El efecto placebo y la causalidad no lineal

El efecto es anterior a la causa.

Sigmund Freud

En el post anterior describí como los eventos psíquicos se encontraban enlazados entre si a través de dos formas bien conocidas: el enlace lineal que rige en el condicionamiento clásico y el enlace no lineal donde un efecto B incluye y excluye a la vez una causa A. En términos prácticos significa que B no es causa de A si entendemos la palabra «causa» en su sentido finalista. No es suficiente con que se de A para llegar a B, sino que hay algo más que se añade o se sustrae al hecho psíquico previo A para que se de una causa B.

Un ejemplo concreto de este tipo de causalidad lo tenemos cuando llegamos a un efecto B por razones que no están entre los efectos de A. Y un ejemplo más concreto de este tipo de fenómenos lo encontramos en el conocido efecto placebo cuyas complejidades van más allá de lo que entendemos por sugestión puesto que el efecto placebo remeda y plagia por asi decir los efectos de un fármaco genuino, una de las hipótesis para explicar este fenómeno está relacionado con la anticipación de las respuestas placenteras. Por ejemplo en relación con los farmacos antidepresivos (que son los mas estudiados en este sentido) sabemos que solo el 27% de sus efectos son debidos al propio efecto de la droga siendo al menos la mitad de sus respuestas positivas debidas al efecto placebo y siendo atribuible un 23% a un efecto inespecífico (Sapinstein, 1996), por esta razón algunos autores han planteado si los antidepresivos no serán farmacos antiestrés más que antidepresivos en sí mismos.

Ahora bien, la anticipación de una respuesta placentera es una secuencia que desdice la linealidad y que parece que opera hacia atrás, de forma retroactiva sobre el sistema que pretende excitar el propio fármaco en la via aferente. El fármaco operaría como un estimulo incondicionado (EI) si tiene una acción central determinada, en este caso un efecto antidepresivo pero el individuo va a hacer algo más que esperar a que se produzca el efecto: predecirá un efecto beneficioso o perjudicial (efecto nocebo) que es independiente del efecto objetivo del fármaco. Esta predicción-anticipación de un efecto beneficioso no es atribuible a la droga en sí sino que operaria como un estimulo condicionado (EC) que no tiene nada que ver con el efecto farmacológico pero llegaria al mismo punto: la mejoria subjetiva del humor, una respuesta condicionada (RC) que equivaldría a la respuesta incondicionada (RI) provocada por el medicamento que creemos que es un antidepresivo. Dicho de un modo más claro la creencia -esperanza en la mejoría- opera en otro lugar distinto a la del fármaco y además la potencia de su efecto es independiente de si estamos tomando un antidepresivo o un droga sin efecto alguno, sin embargo la respuesta condicionada y la incondicionada sumaran sus resultados una vez que el farmaco verdadero haya comenzado a hacer efecto, multiplicando la respuesta.

Un caso particular de este efecto placebo es el efecto paradójico de algunos fármacos: sucede cuando una droga concreta hace el efecto inverso al que cabría esperar de su acción farmacológica conocida: el efecto álgico de la morfina, la salivación de la atropina, la hipertermia del etanol o la bradicardia de la epinefrina. Este tipo de efectos inversos o en espejo nos han enseñado mucho acerca del efecto placebo. ¿Como explicar el efecto salivador de la atropina por ejemplo si la atropina tiene un efecto anticolinérgico en las sinapsis que induce la sequedad de boca?

La atropina provoca sequedad de boca sólo como estimulo incondicionado (EI) es decir solo cuando opera en la via aferente, allí donde hay receptores colinérgicos para recibirla y hospedarla, pero la atropina opera además en otros lugares. ¿Qué sucede cuando la atropina actua en la via eferente, alli donde no hay receptores colinérgicos con los que unirse? Lo que sucede alli es que la atropina opera como si fuera un estimulo condicionado (EC). Lo más común es que un estimulo condicionado sume su acción al estimulo incondicionado (EI) multiplicando los efectos corrientes de la droga. Asi:

EC+EI=RI+RC

En cualquier droga existe un efecto incondicionado y objetivo que es dependiente del efecto farmacológico de la misma pero tambien un efecto condicionado que no es atribuible a la misma y que generalmente potencia sus efectos y tambien sus efectos adversos.

Pero puede suceder que el efecto condicionado (EC) vaya en la dirección opuesta al efecto de la droga y que al final la respuesta condicionada supere a la incondicionada y se obtenga una respuesta contraria a la que cabría esperar. En este caso la hipersalivación. Podriamos afirmar en este caso que el efecto condicionado ha sido superior al efecto de la droga, usualmente esto sucede cuando el individuo anticipa este tipo de efectos o bien cuando la respuesta se ha condicionado, es decir cuando se ha enlazado a otros estimulos que hacen hipersalivar.

Un estimulo se llama condicionado porque provoca respuestas condicionales es decir no existe una respuesta específica sino que es capaz de generar distintas repuestas segun otros estimulos que le sean contingentes en el tiempo. Por ejemplo el individuo que toma atropina puede asociar en su mente la toma de este fármaco con una impresión cualquiera por ejemplo con el zumo de limón. ¿Qué podría suceder en este caso?

En este caso el enlace atropina-jugo de limón podría hacer en la via eferente el efecto contrario al de la atropina manifestando los sintomas del zumo que se añadirian a las propias de la droga generando una respuesta condicionada opuesta. Asi:

EI+EC1+EC2=RC

Más claramente: el estimulo condicionado (limón+atropina en la via eferente) retroactua sobre la via aferente provocando una transformación de la misma en el sentido de que se impone al propio efecto del fármaco, pero no se trata de un efecto cualquiera sino su opuesto.

Esto nos da una idea acerca del poder de las respuestas condicionadas en virtud de los estimulos condicionados. El único problema que tenemos para aprender a utilizar mejor el efecto placebo es que las asociaciones y enlaces entre estimulos condicionados se hacen al azar y no nos es posible predecir qué estimulos condicionados se asocian con más frecuencia con los incondicionados o cómo las creencias modifican estos patrones de asociación.