¿Vulnerabilidad o sensibilidad?

Lo politicamente correcto en psiquiatría es suponer que las enfermedades mentales responden a una doble causalidad:

• Por una parte habría una vulnerabilidad innata.
• Y por otra parte habría algo que viene de afuera, y que llamamos genéricamente  estrés.

El concurso de ambas variables seria necesario para desarrollar una enfermedad mental. El misterio procede no tanto de esta conceptualización sino de lo que significan estas palabras «vulnerabilidad» y «estrés».

Vulnerabilidad es una palabra que procede del latin vulnera-as y significa herida, la vulnerabilidad es pues la posibilidad de resultar herido o recibir una lesión tanto moral como fisicamente. Se supone pues que la vulnerabilidad es algo negativo, una especie de debilidad o de flojedad innata que entronca con las viejas ideas degenerativas de Morel o de la endogeneidad (el pathos) de Schneider: la suposición de que algunos individuos advienen a la vida dotados de una debilidad biológica que les hace susceptibles de enfermar mental o fisicamente.

La psiquiatria y la medicina en general están fuertemente influidas por esta idea que ha encontrado legitimidad a partir de los avances de la genética, sin embargo todo el mundo admite que la «vulnerabilidad» sola no es suficiente y es asi como se recurre a otro constructo no menos ambigüo, el estrés.

Lo cierto es que definir «estrés» es aun más dificil que definir «vulnerabilidad» por falta de antecedentes lingüisticos, en realidad «estrés» es un neologismo que carece de tradición psiquiátrica y que debemos a Hans Selye, investigador que trabajaba con ratas tratando de injertar en sus ovarios tejidos cancerosos; Selye observó que sus ratas sometidas a experimentación quirúrgica sangraban por sus estómagos (desarrollaban ulceras de estrés) y dedujo que aquellos sangrados tenian que ver con sus condiciones de vida en las jaulas y en el laboratorio: a ese conjunto de acontecimientos en que las ratas vivían les llamó estrés.

Como el lector podrá observar la palabra admite todos y cada uno de los matices, acontecimientos, mudanzas y adversidades de la vida, lo que la hace muy poco fiable y autoreferente: no termina de definir qué es y qué no es estrés, es decir qué cosas pertenecen a su categoria y qué cosas quedan excluidas de ella. ¿Es estrés lo intolerable? ¿La sucesión de adversidades de la vida? ¿Es estrés aburrise?

Lo cierto es que existe un amplia visión de este asunto del estrés de manera que voy a dar tres definiciones:

• Estrés como tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves (RAE).
• Estrés como adaptación: todo aquello que viniendo de fuera o dentro obligue al organismo a adaptarse a la nueva situación.
• Estrés como evaluación de los riesgos del medio ambiente, evaluación de amenazas e incertidumbres.

De manera que el asunto estaba liquidado: las enfermedades serian una combinación entre una alta vulnerabilidad y un estrés cualquiera o dicho de otra forma: los enfermos serian aquellas personas que no toleran un minimo de estrés porque ya vienen defectuosos de fábrica, es decir son altamente vulnerables .

Unos investigadores llamados Zubin y Spring en 1977 le dieron nombre a un modelo llamado precisamente vulnerabilidad-estrés que venia a decir que todas las enfermedades mentales son una combinación de esas dos palabras tan dificiles de definir incluso supusieron que la esquizofrenia podia explicarse con la aplicación de su modelo.

Aqui aparece la celebre asíndota que siempre termina por aparecer en todas las investigaciones psiquiátricas y que viene a decir que los términos de vulnerabilidad y los de estrés tienden al infinito, lo que significa que son entidades discontinuas y representan fenotipos o acontecimientos dificilmente apresables uno a uno. Y dice además otra cosa: que es imposible un estrés o una vulnerabilidad cero.

Lo que viene a predecir el modelo de Zubin y Spring es que cualquier persona con vulnerabilidad o sin ella (individuos, a, b o c) es capaz de enfermar si es sometido a una intensidad determinada de estrés. Y que por el contrario: aquellas personas fuertemente vulnerables podian enfermar a partir de estresores banales como parece que sucede con los esquizofrénicos que de tan banales son imposibles de identificar.

Pero este post está dedicado al repudio de este concepto, me refiero al de vulnerabilidad, para lo que recomiendo al lector lea este post donde precisamente escribí algunas cosas importantes para entender los conceptos que abordaré a continuación.

En el post anteriormente citado hablé de un aspecto de la variabilidad (diversidad) humana, me referí a la sexualidad en aquel caso y a las distintas formas de «ser sexual» que tienen los seres humanos y que van más allá de las dos posibilidades determinadas por el propio sexo. Hablé de que al menos habia 7 posibilidades más de ser sexual para cada sexo junto con la conocida fórmula, «heterosexualidad absoluta». Hablaba alli de que la apertura de esa paleta de elecciones era y representaba la superación del determinismo sexual en nuestra especie: significa -tal y como Freud descubrió- que aunque seamos hombres y heterosexuales existe en nuestro inconsciente una serie de pulsiones mejor o peor ocultas que nos constituyen como seres bisexuales, hablé alli de estas posibilidades:

• Soy un hombre, pienso como un hombre y me gustan las mujeres, adopto un papel activo.
• Soy un hombre, pienso como un hombre y me gustan las mujeres, adopto un papel pasivo.
• Soy un hombre, pienso como una mujer y me gustan las mujeres, adopto un papel activo.
• Soy un hombre, pienso como una mujer y me gustan las mujeres, adopto un papel pasivo
• Soy un hombre, pienso como como un hombre y me gustan los hombres, adopto un papel activo.
• Soy un hombre, pienso como un hombre y me gustan los hombres, adopto un papel pasivo.
• Soy un hombre, pienso como una mujer y me gustan los hombres, adopto un papel activo.
• Soy un hombre, pienso como una mujer y me gustan los hombres, adopto un papel pasivo.

