La esquizofrenia incipiente


Klaus Konrad fue un psiquiatra alemán que desarrolló gran parte de su ejercicio profesional en el ejército del Reich durante la II guerra mundial. Escribió un libro de culto titulado “La esquizofrenia incipiente” donde explora los prodromos y las primeras fases del proceso esquizofrénico. Pareciera que Konrad se hizo la eterna pregunta que nos hacemos muchos psiquiatras y que no es otra que ésta: ¿Qué era el psicótico antes de ser psicótico?

Esta pregunta en la actualidad no tiene aun contestación puesto que apelar a la vulnerabilidad o a un supuesto e intangible estado prepsicótico no es más que responder de forma tautológica a la pregunta anterior (tenia vulnerabilidad porque ha tenido un brote). En un post anterior que titulé “las psicosis no desencadenadas” exploré en cierto modo esta pregunta que Konrad en su libro aborda con minuciosidad y precisión después de haber presenciado durante el servicio militar centenares de brotes esquizofrénicos entre la tropa y suboficiales del ejercito alemán con el paradigmático caso de Rainer, tan paradigmático como fuera Hellen West para Biswanger, Aimée para Lacan, el Dr Schreber o Pankeiev (el hombre de los lobos) para Freud o René para Margaret Sechehaye: casos únicos que seguramente representan a la mayoria de los brotes esquizofrénicos.

El puesto de psiquiatra militar era sin duda un observatorio privilegiado en tanto que en la vida civil los casos no son tan uniformes como se observan en un contexto “uniformado” como en el ejército donde los primeros síntomas no suelen pasar desapercibidos entre los oficiales al mando o los propios compañeros que conviven cama con cama con los afectados. En la vida civil las primeras fases suelen pasar desapercibidas o rotuladas como rarezas sin más, no es extraño que Konrad encontrara que -de entre sus pacientes- una cierta proporción de casos ya habian tenido episodios psicóticos con anterioridad, microepisodios teñidos casi siempre de un tinte depresivo o apático y que pasaron inadvertidos en sus entornos inmediatos quizá porque se resolvieron completamente. Konrad llama la atención de que el ejército no tuviera la suficiente pericia entre sus médicos para detectar estos casos que fueron llamados a filas a pesar de que el entorno militar es un escenario de lo más propicio para que se desencadenen psicosis y mucho más si ya se tienen antecedentes.

“La esquizofrenia incipiente” nace pues de un análisis fenomenológico de las primeras fases de la esquizofrenia, del desencadenamiento o brote, asi como de los acontecimientos que pudieron precipitar el inicio de la psicosis con una perspectiva analitico-existencial próxima a la que practica el psicoanálisis aunque sin presupuestos inconscientes. En realidad y aunque Konrad describió las formas evolutivas de la esquizofrenia en 4 fases, la más interesante es la primera a la que llamó fase de trema, que es un concepto calcado del de Clérambault sobre fenómenos elementales, sindrome de pasividad o automatismo mental. (Y del que hablé aqui)

Para Konrad la esquizofrenia no contiene subtipos sino fases evolutivas de una misma enfermedad y cuya sintomatologia dependerá de en qué fase se encuentre el paciente, señalando que la esquizofrenia puede detenerse en sus primeras fases cuando afecta muy precozmente al sujeto (esquizofenia infantil o hebefrenia), siendo lo típico que al menos alcance la cuarta fase o fase de consolidación,.

Las fases de la esquizofrenia segun Konrad serian las siguientes:

1.- Fase de trema, llamada asi por su parecido con la “fiebre de candilejas”, es decir por es sentimiento de presión, emoción intensificada, agobio o angustia que sienten los actores antes de salir a escena, usualmente el dia del estreno. Se caracteriza por un humor delirante, un sentimiento de inminencia, de “no saber qué”y ciertas caracteristicas de la experiencia que aluden al sujeto pero sin que el paciente entienda su sentido. La perplejidad es el sentimiento predominante, asi como ciertas extravagancias en la conducta que en el entorno militar suelen entenderse como faltas de disciplina.

2.- Fase de apofanía (revelación), se trata del sentimiento de que el campo del dasein, el ser en el mundo proyectado se rellena de signos y de alusiones personales que proceden de afuera, se trata de una presencia constante, una intrusión intolerable, de repente todo se encuentra lleno de alusivos significados, se trata de un sentido hallado a fuerza de falsear la realidad, es la fase de la plenitud de los significados y que además de eso conciernen al sujeto, es por eso que Konrad propone el término de anastrofe para señalar que el sujeto ocupa un lugar central en ese desparramiento intencional del significado. Todo alude al sujeto, el Yo adquiere un privilegio central en su posición, el mundo interior queda emborronado y el Tu y el nosotros (los camaradas) han dejado paso al perseguidor.

