El ojo clínico

El error más grave de las neurociencias es haber pensado que la razón es superior a la intuición.

Antonio Damasio

Uno de los comentaristas del anterior post me dio la idea para abordar uno de esos intangibles no computables de interés médico; me refiero a eso que ha venido en llamarse el ojo clínico.

Hace algunos años trabajé en un proyecto de investigación acerca de un desarrollo I+D de lo que vinieron en llamarse «sistemas expertos» y que, por  razones que ahora no vienen a cuento, no se llevó a cabo. Aplicados al diagnóstico médico, se trataba de programas desarrollados según las tecnologías de aquel entonces:  programas que operaban a través de reglas y operadores booleanos, es decir, de algoritmos. Se trataba efectivamente de programas muy primitivos que pretendían ser de ayuda en la consulta de un profesional ayudándole a tomar decisiones arborificadas de forma binaria, es decir, descartando unas opciones (o uno o lo otro) y recorriendo la rama procedente hasta el final.

Se suponía que al final de este procedimiento -que también puede hacerse de forma visual (a través de árboles de decisiones)- uno llegaba a una prueba objetiva, un diagnóstico y un tratamiento idóneo.

Ahora los sistemas expertos ya no se usan en medicina clínica porque los investigadores cayeron en la cuenta de que ese tipo de programas no procesan datos semánticos, es decir, relaciones entre una rama del árbol y otra, no procesan relaciones de significado, de sentido y son lineales y cazurros.

Y también porque muchas veces existe lo que se llama en IA la incertidumbre (50%) intolerable, que hace cualquier decisión tomada sobre ese ítem inválida.

Por lo que yo sé, aquella línea de investigación ha sido ya superada aun sin dar los resultados que prometía, en parte también porque el procesamiento con reglas de los pasos del diagnóstico suponía un trabajo de chinos de programadores que en contacto con expertos pudieran construir toda la serie de reglas necesarias para llegar a un diagnóstico tan banal como una amigdalitis.

Cayeron en la cuenta de que procesar los pasos lógicos que había en la mente de un médico era más complicado de lo que creían. No quiero decir que fuera imposible; lo que quiero decir es que alguien decidió que era inútil.

Sin embargo, los sistemas expertos ahora han cambiado de nombre y ya no tienen pretensiones diagnósticas, en parte porque las mentes humanas procesan los datos con más rapidez y fiabilidad que la propia máquina; ahora lo que se usa son los protocolos terapéuticos que sirven mas bien como ayuda a los gestores de los hospitales para maximizar las rentas asistenciales y para que los médicos podamos protegernos de futuras querellas por mala praxis. También para uniformizar la asistencia y que todo el mundo haga lo mismo ante una determinada patología si es que eso existe después de todo.

En realidad los protocolos son también algoritmos -secuencias de actos- que aconsejan qué hacer una vez ya se ha llegado al diagnóstico. Qué pruebas pedir, qué tratamientos aplicar o qué interconsultas hacer. Algunas especialidades trabajan con un sistema muy protocolizado (por ejemplo los oncólogos) y otros prescindiendo totalmente de él, por ejemplo los psiquiatras.

Dicho de otra manera, la IA (inteligencia artificial) renunció a los sistemas expertos médicos al comprobar que, a la hora de diagnosticar, cualquier médico era más eficaz que cualquier programa por muy experto que fuera.

A más incertidumbre menos protocolización de los pasos a seguir.

Y es verdad que los médicos trabajamos usualmente siguiendo algoritmos, con secuencias absolutamente computables y, como nuestro cerebro además tiene semántica, somos capaces de ir más lejos que aquellas máquinas bienintencionadas que quisieron venir en nuestra ayuda.

Hasta que llegamos al territorio de lo incierto.

Pero es que además de eso hay alguna trampa: los médicos de hoy se ayudan de exámenes complementarios como análisis de sangre o tecnologías de la imagen, pruebas complementarias diversas que a veces confirman una sospecha diagnóstica y otras veces la descartan. Pero ¿qué sucede cuando la prueba complementaria es previa al diagnóstico médico?

