacerse una psicopatologia a la carta.

2.-Dificultad para delimitar lo caracterial (eje2) de los trastornos en sí (eje1)

Se trata de una de las patatas calientes de las clasificaciones, discriminar aquello que es rasgo de aquello que es estado. Discriminar lo que es carácter (o personalidad) que ya estaba ahi antes de enfermar de lo que es enfermedad o trastorno, el suceso en sí. Confundir un trastorno de personalidad con una esquizofrenia es mucho más fácil que al revés  sobre todo cuando además se consumen drogas. Sucede por algo que se llama diagnóstico compasivo, ciertos psiquiatras prefieren el diagnostico de TP en la creencia de que “esquizofrenia” es mucho más negativo y que propicia una peor evolución. Naturalmente esta idea es falsa y evitar el estigma no es compatible con una buena práctica clinica.

La dificultad procede del hecho de que rasgos y estados coexisten y se emborronan unos a los otros, algunos autores han propuesto además la idea de que el TP podria estar representando un estado mental en forma menor (mitis). Serian en este sentido trastornos mitigados. Pero en mi opinión esta idea es falsa, un TLP no es un trastorno bipolar miitgado a pesar de que en él podamos encontrar todos y cada uno de los sintomas del TB, incluyendo la tendencia al suicidio.

4.- No disponemos de una nosografia de las emociones, lo que no deja de ser curioso puesto que la mayor parte de las enfermedades mentales son provocadas por una mala gestión de las mismas. En el mismo sentido que la tos o la fiebre es bueno entender que todas las emooiones humanas han evolucionado con nosotros precisamente porque tienen alguna función en nuestra interacción con los demás. Hasta la envidia que es seguramente la emoción más mal vista tiene una función (como podemos obervar en esta web), su función seria disminuir el Ego de los dominantes socavando su hegemonía.

Las emociones humanas -que son probablemente el origen de muchas enfermedades mentales-, parecen confirmarse en el caso del TLP, una verdadera tormenta emocional que termina por intoxicar a los sujetos.

En el proximo post inentaré conformar una taxonomía de las emociones a la luz de la psicologia evolucionista y proponer un modelo para su mejor gestión y conocimiento.

El aporte que la psicologia evolucionista ha traido a la medicina es el proponer que ciertos sintomas son benefactores para la salud del individuo, veremos como esto es verdad en el caso de las emociones.

El fundamento evolutivo del diagnóstico psiquiátrico (R. Nesse), en pdf

La web de R. Nesse

Las voces masoquistas (I)

Movido por el afán clasificador y naturalistico de su época Richard Von Kraft Ebing escribió en 1886 un tratado psiquiátrico titulado “psicopatias sexuales” lleno de casos clinicos de sexualidades insólitas y curiosidades morbosas que hicieron las delicias de sus contemporáneos, tal y como hoy sucede con los realitys shows tipo Gran hermano. Lo cierto es que hoy ya sabemos que lo que más nos gusta es averiguar qué es lo que hace la gente en la intimidad de sus dormitorios y esa fue la razón de que aquel tocho de procedencia psiquiatrica tuviera un enorme éxito de publico -similar al que más tarde tuvo el mono desnudo de Desmond Morris- sirviendo de inspiración a escritores como Oscar Wilde que lo tomaron como libro de cabecera.

Lo que hizo Kraft-Ebing fue describir una serie de conductas sexuales, unas más bizarras que otras y dotarlas de un sentido nosográfico, les llamo psicopatías, pero tambien se conocen como perversiones y hoy como parafilias.

En realidad estas conductas “desviadas” no son psicopatías, de modo que poco a poco fueron cayéndose de tal conceptualización. Con respecto a la palabra “perversión” -desafortunada como la anterior- a fuerza de generalizarse ya no sabemos qué significa y los psiquiatras ya no la usamos. Si perversión es toda aquella conducta que se encuentra desviada de su propósito original y se ha transformado en otra cosa, necesitaríamos saber para qué usamos la sexualidad y si concluimos que la sexualidad sólo sirve al propósito de la reproducción con la esposa o marido legales y en la posicion del misionero entonces habremos de convenir en que todos somos perversos, lo que significa que nadie es perverso.