3.-Fase de apocalipsis. Si en la apofanía la transformación se refiere al mundo exterior, pronto se le une la destrucción del mundo interno. Es la fase más conocida de las psicosis y probablemente la más estudiada por los clinicos pues es en esta fase cuando suelen intervenir clinicamente. Es la fase del robo, la imposición del pensamiento y su eco, las voces y las alucinaciones.

4.-Fase de consolidación. Es la fase de la superación de la psicosis, un punto de inflexión, una bifurcación que cuando se alcanza o bien la psicosis retrocede o bien continua su regresión hacia la catatonía. Es curioso informar que en la época de Konrad no pocos esquizofrénicos morían a causa de catatonías agudas mortales que hoy son muy poco frecuentes a pesar de que en la actualidad el sindrome neuroléptico maligno y la catatonia aguda mortal han cambiado sus tarjetas de presentación aunque probablemente siguen compartiendo fisiopatologia. Es interesante señalar que en la epoca de Konrad no habia neurolépticos (antipsicóticos), por lo que es necesario recordar  a los psiquiatras de hoy que antaño la esquizofrenia -no demasiado raramente- desembocaba en el exitus si no abortaba su evolución y a pesar de no existir los antipsicóticos.

Señala Konrad un hecho fundamental: incluso en aquellos pacientes donde la psicosis retrocede y el individuo critica su delirio, no son de esperar grandes insights con respecto a ellos. A los pacientes no les gusta hablar ni recordar las cosas de cuando anduvieron locos y suelen minimizar o disimular sus desvaríos. Pero en realidad lo que el paciente quiere ocultar no es su delirio sino las causas del mismo.

El esfuerzo de Konrad por escarbar en los antecedentes precoces del desarrollo de una psicosis son muy interesantes y perfectamente documentados a través de muchas y pacientes entrevistas realizadas en varios tiempos y con una información extraida en condiciones dificiles por la dificultad del abordaje que presentan los enfermos sobre todo cuando están en fase apofánica donde suelen introducir a los psiquiatras en su delirio; a través de ciertos pacientes con buen contacto (como en el caso Rainer) pudo Konrad establecer su teoria de que la esquizofrenia no era realmente una enfermedad como las demás (a pesar de no negar un sustrato neurobiológico en ella) y que en realidad podia explicarse en términos psicológicos sin remitirse necesariamente a una supuesta disfunción cerebral. Que el delirio tenia sentido y que suponia una especie de maniobra fracasada de curación por parte del paciente, algo que han sostenidos otros psiquiatras y que por tanto que la esquizofrenia podia ser abordada a través de psicoterapias (Zutt, Rosen, Sechehaye, Laing, Szasz, etc).

Konrad rechaza la idea anterior en el sentido de que no es posible esperar una curación psicoterapeutica de la esquizofrenia pero niega que sea imposible su comprensibilidad; también rechaza la idea psicoanalítica de que la esquizofrenia depende de factores estresantes precoces vividos en la primera infancia. Aporta datos descriptivos más que concluyentes sobre la evidencia de que la esquizofrenia no depende de la crianza sino de una frustración relacionada con un proyecto de vida, el fracaso de la tarea de vivir, ¿pues qué es la vida sino un quehacer constante?.

Es curioso que la mayor parte de sus casos fueran soldados o cabos (tropa) que veian frustradas sus ambiciones de ascenso durante la guerra. Konrad especula con la idea de que el sujeto persigue algo que sabe inalcanzable y que precisamente esta imposibilidad de materializar tal deseo es pronto sustituido -merced a la idealización- por la irrenunciabilidad al proyecto.

Cuando algo nos resulta inalcanzable, surgen dos posibilidades, una es la normal: se renuncia a ello y el individuo queda libre para renovarse a sí mismo, hay otra maniobra francamente patológica al oponer y confrontar lo inalcanzable con lo irrenunciable, entonces suceden cosas curiosas en la mente humana dado que nos encontramos en un conflicto de figura-fondo (ver imagen ¿flechas o cubo?), en un conflicto de trasposición: el resultado suele ser que ese algo que se desea se vuelva irresistible. Ya no hay vuelta atrás, el individuo ha forzado de tal modo su deseo que destruye todo su anterior campo de intereses, donde se hallaba el Mundo y el Tú,  forzando tal deseo y empujándolo hacia el centro, hacia el foco de su atención tal y como conté en este post donde hablé del “Ruido del Yo” y de la hiperreflexividad como condimento común a los ciudadanos que comparten una misma cutlura, intereses, anhelos e ideales.

