Instrucciones para enloquecer (I)


La mente consume muchos mas recursos de los que el cerebro dispone (Bergson)

El verbo “enloquecer”  contiene al menos dos acepciones, la primera hace referencia a una conducta irracional, incomprensible, algo que no puede explicarse a través de la inteligencia o la comprensión humanas. La segunda acepción es la clínica y se refiere al territorio de la psicosis o la melancolía a la que consideramos una patología y que aunque no pueda ser comprensible -en la conceptualización de Jaspers- al menos es explicable médica o psiquiátricamente.

De manera que para enloquecer no hace falta estar loco. Y por loco me refiero al destino común de una patología mental cualquiera.  Lo que diferencia al enloquecimiento de la locura es la misma que separa al enamoramiento del amor, el primero es algo puntual, recortado en el tiempo, algo que se disipa o se desvanece mientras que el amor es el subproducto quizá de ese estado, algo que perdura en el tiempo aunque modificado.
De manera que podríamos decir que la experiencia de enloquecimiento (como el enamoramiento) es una experiencia común y que todos nosotros hemos experimentado alguna vez, pero no todos estamos locos o amamos a aquel alguien del que un día andamos enamorados.

Lo primero que me gustaría decir es que las enfermedades mentales son enfermedades del pensamiento. Enloquecemos porque somos capaces de pensar y de inventar muchas razones para dudar o poner lo obvio patas arriba. Ya sé que alguien podrá decirme que también existen enfermedades mentales por una avería o disfunción de las emociones, pero cuando hablo de pensar estoy hablando no solo de ideas o cogniciones como se dice ahora, sino de representaciones mentales que siempre llevan adheridas emociones y sensaciones. Dicho de otro modo, cuando hablo del pensar estoy hablando no solo del discurrir de las ideas sino también de un pack que contiene las emociones que dicho discurso arrastra tras de sí y que probablemente se encuentran más cerca de las motivaciones que el propio discurso articulado en el pensamiento. La ideología y nuestras creencias dan fe de ello, somos capaces de sostener ideas irracionales o falsas simplemente porque encajan en nuestra concepción del mundo. Creer sin pruebas es probablemente una forma de locura bastante frecuente y normalizada.

De los miles de estímulos que recibimos de nuestro medio ambiente y también los que proceden de nuestro interior descartamos a la mayoría. Lo hacemos casi continua e inconscientemente: disponemos de una especie de umbral que nos hace prestar atención a unos estímulos y no a otros y naturalmente ese filtro viene determinado por algo interno que podríamos llamar “saliencia” y que consiste en dotar a este estímulo de un significado y una valencia especial. Los estímulos tienen un valor que adjudicamos de forma subjetiva y que son elegidos precisamente por ese valor.

Algunos autores como Konrad han estudiado los prodromos, es decir las fases iniciales de la locura (a la que llamó trema), pero los psiquiatras vemos a los pacientes cuando ya han enfermado pero no hemos sido testigos de las primeras fases. Es decir no sabemos qué sucedió inmediatamente antes de que el sujeto perdiera las coordenadas de la realidad y comenzara a delirar o más bien a manifestar esos síntomas confusos y recortados, discontinuos en combinación con fases de normalidad. Una forma de nombrar la trema de Konrad es “humor delirante”, probablemente la patología más frecuente en Urgencias psiquiátricas. Todavía no se ha establecido la psicosis, pero el paciente muestra una conducta desorganizada que de no tratarse sigue su curso hacia la siguiente fase: la apofanía.

¿Pero cómo y por qué se constituye una trema? ¿Qué sucedió antes de eso? o dicho de otra manera ¿Qué fue lo que hizo enloquecer a un paciente determinado?

La locura y lo inexplicable.

Martes

P, es una mujer de 40 años, sin antecedentes de interés, casada y con tres hijos que estando previamente bien y sin ningún tipo de estrés especial, convoca a sus hermanas a su casa para tomar café. Una vez reunidas les cuenta algo que le preocupa: sospecha que su marido tiene una amante, concretamente una compañera de su trabajo. Las hermanas tratan de averiguar algo más sobre la cuestión pero enseguida se dan cuenta de que no tiene ninguna prueba y que se trata de sospechas sin fundamento, mucho más conociendo al marido  y su personalidad poco dada a las aventuras y conociendo además lo muy unida que la pareja se encuentra.