La verdad es que la conducta sexual humana resiste cualquier clasificación y es por eso que hoy decimos que es inclasificable y ya hemos abandonado ese antiguo prurito naturalista y reduccionista. Y desde luego no es competencia de la psiquiatría salvo cuando coexiste con una enfermedad mental.

La verdad es que existe muy poca literatura interesada en el estudio y comprensión de estas “desviaciones” que parecen haber seguido caminos cegados para la neurociencia, algunos de ellos por prejuicio, otros por miedo al ridículo, otros por la presión de ciertos colectivos y otros por el miedo que despiertan entre los bienpensantes o quizá por el temor de ser considerado un “pervertido”. Es por eso que sabemos tan poco de las perversiones, tanto que no hemos sido capaces de construir un discurso que las rescate de lo abyecto, del crimen o de la cutrez.

En el año 2006 publiqué un libro que titulé “Un estudio sobre el masoquismo” que tuvo una distribución limitada entre profesionales y muy poco éxito de publico señalando hacia la idea que más arriba comenté: el masoquismo sigue siendo considerado una actividad ruín, un vicio incomprensible y paradójico a pesar de estar tan generalizada en la clinica y el comportamiento normal, en el arte y en la cultura humana que merecería por sí mismo una tesis doctoral sobre esta cuestión.

Mientras me documentaba para escribir aquel libro me di cuenta de que no tenia más remedio que basarme en los clásicos trabajos de Freud, Reich, Reik, Anzieu y otros investigadores malditos que habian corrido con el riesgo de aventurarse en tierras tan pantanosas, naturalmente releí el prólogo que Castilla del Pino había escrito para la edición de Alianza sobre “La venus de las pieles” de Sacher-Masoch a quien debemos el malventurado nombre de “masoquismo”que más que iluminar oscurece la esencia de los mecanismos mentales que subyacen a tal estrategia de goce. Lo publicado en pubmed era absolutamente banal y prescindible. Hasta que me di de bruces con Anita Phillips y su “Defensa del masoquismo”.

Anitta Phillips es probablemente el seudónimo de una escritora freelance que por razones obvias nunca quiso desvelar su identidad, pues se trata del primer caso de la historia donde una mujer masoquista sale del armario con una buena dosis de argumentos que coincidían con mis obervaciones clinicas y con las revelaciones que algunos pacientes -hombres y mujeres- me habian hecho en la consulta.

El masoquismo reformulado.-

El primer prejuicio que se comete con el masoquismo es la idea de que resulta paradójico que el dolor provoque placer. Naturalmente el dolor no provoca placer en nadie cuando supera un cierto umbral, pero lo interesante es que este binomio placer-dolor suele considerarse como un par de opuestos donde uno excluye al otro, en lugar de considerarse como el haz y el envés de la misma experiencia. En realidad todo aquello que limita el dolor es placentero y al revés, lo que significa que incluso neurobiológicamente las vias del placer y las vias del dolor están relacionadas y mediadas por neurotransmisores y circuitos similares y conectados. Hoy tendemos a considerar que la polaridad placer-dolor no es tal polaridad sino un continuum de sensibilidad.

Dicho de otra manera si otorgamos a la insensibilidad absoluta un 0 y la sensibilidad extrema un 10, nos encontrariamos que puntuarian 0 los psicópatas, ciertos criminales, sádicos y las personas indiferentes con los demás, los anhedónicos y probablemente un buen puñado de pacientes mentales que giraran en torno a la palabra “narcisismo”. La insensibilidad extrema, la alteridad 0.

En el otro polo nos encontrariamos a personas hipersensibles y sometidas a las tensiones de tal organización nerviosa, serán personas que podrían percibir hasta el arrastre de un caracol en su dormitorio, todos los estímulos les llegarían y serian muy vulnerables psicológicamente debido precisamente a este exceso de estímulos percibidos. Una embriaguez sensorial continua. Estos individuos serian anti-narcisistas y tendentes a relacionarse a través de la admiración, la abnegación, el altruismo o la devoción del otro. La alteridad 10.