Piense usted en la cantidad de análisis que le hacen en su empresa, las mamografías que le hacen en la seguridad social, las densitometrías óseas y tantas y tantas pruebas como el PSA (un marcador de inflamación de próstata) que se hacen en personas sanas , es decir por rutina.

Estas pruebas no hacen sino sustituir un diagnóstico de presunción previo, por lo que favorecen los sobrediagnósticos, los tratamientos innecesarios (a veces quirúrgicos) y la sobreañadida cuota de yatrogenia. El número de casos en que sucede esta yatrogenia es mucho más extensa que los casos reales que trata de evitar y desde luego es difícil de cuantificar, pero existe la evidencia de que la yatrogenia es la principal causa de enfermedad sin enfermedad.

Dicho de otra manera, los procedimientos «objetivos» han pasado a sustituir a la presunción subjetiva de un facultativo y en la mayor parte de los casos se privilegian frente a la clínica real que presentan los sujetos.

Y no hay que fíarlo todo a los exámenes complementarios, lo que es lo mismo que decir que no hay que fiarse nada de algo que proceda de un protocolo, de un algoritmo o de una secuencia de hechos bioquímicos por más amenazantes que nos resulten.

Si usted se encuentra mal consulte a un médico y, si es posible, con un médico que tenga al menos estas dos características:

• que le resulte simpático
• que no siga protocolos

Está usted entonces en buenas manos, haga lo que él le dice y discuta con él sus dudas.

Y si usted se encuentra bien huya de los Hospitales, visite las bibliotecas, es ahi donde se encuentran la medicina más activa: el conocimiento.

No cabe duda de que en el diagnóstico hay un intangible, algo no computable por máquinas o protocolos ni arboles de decisión. Hay algo más que está en la relación medico-paciente y que además de eso está en ese cerebro experto.

¿Qué es el ojo clínico?

El ojo clínico es una intuición, es decir, algo que se manifiesta sin reglas o por encima de ellas, algo que tiene un toque de creatividad. Los médicos tenemos la memoria llena de enfermos que, a pesar de haber sido diagnosticados «objetivamente» de una cosa u otra, comienzan a mejorar a partir de la impresión médica de que el cuadro clínico no cuadra con los parámetros que anticipa un análisis, una radiografia o un TAC.

Naturalmente el ojo clínico no sucede al azar, no es un don que tengan unas personas visionarias y otras no posean, sino que para que pueda darse es necesario:

• Ser médico, es decir tener una formación determinada, una experiencia en ver enfermos de toda clase; haber observado cómo evolucionan unos y otros; y haber extraído de todo ello consecuencias categoriales.
• Sin embargo, es necesario admitir inmediatamente que algunas personas son capaces de intuir enfermedades de una manera tal que ponen en contradicción el apartado anterior. En este sentido el axioma dos no está en contradicción con el primero precisamente por su rareza. Una rareza que implica también a los perros, algunos de ellos son capaces de husmear la necrosis en un enfermo e incluso su agonía.
• Ser médico no es pues suficiente, es necesario una experiencia universal, haber visto muchos enfermos y en distintos entornos, pero también haber reflexionado sobre cada caso, haberse planteado distintas hipótesis y haber sido capaz de descartar las irrazonables o mal fundadas, para lo que hay que seguir longitudinalmente durante mucho tiempo a un enfermo, cosa que hoy es una rareza. La posibilidad de perder a un paciente si no se acierta la primera con protocolos es muy alta.

La creatividad en un médico -condición para el ojo clínico- precisa de una forma de ser anclada en la disidencia, en el inconformismo. Importa menos la razón de este inconformismo que el mero hecho de discrepar con lo políticamente correcto. Las enfermedades suelen seguir el curso que los médicos les adjudican y no tanto su evolución natural, pues aun no sabemos a ciencia cierta si las enfermedades son entidades naturales o constructos teóricos sobre el malestar. Es bien sabido que los pacientes que sufren un diagnóstico maligno suelen morirse en el espacio de tiempo que sus médicos les pronosticaron. Hasta en eso somos obedientes.

La intuición es un «captar algo de golpe y en su totalidad» aunque prescindiendo de los detalles y que puede preceder o ser simultáneo con el proceso algorítmico del diagnóstico convencional.