Lo encuentran posible pero no probable, de modo que tratan de tranquilizarla al ver que se encuentra en un estado de angustia, comprensible en aquel momento.
Pero la conversación avanza y comienzan a aparecer elementos extraños en la narrativa de P, les cuenta a sus hermanas que la policía la persigue, pero no sabe dar ninguna razón de ello, se trata de una sensación, una atmósfera que aun no ha tomado cuerpo. Las hermanas comienzan a preocuparse ante el cariz que están tomando sus “imaginaciones”. Hablan con el marido y le cuentan el contenido de la narración. Se van preocupadas a casa pero el marido ya ha vuelto del trabajo y se hace cargo del asunto, habla con su mujer y parece que se tranquiliza.

Miercoles

Al día siguiente P amanece angustiada y atemorizada, ahora cuenta a sus hermanas que hay alguien que pretende matar al marido, la razón que encuentra es una especie de asociación que hace entre hechos inconexos entre sí, un olvido en la declaración de Hacienda de hace algunos años, un accidente de la supuesta amante del marido, la perdida de un llavero y una serie de casualidades irrelevantes que para P suponen un axioma de verosimilitud. La familia decide llevarla a Urgencias, el psiquiatra que la atiende decide dejarla en observación durante toda la noche, valorando especialmente el riesgo de suicidio (algo que se hace siempre en las Urgencias) y más cuando existen elementos como los de P, donde parece existir una culpa flotante que si bien carece de consistencia y es fluctuante, no deja de ser un elemento a explorar.

El psiquiatra de guardia después de volverla a valorar al día siguiente decide darle el alta si bien indica que P debe pedir cita con algún profesional que siga su evolución, se le recetan antipsicóticos y P vuelve a casa.

Pasa la mañana bien, bajo los efectos del antipsicótico administrado, pero por la tarde vuelve a mostrar un temple temeroso, sufre por sus hijos (todos de corta edad), y pide a su familia que las vigile. No sabe decir qué es lo que teme pero insiste en que cuiden y vigilen a todos y cada uno de ellos. Después cenan juntos y P sube a darle las buenas noches a los niños. Pero pasa de largo (la casa tiene tres pisos) sube a la azotea y se precipita en el vacío.

Mes y medio después
La paciente vuelve a ingresar en el servicio de Psiquiatría después de haber pasado por la UVI, donde estuvo unos dias y por el servicio de Traumatología. Ha sido intervenida varias veces por polifracturas, en miembros inferiores y superiores (brazo y pierna derechos) y por fracturas mandibular, etmoidal y de pelvis.Una vez superado el peligro, la paciente es derivada al servicio de Traumatología de nuestro Hospital y se procede a su valoración y exploración.La paciente no recuerda nada (una amnesia retrograda que llega al Martes de los hechos), tampoco recuerda haberse precipitado en el vacío, ni sabe por qué razones lo hizo, la paciente ha tenido que ser informada de todo ello por su familia. Carece de antecedentes psiquiátricos o médicos de interés, no consume tóxicos ni consumía ningún medicamento. Y lo más sorprendente: ha recuperado totalmente su estado psíquico habitual, ni rastro de sus delirios de entonces.

Es Inexplicable, dice ella y dice su familia.

Los psiquiatras lo decimos de otra manera: como podemos ver la narración que hacen los informantes se lleva a cabo en periodo de trema, la paciente ya estaba mal cuando convocó a sus hermanas pero no sabemos que había pasado antes de eso. Es por eso que nuestra labor a veces se parece mas a la de un detective que a la de un medico, hemos de averiguar que pudo enloquecer a P.

Nótese que después del accidente recuperó su estado habitual, es decir la enfermedad no progresó, se detuvo allí y no traspasó la primera fase de trema ese momento en que el paciente siente que algo ha cambiado, que algo sucede pero no sabe qué-

Enloquecemos a partir de una ocurrencia posible pero poco probable que poco a poco captura todo nuestro interés. Como en este retrato de Magritte.