Si usted contempla esa figura podrá ver unas flechas y unos círculos y al pestañear podrá ver quizá un cubo, pero no puede verlos los dos al mismo tiempo ( o se ve el cubo o se ven la flechas). Konrad descubrió que el delirio era la solución a este dilema:

“Sólo gracias a él es posible unir lo incompatible (en relación con el caso de Rainer que no podia ser oficial por no tener el bachillerato) será oficial y al mismo tiempo no lo será, le someterán a prueba y nunca le harán la prueba, la camaraderia se convierte en hostilidad. De esta manera Rainer evita exprimentar la desvalorización que procede del hecho de no tener el Bachillerato y de que su proyecto de ser oficial está truncado de antemano. Precisamente la imposibilidad de realizar ese deseo acumula una energia tal que hace que el mismo se desborde si el sujeto no es capaz de renunciar a él. Pero al mismo tiempo es necesario que en algún lugar se clausure la posibilidad de satisfacción pues de lo contrario todo el mecanismo se desenmascararia a sí mismo: sólo puede sostenerse en la tensión, “quieren hacerle oficial pero al mismo tiempo quieren impedirlo”.

Dicho de otra manera: el delirio es una forma de cumplir un deseo inalcanzable a través de una trasposición de elementos enfocados desdeñando las leyes de la dialéctica y sustituyendo la contradicción por la omnipotencia que se manifiesta en la incapacidad de renunciar al proyecto. De la fusión de ambas nace precisamente la experiencia de irresistibilidad que subyace a todo delirio y la certeza absoluta de la vivencia. Y una última cuestión: se hace necesario en todo caso que no sea nombrado oficial, pues de lo contrario su incapacidad para el puesto (su falta de Bachillerato) saldría a la luz y todo el sistema delirante se vendria abajo.

Bibliografía.-

Klaus Konrad. “La esquizofrenia incipiente”. Fundacion Archivos de neurobiología. Madrid 1997.

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6 pensamientos en “La esquizofrenia incipiente

  1. Muy interesante. Esto suena igual que el doble constreñimiento de Bateson, pero de creación propia en lugar de situación impuesta. ¿Es posible que todas, o la mayoría, de esquizofrenias provengan de un dilema de este tipo ?
    Por otra parte resulta más creible ver diferentes fases en el curso de una misma patología antes que una multiplicidad de patologías similares.
    Saludos,

  2. ¿Te refieres al doble vinculo (double bind)? Si te refieres a eso creo que me inclino más por la hipotesis clasica, aunque es cierto que los familiares de los esquizofrenicos presentan signos esquizotipicos aunque no están francamente alienados y e sverdad que usan comunicaciones paradojicas y ciertamente emborronadas.

  3. Sí, traducir ‘bind’ por ‘vínculo’ (como ‘link’) me parece una mala traducción, encuentro más adecuado decir ‘ligadura’ o ‘constreñimiento’.
    En posts más antiguos hablas de la levedad del desencadenante en esquizofrenias, pero también insistes en las contradicciones. “la perturbación de un psicótico tipo esquizofrénico es dialéctica”.
    La cuestión que surge entonces es ¿aparece una esquizofrenia porque el sujeto insiste en mantener una contradicción demasiado fuerte, o porque sufre algún tipo de debilidad ante contradicciones comunes? También podemos imaginar una combinación de ambas posibilidades, lo que sería compatible con los datos de heredabilidad conocidos.

  4. Pere, a mi me enseñaron que bind significaba lazo, pero da igual como lo llamemos siempre que nos refiramos a lo mismo.
    Con respecto a tu pregunta respecto a la dialecticidad decir que lo que yo creo es que lo inalcanzable tiene multiples destinos en las neurosis comunes. ¿Que es lo que las personas no esquizofrenicas hacen cuando saben que algo es inalcanzable? Existen multitud de modos de resolver esa imposibilidad sin perder del todo la autoestima. Lo que sucede en el esquizofrenico (en este ámbito) es que lo inalcanzable se solapa con una especial incapacidad de renuncia (que caracteriza a los sujetos normales que cambiamos de chip cuando no podemos alcanzar algo). Del por qué sucede esto merece un nuevo post.

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