Para entender que se debe sentir con esta sobredosis de estímulos recomendaria ahora a los lectores que recordaran el estilo literario de Marcel Proust o de Virgina Woolf, una escritora bipolar -que terminó suicidándose, en una época donde no existían psicofármacos para este mal- y cuya narrativa está llena de tantos detalles que incluso llega a saturar a aquellos que, como yo, estamos poco interesados en ellos. Pero sirve para entender el universo de percepciones constantes en los que se debaten estos cerebros hipersensibles.

Para entender mejor el concepto de sensibilización desde el punto de vista neurobiológico dirijo al lector interesado a este post donde hallará las dos formas en que nuestras células aprenden: la habituación y la sensibilización. Decía alli que la sensibilización habia surgido como mecanismo adaptativo porque:

“Un estímulo que cuando apareció era nuevo o amenazante propicia una reacción a largo plazo en el sentido de que aumenta la respuesta cualitativamente relacionada con aquella señal. Bien pensado tambien tiene su lógica evolutiva: imagínese usted viviendo su primer año de vida en un ambiente deprivado, sin estímulos o empobrecido en su variedad de cuidadores, parece lógico que en un ambiente asi nuestro sistema nervioso haga algo por sí mismo a fin de neutralizar aquella deprivación ambiental. Lo que hace es sensibilizarse, es decir autoprovocarse una especie de estimulación artificial a fin de llenar el ambiente de predictibilidad, seguridad y sincronías”.

La hipersensibilidad por sí misma no prejuzga patología, pero no cabe duda de que existe una constitución hipersensible y no cabe duda tampoco de que el masoquismo es una estrategia de los hipersensibles para eludir el sufrimiento.

Más arriba he dicho que los fenómenos masoquistas son muy frecuentes en nuestra vida cotidiana, pero existe un “pero”. El masoquismo empasta mal con la virilidad y peor aun con los ideales de independencia, competencia, autodirección y asertividad que forman parte de los valores de nuestra sociedad que privilegia el éxito, el dinero, el triunfo, el poder o el trabajo fuera de casa en el caso de las mujeres. De ahi se puede predecir que los masoquistas estarán precisamente en estos grupos de población: los hombres de poder y en las mujeres triunfadoras. A cada valor le corresponde un antivalor cuyo destino es el secreto.

Y es tan frecuente y enredado con nuestra cultura y valores que no nos hemos parado nunca a pensar en una experiencia muy común, quizá la más común de todas las experiencias masoquistas. ¿No ha estado usted nunca enamorado/a de una persona que no le corresponde en absoluto?. Ahi lo tiene, el masoquismo no es tan raro.

Ahi va un ejemplo de una mujer que le canta a su “hombre” Jim, una verdadera declaración masoquista de amor.

Nótese que el tono de la letra no es de reproche, de queja, reivindicación, protesta o victimización sino una simple, estoica y resignada experiencia de que las cosas son como son. Jim nunca le traerá las flores que prefiere Billie Holiday y asi y todo y sabiendo que acabará abandonándola declara que: “siempre llevaré la antorcha de Jim”. Hay algo de espiritual, de ascesis sagrada en esa resignación y por qué no decirlo tambien un guiño sarcástico, un giro sobre la dirección del dominio, una subversión del goce.

En el proximo post hablaré de las razones por las que nos enamoramos de personas que no nos corresponden y cual es la estrategia -seguramente inconsciente- que subyace a esta “adversidad”. Y seguiremos hablando de la neoconceptualización del masoquismo y lo más importante hablaré de las cualidades terapeuticas del mismo.

Felicidad y estados felicitarios (I)

Todos los hombres aspiran a la felicidad pero todo se ensombrece cuando tratamos de explicarla

(Séneca)

Aunque dicen que Mathieu Ricard es el hombre más feliz del mundo, lo cierto es que el término felicidad es difícil de atrapar y de definir. Igual por cierto que sucede con todas las palabras que acaban en “dad”. Se trata de conceptos ideales que poseen una existencia intangible y que se corresponden con los universales platónicos, no sabemos bien donde habitan estas abstracciones, pero sabemos que nuestra mente es capaz de construirlos e imaginarlos de una forma idiosincrásica.