Alli mismo me hacia la siguiente pregunta ¿Para qué necesitó la evolución de tanta variedad en la identidad sexual en los seres humanos?

Las necesitó para asegurar la variabilidad: una paleta de posibilidades de ser más allá del determinismo finalista del sexo, lo que nos lleva a comentar qué es un polimorfismo, es decir el modo en que trabaja la biología para diversificar fenotipos. Algunas personas creen que los genes producen rasgos concretos o construyen déficits en relación con enfermedades pero lo cierto es que esto sólo es verdad en algunos casos muy concretos, en realidad la distancia entre el gen y el rasgo es demasiado larga para ser entendida en una serie de pasos, además un gen no es más que un conjunto de instrucciones para sintetizar proteinas de forma que es muy  poco probable que enfermedades como la esquizofrenia sean debidas a un gen o conjunto de genes interactuando entre si, del mismo modo es poco probable que la conducta sexual humana se corresponda con un gen pero si con un grupo de polimorfismos que en puridad modelan un suelo de elecciones que no necsariamente tienen relación con las opciones sexuales en si mismas.

Los polimorfismos son variaciones del gen original que podemos identificar como mutaciones que afectan a veces a un solo nucleotido. Sin embargo la diferencia entre el polimorfismo y la mutación es que para llamar polimorfismo a una mutación necesitamos encontrarla en al menos un 1% de la poblacion. De manera que podriamos decir que el polimorfismo es una mutación que ha tenido éxito.

Uno de los polimorfismos más conocidos y estudiados en psiquiatria es el polimorfismo del transportador de la serotonina del que ya hablé en este post. Lo importante ahora es recordar que el polimorfismo desventajoso de este gen (el portador homozigótico del alelo corto) se relaciona no con una enfermedad mental sino con todas. Algo parecido sucede con el COMT, el gen que regula a la catecol-metil-transferasa un enzima responsable de la degradación de las catecolaminas, parece que está presente (su polimorfismo desventajoso) en todas las enfermedades mentales.

Parecería que los clásicos tenian razón cuando hablaban de vulnerabilidad: los portadores de estos polimorfismos tendrian desventajas innatas frente a los heterozigóticos para este rasgo. Pero hay otra forma de contemplar los polimorfismos y es hacerlo sin prejuzgar desventajas, en realidad solo resultan desventajosos en determinados contextos pero pueden ser ventajosos en otros. Por el contrario los heterozigotos para un supuesto rasgo no siempre son estrategias ventajosas, lo son en ambientes persistentes pero poco adaptativos en entornos cambiantes. Dicho de otra forma: ya no podemos seguir hablando de vulnerabilidad y debemos hablar de sensibilidad ligada al contexto.

En este sentido los enfermos no enfermarían por ser más vulnerables o débiles que sus congéneres para afrontar los estresores sino porque son variaciones extremas de una paleta de posibilidades, de un menú de elecciones extenso que la evolución desplegó para asegurarse de que algunos individuos fueran carne hoy y pescado mañana en función de los entornos en que coevolucionó la vida humana, es decir entornos dispersos y poco predecibles. Un cluster de fenotipos donde no sólo estarian los «enfermos mentales» de nuestro actual contexto sino otros muchos disidentes de lo sexual, de la ciencia y del arte: una especie de almacén génico para el cambio que aguarda su turno.

Ya no podemos mantener la idea clásica de que determinados individuos vienen al mundo para sufrir, de modo fatal, enfermedades endógenas sino que quizá los enfermos y los genios compartan genotipos y polimorfismos aparentemente desventajosos.

No estoy defendiendo la idea romántica de que las enfermedades mentales y el talento creador sean fenomenos causales. Esta idea es falsa tal y como sabemos desde que Jaspers señalara que en la esuizofrenia no hay nada creativo, sino que creatividad y locura son cosas bien distintas que algunas veces coinciden en un mismo individuo. La locura no es causa del talento ni el talento de la locura pero talento y locura pueden coexistir por azar en un individuo concreto por la razón anteriormente mencionada de que están compartiendo polimorfismos que se activan o desactivan en función de la sensibilidad al contexto de determinados genes.

Algo que tambien explicaria nuestro concepto de resiliencia: determinadas personas serian capaces de resistir estresores muy intensos sin enfermar y más allá de eso: en salir fortalecidos de los embates de la adversidad, lo curioso es que la resiliencia según este modo de ver las cosas seria una caracteristica excepcional, algo cercano a la creatividad y que estaría mas cerca de lo que parece de la locura.

En esta manera de ver las cosas, simplemente habria un nexo común entre estas personas extraordinarias, los sujetos extravagantes o bizarros, los creadores o talentos artisticos relacionados y la locura o las desviaciones de la personalidad y todos compartirían un plan B de la evolución, un plan de reserva por si las cosas se ponen feas.

Si usted está pensado ahora en qué podria ponerse feo visite este post que titulé «La lagartija zurda» donde hablé precisamente de una de esas posibilidades: imagínese haciendo un ejercicio de ciencia ficción que en un futuro un extraño virus mata al 80% de la población femenina o masculina del planeta. Entonces usted comprendería la función de reserva que tienen los sujetos con una sexualidad indefinida: la solución aqui.