Los misterios de la anorexia mental

«El comer y el rascar todo es empezar»

Ch. Lasègue

La anorexia mental supone todo un desafío a nuestra concepción de la enfermedad mental por varias razones: la primera es de orden nosográfico. Efectivamente la anorexia mental en particular y los trastornos alimentarios en general ponen patas arriba determinados paradigmas de las clasificaciones psiquiátricas como el de orgánico-psicógeno y tambien el de neurosis-psicosis que han presidido nuestra conceptualización del sufrimiento mental desde el siglo XIX hasta aqui.

La anorexia mental no es una neurosis clásica ni tampoco una psicosis, tampoco es una enfermedad nueva aunque es más que evidente que los trastornos alimentarios en general son enfermedades donde lo cultural, lo psicológico, y lo biológico se anudan entre sí de una manera bastante distinta a lo que solían hacer las enfermedades mentales clásicas. Es evidente que los factores sociales desempeñan en esta enfermedad un papel importantisimo por estas razones:

• Es una enfermedad de mujeres, en una proporción de 10/1.
• Es una enfermedad que parece «contagiarse», en la actualidad estamos asistiendo a una verdadera epidemia de casos sobre todo en la población en riesgo: los adolescentes.
• Es una enfermedad que parece reclutar a un tipo de pacientes muy similar a las epidemias de histeria del siglo XIX, sin ser un trastorno histérico clásico. La anorexia no deja de ser una estrategia de coacción y de obtención de poder sobre el médico y sobre la familia.
• Es una enfermedad ligada a determinadas creencias o entornos sociales como por ejemplo la demonización de la obesidad, el mundo de la imagen, el culto al cuerpo, la abundancia económica y bienes alimentarios y la hegemonia del individualismo, de la competencia y de los rendimientos. Curiosamente la anorexia mental es prevalente en aquellos lugares donde la obesidad es tambien prevalente.

Todo lo cual nos lleva a pensar que el culto a la delgadez como paradigma social pueda aprovechar determinadas vulnerabilidades en las adolescentes que no hubieran emergido de no darse determinadas circunstancias sociales y determinados cambios en los valores, costumbres y modos de relación.

Probablemente esta vulnerabilidad biológica de las adolescentes tenga relación con lo que Lasègue llamó «la mayor resistencia de la mujer a la inanición», lo que explicaría en el plano biológico este sesgo sexual. En el plano psicológico la vulnerabilidad está relacionada con la adaptación a los cambios corporales e interpersonales del cambio puberal con una precocidad cada vez mayor debido a la opulencia alimentaria y a la sobreestimulación y por fin en el plano social es evidente que existe una presión enorme hacia las niñas púberes y adolescentes no solamente en cuestión de rendimientos sino tambien de exigencias sexuales y de atractivo cada vez más precoces.

El segundo misterio acerca de la anorexia mental es el etiológico: ¿cual es la causa de esta enfermedad?

Es evidente que no hay anorexia sin dieta restrictiva: sea cual sea la razón o motivos de entrada en esta conducta restrictiva todos los trastornos alimentarios comenzaron con una dieta hipocalórica: aquella que está por debajo de las necesidades nutricionales de un organismo concreto, usualmente iniciada con el propósito de adelgazar, aunque en otras ocasiones este propósito está ausente y en otras disimulado o negado.

Tambien resulta claro que las muchachas que se someten a estas dietas hipocalóricas suelen ser muchachas instaladas en los extremos de la maduración sexual: o bien son adelantadas con respecto a su grupo de edad o bien por el contrario presentan claras desventajas con respecto a sus iguales. Las chicas precozmente atractivas que desarrollan caracteres sexuales secundarios ostensibles con o sin sobrepeso y las chicas de baja talla o retrasos en la maduración sexual son frecuentes candidatas a padecer un trastorno alimentario. Lo que viene a señalar claramente que las razones para iniciar una dieta en este grupo de población está fuertemente influenciado por el atractivo sexual.

En este cuadro de Munch podemos observar a una adolescente frente al dilema de su cuerpo quizá ensangrentado por una primera regla. Nótese el ambiente melancólico y el aislamiento casi ontologico, aterrador de esta muchacha desnuda al borde de su cama.

El siguiente misterio está relacionado con la elección de la comida como objeto fobógeno algo que parece poco coherente desde el punto de vista psicoevolutivo: efectivamente «lo temido» parece relacionarse con amenazas ancestrales: animales ponzoñosos, alimentos venenosos, depredadores, fenómenos de la naturaleza, lugares abiertos o cerrados, etc. Dicho de una manera más clara: determinados aprendizajes relacionados con el temor se encuentran facilitados en aquellas amenazas que se han comportado como tales en el registro filogenético de la humanidad: se trata pues de objetos fóbicos comunes para la especie humana de la que nuestro cerebro guarda algún tipo de memoria evolutiva, la comida en este sentido parece un mal candidato para constituirse en objeto fóbico.

Es verdad que los seres humanos podemos asociar casi cualquier cosa con el temor, pero no cualquier objeto puede constituirse en fóbico, algunos estimulos tienen preferencia sobre otros y no hace falta más que pensar en la dificultad que tiene la población general el asociar el cigarrillo a la enfermedad. Por otra parte es muy dudoso que en la anorexia exista una fobia a la comida, más bien parece que la anoréxica tema las consecuencias de la misma según una particular manera de entender la alimentación: como si la consecuencia inevitable derivada del comer llevara al individuo a un engorde exponencial de crecimiento sin límite. En este sentido es posible defender la idea de que existe una creencia irracional con respecto a la manera en que ellas imaginan la ganancia de peso.

Ubicación de la ínsula

El horror a la obesidad puede proceder de una idea irracional o sobrevalorada que tiene que ver con la perdida de control asociada a ella.