Contrariamente a lo que piensa Damasio, yo no creo que la intuición sea algo opuesto a la razón, creo que la intuición es una parte de la razón no razonable, es decir, no computable, pero sigue siendo razón, o sea, un producto de la Conciencia que se alimenta de elementos de la mente inconsciente para escribir sus propios guiones y que extrae de ellos la esencia de algo: eso que llamamos creatividad u originalidad que puede entenderse como fruto de una extraña capacidad de combinatoria pero también como un producto pre-dado o pre-instalado que nos viene de origen y que elige qué elementos encajan y cuales no.

Uno escucha a un enfermo y a los 5 minutos de oírlo hablar ya sabe qué le sucede y más allá de eso: quién es ese enfermo. Desde Hipócrates sabemos que la enfermedad tiene una physis y que el enfermo -su portador- tiene a su vez otra physis diferente. Una enfermedad no es casi nunca una entidad clasificable como una especie de insectos sino un fenómeno creativo y reactivo, combinatorio o quizá azaroso entre la physis del enfermo y la physis de la enfermedad, si es que la enfermedad tiene una physis propia.

Efectivamente, algunas enfermedades tienen physis propia. Pongo por ejemplo a la apendicitis aguda, siempre se manifiesta igual en no importa qué enfermos, pero esto son rarezas de la naturaleza del hombre de hoy; se trata de enfermedades muy protocolizadas y que conocemos bien con escaso margen de error. Sin embargo, hay otras que no poseen una physis propia y por eso toma prestada la physis del enfermo. Son enfermedades individuales aunque puedan ser plagiadas, contienen información sobre lo que el enfermo es y no tanto sobre lo que al paciente le sucede.

Las enfermedades mentales y las psicosomáticas son así, enfermedades distintas según quien las padece y es ahí donde se manifiesta especialmente el ojo clínico médico.

El ojo clínico aprehende al enfermo en su totalidad y es un proceso de ingenieria inversa, el médico construye una hipótesis a veces inconsciente y luego la pone a prueba mediante técnicas objetivas o según la evolución temporal del paciente. Va de arriba-abajo, de lo universal a lo particular, primero capta el fondo de la cuestión y luego la forma.

Esperar acontecimientos es el arma especial y secreta de este tipo de médicos que saben que la patoplastia de la enfermedad la llevará ineluctablemente a evolucionar en pocos días; tomarse un tiempo para decidir sin los agobios de un manual del qué hacer aquí y ahora es la principal arma de los que confían en el sentido común (otra de las habilidades no computables de los humanos).

Esa captación global, inmediata y que nos «suena a verdad» es lo que entendemos como «ojo clínico» y es precisamente lo que los sistemas expertos -de antes ni de ahora- no pueden hacer, antes al contrario: lo que hemos aprendido de ellos es que simulan una mente obsesiva, es decir una mente donde los datos repetitivos y redundantes interfieren con la verdad clínica que es a veces muy obvia.

No hay mal que por bien no venga y, al menos a mí, trabajar con sistemas expertos me enseñó que muy probablemente los algoritmos necesarios para llegar a un diagnóstico son a la vez una ayuda y un obstáculo para poder llegar de verdad a un diagnóstico de seguridad.

Este cuadro de Velázquez es un ejemplo del ojo clínico, existen muchas interpretaciones sobre el mismo, algunas de las cuales insisten en que es la primera vez en que el retratista (el observador) aparece en el cuadro (lo observado), aunque por partida doble porque usted también está incluido en él, a través del espejo del fondo, donde aparecen los reyes que seguramente eran los modelos que estaba pintando Velazquez, pero para mí lo intrigante de este cuadro no es sólo el retrato del retratador o el haber sacado a los modelos del cuadro sino la percatación, la captación de una atmósfera preparativa al cuadro mismo. Velázquez en mi opinión trató de atrapar los instantes previos, los preparativos al cuadro propiamente dicho, que por supuesto no existe, dejando el campo abierto para múltiples versiones.

Una atmósfera intuitiva, donde no persigue a un modelo estático, sino a un entorno complejo del que el propio artista participa.

Esa percatación general de una atmósfera es lo que yo entiendo como intuición.