Lo que significa que cada uno de nosotros somos capaces de imaginar una felicidad especialmente diseñada según nuestros gustos pero tambien una felicidad conceptual. Hay tantas felicidades como individuos capaces de pensarla y sucede porque los estados felicitarios son diversos, múltiples, heterogéneos, contradictorios, cambiantes y muchas veces costosos. La forma de llegar a ella es también diversa y sabemos que hay algo en lo vivo con conciencia (lo humano) que nos impele en su busca tal y como señaló Séneca.

El problema está en cómo se relaciona el concepto “felicidad” con los estados felicitarios concretos. ¿Cómo es posible que lo múltiple quede abarcado por el Ideal? ¿Cómo caben tantas versiones de la felicidad en una sola idea?

La felicidad (del latin felicitas) tiene muchas versiones, tantas como culturas, filosofias y épocas. Se le llama tambien prosperidad, longevidad, éxtasis, nirvana, salvación, beatitud, eutimia, virtud, equilibrio, goce, alegría, bienestar, armonía, sosiego, paz, etc, pero lo cierto es que cada uno de nosotros sólo puede dar cuenta de ella a través de la sensación de placer, de modo que voy ahora a contarles qué es el placer, lo que procede pues es un cambio del nivel de definición y adentrarnos en la via dopaminérgica que es el correlato neurobiológico, el soporte neural del placer.

La via neurobiológica del placer.-

El placer como el dolor o displacer son potencialmente sensaciones-percepciones innatas, que vienen de serie con nosotros. Junto con una tendencia tambien innata: tendemos a acercarnos (buscar) al placer y tendemos a alejarnos del displacer o del dolor.

El placer es aquello que tendemos -a través de una conducta cualquiera- a buscar y repetir, mientras que el dolor es aquello que tratamos de evitar.

Ambas sensaciones-percepciones son rasgos adaptativos que la evolución ha seleccionado positivamente, el placer nos acerca a la comida, al cobijo y al sexo mientras que el dolor nos aleja de los accidentes y del riesgo. Pero es posible enfermar tanto de una causa como de la otra: es posible perder la capacidad para experimentar placer: un síntoma llamado anhedonia, muy frecuente en las depresiones y es posible perder el temor al dolor como sucede en ciertos sujetos hipofóbicos, impulsivos, psicóticos o buscadores de sensaciones extremas.

Sin embargo el placer y el dolor -como suele suceder con los extremos- pueden llegar a tocarse. Asi el placer desborda al sujeto y se convierte en dolor y el dolor a su vez puede convertirse en fuente de placer como sucede en siertos sujetos masoquistas a través de ciertas inversiones objetales.

Y sucede porque nuestro cerebro está diseñado para regularse de acuerdo con el medio ambiente y el aprendizaje y es por eso que decimos que tenemos un cerebro plástico y modelable, precisamente porque está a medio hacer.

Tal y como podemos ver en esta diapositiva la via dopaminérgica (tambien llamada via del placer-recompensa y tambien de la motivación) nace en el centro del cerebro en el área tegmental y tiene cuatro carreteras o autovías principales, en todas ellas aparece el neurotransmisor dopamina como mensajero principal:

  • La via tubero-infundibular, fundamentalmente endocrina , su marcador biológico es la prolactina.
  • La via nigro-estriada responsable de regular el movimiento y que podemos observar como se avería en el Parkinson.
  • La via mesolímbica que desemboca en el nucleo accumbens que es el centro del placer propiamente dicho.
  • La via mesocortical que va hacia la corteza cerebral y es la via más moderna de nuestro cerebro y que tiene fundamentalmente una función cognitiva. Es la responsable de que el placer no se produzca solo cuando experimentamos con lo placentero sino que a través de la imaginación podamos tener experiencias placenteras.

El placer tiene dos partes bien definidas, una es la parte apetitiva o hedonística y otra parte es la consumación del placer (por ejemplo en el orgasmo o en la saciedad). Lo interesante es que la parte apetitiva o hedonística tiene que ver con lo que nosotros entendemos como “nuestro placer” es decir con nuestro gusto que es algo individual y característico de cada cual. Es por eso que la via dopaminérgica es una via de búsqueda a través de la motivación que se dota de elementos cognitivos y preferenciales en la corteza prefrontal, alli donde hacemos planes; sin embargo la consumación del placer no se debe a la dopamina sino al sistema opioide que recubre todo el cerebro en una especie de casco y cuyas vias neurales son más difusas y alcanzan a todo el cerebro. Dicho de otra manera: buscamos el placer a través de una via neural pero lo disfrutamos realmente en otro lugar, más bien sin localidad.