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Obsérvese como la manzana ocupa todo el campo, en este caso de la cabeza (El Yo). Significa que una idea, pensamiento, imagen, recuerdo o deseo ha capturado nuestra atención, no en la forma en que algo despierta nuestro interés (algo que es común a todos los seres humanos) sino de una forma obsesiva, algo de lo que no es fácil desprenderse y que ocupa nuestras rumiaciones, no nos deja dormir y nos mantiene ocupados, pre-ocupados en ella prácticamente todo el día. Esta idea secuestra todos los recursos de nuestro cerebro y se convierte en monotemática. Lo interesante de esta idea parásita es que es algo posible pero poco probable. Es como si nuestra mente no pudiera discriminar numéricamente las posibilidades de que una ocurrencia cualquiera suceda. En principio la idea no es delirante sino sobrevalorada por la atención que le presta el propio individuo.

Mi hipótesis sobre la señora P, es la siguiente: probablemente se trataba de una personalidad obsesiva, con tendencia a la rumiación, la ansiedad y al perfeccionismo. Lo que captó su atención de un modo tan selectivo fue una cierta desconfianza y temor en los negocios de su marido: un hombre de cierto éxito que trabajaba mucho y que como todos los hombres de negocios corría riesgos financieros importantes, meses antes habían hecho lo que muchas parejas hacen: separación de bienes. Probablemente este hecho fue lo que la llevó a preocuparse más de lo debido por su futuro económico y el de sus hijas. Preocuparse consume muchos recursos porque arruinarse es posible (aunque en este caso poco probable) pero mantener la activación ansiosa mucho tiempo tiene sus consecuencias.

Como puede verse en sus temores y delirios (manifestados a las hermanas) son estos tres temas:

1.- La culpa difusa de no haber hecho bien la declaración de la renta. Probable.
2.- La sensación de que su marido le era infiel, manifestada ya como certeza, ya como duda en esa misma conversación. Posible.
3.- El delirio persecutorio hacia el marido y sus hijas que aparecen poco después en la apofanía. Poco probable.

En esa misma conversación ya aparecen estos elementos como casi certezas, pero no hay un delirio sistematizado y bien construido sino una atmósfera de persecución y perjuicio. Esta situación es muy peligrosa para algunos pacientes pues tal y como P llevó a cabo una forma de escapar de estas ansiedades persecutorias es precipitarse por la ventana. El paso al acto se da precisamente allí donde el delirio aun no ha cuajado, es decir aun no se ha encontrado un sentido a la ansiedad y la preocupación que la invade.

Y sin sentido no se puede vivir, es por eso que las personas que sufren una trema o una apofanía (la siguiente fase donde ya aparecen los delirios) acaban encontrándole un sentido aunque hayan de precipitarse por la pendiente de la locura. Pues sin irrealidades añadidas es imposible encontrar sentido a determinadas experiencias mentales.

La apofanía es una revelación, se trata del sentimiento de que el campo del Yo, el ser en el mundo proyectado se rellena de signos y de alusiones personales que proceden de afuera, se trata de una presencia constante, una intrusión intolerable, de repente todo se encuentra lleno de alusivos significados, se trata de un sentido hallado a fuerza de falsear la realidad, es la fase de la plenitud de los significados y que además de eso conciernen al sujeto, un sujeto que ocupa un lugar central en ese desparramiento intencional del significado. Todo alude al sujeto, el Yo adquiere un privilegio central en su posición, el mundo interior queda emborronado y el Tu y el nosotros han dejado paso a un perseguidor sin rostro.

La construcción de una irrealidad, lo imposible es la salida a esta situación donde nuestra mente parece incapaz de gestionar sus propias preocupaciones que en este caso estaban presididas por el miedo. Un miedo difuso e inconsciente que se encontraba enroscado en el estilo de vida del marido y que la personalidad de P fue incapaz de detener o mitigar racionalmente.

Bibiliografia.-
Klaus Konrad. “La esquizofrenia incipiente”. Fundación Archivos de neurobiología. Madrid 1997.

Una teoria unificada de la enfermedad mental: el concepto de captura de Kessler.

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