Por otra parte la comida y sus consecuencias aparece como algo repugnante más que temido lo que coloca a esta fobia a la obesidad frente a una encrucijada psicopatológica: ¿es un temor o una repugnancia?

Lo cierto es que la repugnancia y el asco (disgust) no son la misma cosa que el miedo, se trata de una emoción que aun siendo innata se encuentra poco estudiada si la comparamos con el miedo o la ira. Pero hoy sabemos algo sobre el asco que no sabiamos hace pocos años: que se computa en un lugar distinto a la amigdala -lugar donde procesamos los temores-, la repugnancia o el asco se computan en la ínsula, una pequeña estructura del sistema límbico que está más relacionada con los temores de contaminación de los obsesivos que en los temores de las fobias: desde el punto de vista neuroanatómico al menos existe una correspondencia con la fenomenología de la anorexia mental, es muy posible que lo que entendemos como fobia a la obesidad sea una repugnancia, disgusto o malestar destinado a evitar la glotoneria cuando la comida ha logrado asociarse a una respuesta de este tipo.

Lo que es seguro es que una conducta de rechazo o evitación de la comida tiene como resultado un adelgazamiento y pérdida de peso que va acompañado de una sensación de autoeficacia. Nadie seguiría una dieta si al mismo tiempo esa restricción no se correspondiera con un cambio cerebral relacionado con la recompensa. En el plano biológico está demostrado que los cambios provocados por el ayuno son múltiples:

• Un aumento de la obsesividad
• Un aumento de la hiperactividad
• Una mejoria del humor
• Un aumento del control subjetivo (autoeficacia)

Lo que es lo mismo que decir que el ayuno es un potente antidepresivo, lo que explica que resulte tan adictivo y tan dificil de remover una vez se ha instalado el bucle anteriormente citado en el esquema.

El control-autoeficacia es un paradigma de enorme interés en la conceptualización de la psicopatología de los trastornos alimentarios porque explica el por qué una paciente se mantiene dentro de la conducta patológica, una vez ha entrado dentro del ciclo, pero no explica otros síntomas. Sigue sin tener contestación la pregunta siguiente ¿por qué la paciente que mantiene sus facultades cognitivas integras mantiene una conducta autodestructiva sin darse cuenta de que es perjudicial para ella?

El control-autoeficacia es la sensación que un individuo tiene de mantener las cosas bajo su dominio. Es la sensación que todos tenemos de que conduciendo un coche tenemos menos riesgo que yendo en avión a pesar de contradecir la verdad estadística de que es más fácil morirse de un accidente de trafico automovilistico que de accidente de aviación: aun sabiéndolo la gente tiene mas miedo al avión que a los coches. La razón de esta discrepancia es que el coche es conducido por mi y además se desliza por tierra: uno tiene la sensación de que controla la situación, una ilusión subjetiva para que nuestro cerebro nos lleve a engaño en cuanto a nuestras posibilidades de morir.

La anoréxica tiene motivos para creer en sí misma después de haber conseguido adelgazar, el hecho de que ya no pueda parar necesita desde luego otra explicación y que tiene que ver con la función de las compulsiones en general. Una compulsión es una conducta estereotipada que sirve para neutralizar los efectos imaginarios de una obsesión, pero hay otra acepción de la palabra compulsión -la que nos legó Freud-. La compulsión es sinónimo de repetición y la repetición es la base del aprendizaje y de la supervivencia. Repetimos -hacemos conducta- aquello que se encuentra en nuestra memoria procedimental y que no ha entrado a formar parte de un circuito cognitivo y que pertenece a una rutina de instrucciones elementales para la vida: repetimos aquello que aporta recompensas, sexo y comida sobre todo. De esta manera podemos entender que cualquier conducta repetitiva se asienta en este mecanismo aunque su función adaptativa se haya estropeado. Lo que se avería es pues la asociación pero nunca el mecanismo intrínseco de la repetición que está diseñado precisamente para repetir.

La anorexia repite su conducta restrictiva porque ha aprendido algo acerca de esa conducta: aumenta su sentimiento de autoeficacia y la aleja de sus temores respecto a la obesidad. Por eso la dieta es la dieta sin fin y se constituye en un bucle diabólico.

Asi y todo es dificil entender del todo esa incapacidad de parar a tiempo: algo que por cierto hacen algunas anoréxicas. ¿Por qué unas lo hacen y otras son incapaces de hacerlo?

En mi opinión son precisamente las anoréxicas con aspectos obsesivos las mas rigurosas con la dieta y las que tienen mas dificultades para parar su conducta restrictiva. Es muy probable que los rasgos de personalidad obsesivos -como el perfeccionismo- aumenten la vulnerabilidad a la anorexia mental o si acaso aumenten la facilitación a seguir en el bucle una vez dentro de él: sabemos que los obsesivos son enfermos que presentan un cierto retardo en mover ficha cuando son sometidos a una tarea donde tienen que parar después de haber aprendido a dar una respuesta de movimiento a una serie motora, lo que traduce una disfunción del eje cortical-talámico-estriado o lo que es lo mismo una dificultad para interrumpir un movimiento repetitivo motor automatizado en la memoria implicita del estriado.

Dicho de una manera más clara: los obsesivos tienen dificultades para inhibir una respuesta motora una vez la han iniciado, es decir tienen dificultades en frenar.

Pero todo y así la anorexia mental es un sindrome heterogéneo y demasiado complejo para tratar de explicarlo de una manera sencilla.Se plantea además otro misterio ¿Por qué las anoréxicas tienen una distorsion del esquema corporal? es decir ¿por qué se ven gordas a pesar de estar en los huesos?

Será en al proximo post.