El placer refuerza la conducta aprendida a su través y es por eso que lo repetimos pues guardamos memoria de él en nuestro cerebro y es por eso que la repetición de algo placentero (o aversivo) conlleva adicción. Pues no hay adicción sin placer y sin repetición. Es lo que sucede por ejemplo con las drogas capaces de generar adicción pero no sólo con ellas sino con los comportamientos adictivos como correr, comer, dormir, juegos de azar, etc.

Es interesante entender que todas estas condiciones adictivas ocupan la misma vía dopaminérgica mesolimbica que se enciende con una deplección de dopamina y aqui viene lo más importante: se enciende igual tanto si estamos siendo estimulados por el placer vinculado al objeto del placer o si imaginamos que vamos a disfrutar de él.

Es por eso que en esta diapositiva podemos observar como no es sólo que los cocainómanos prefieran la cocaina al sexo, sino que la prefieren incluso en condiciones imaginales. Basta ir a comprar cocaina para que el accumbens de los cocainómanos se encienda.

Es por eso que Newlin en 1994 habló de saliencia.

La saliencia empasta perfectamente con la idea que expresé más arriba y que era la siguiente: es por eso que el cerebro (la via dopaminérgica) está a medio hacer que sirve tanto para un roto como para un descosido. Sirve para gozar de los placeres comunes pero tambien de los otros, de los placeres prohibidos, por asi decir: aquellos capaces de desbordar la capacidad humana para gozarlos.

Aqui se nos plantea ya una diferencia fundamental entre placer y felicidad. El placer puede desbordar al sujeto que es incapaz de lidiar con ciertos e intensos placeres: los que se instalan en el comportamiento humano a través del exceso. Exceso de comida, de sexo, de juego terminan por saturar nuestro sistema de recompensa y llevan al sujeto a una desensibilización progresiva del disfrute. Algo que podemos contemplar en su forma dramática con el abuso de drogas: una experiencia sublime puede transformarse en una patología a través de la repetición. Todo parece indicar que nosotros los humanos estamos diseñados sólo para tolerar pequeñas dosis, casi homeopáticas de placer.

Es interesante saber también que la via dopaminérgica es la via de la psicosis (aunque no la única), y es ésta via la que bloqueamos cuando damos antipsicóticos que se fijan a los receptores D2 del area mesolímbica sobre todo y disminuyen la producción positiva de síntomas (aunque carecen de acción sobre los síntomas negativos de la psicosis). Todo ello sugiere que los psicóticos tienene un hiperestimulación de la via dopaminérgica similar a la que acaece en los toxicómanos junto con una hipofrontalidad, es decir una disminución de la via cognitiva prefrontal. No es de extrañar pues que exista tanta comorbilidad entre adicciones y psicosis.

Dicho de un modo más claro: el placer, la locura y la felicidad son conceptos relacionados por alguna extraña semántica filosófica pero tambien por una via neural compartida que -retengamos esto- está a medio hacer. ¿Qué significa decir que la via dopaminérgica está a medio hacer?

Significa que la evolución de nuestra especie aun no ha terminado tal y como propuso Heidegger y si volvemos a contemplar la diapositiva donde se muestran las autopistas de la citada via podremos observar el largo y tortuoso camino que la via mesocortical inició en tiempo inmemorial, un camino de frontalización que sugiere que el hombre se dirige raudo hacia una mayor capacidad conceptual y abstracta.

Personalmente estoy convencido de que sólo entonces superaremos esa dualidad que existe entre las Ideas (felicidad) y estados felicitarios. Algo sobre lo que volveré en el siguiente post.

Nota liminar.-

Las diapositivas pertenecen al Dr Cecilio Alamo catedrático de farmacología de la universidad de Alcalá de Henares, y forman parte de la presentación de su participación en el Encuentro: “Realidades en patología dual: antipsicóticos”, realizado en Castellón el dia 13 de Abril del 2012 y organizado por el Consorcio Hospitalario provincial de Castellón.