Hacia una psiquiatría post-normal

Cuando leí este post publicado por mi amigo Andrés Schuschny en Humanismo y conectividad, me dí cuenta de que las ideas vertidas en él tenian repercusiones médicas y psiquiátricas importantes que estaban relacionadas con la teoria sistémica, la psicología del caos y la teoría de la complejidad que han brindado conocimientos y enfoques distintos a los problemas humanos de siempre, sobre todo a los interpersonales y familiares, los sistemas donde nos movemos necesariamente en nuestra vida.

Me refiero a la idea de «wicked problems» o problemas perversos, endemoniados o enmarañados que se refieren a ciertos dilemas que se plantean en aquellos sistemas presididos por la complejidad.

Schuchsny, en su entrada, publica un video muy interesante donde se aborda desde una visión empresarial esta cuestión que tiene tantas versiones: politicas, económicas, educativas y sociales. También las relativas al ámbito de la salud, que es lo que me propongo abordar en este post.

Un ejemplo muy claro de un problema de salud domesticable es la apendicitis. Efectivamente la apendicitis es una enfermedad que puede definirse con 4 parámetros y que tiene siempre una solución práctica y eficaz: la quirúrgica.

Vale la pena recordar estos cuatro parámetros: dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y mal estado general, abdomen en tabla y leucocitosis con desviación izquierda. Cuatro síntomas que sirven para identificar una apendicitis en la sala de urgencias y aplicar el tratamiento eficaz que no es otro sino la extirpación urgente del apéndice. Como puede observarse, se trata de un problema que puede ser definido y formulado exhaustivamente de tal modo que puede resolverse segun un sencillo algoritmo de toma de decisiones.

Algunas enfermedades psiquiátricas tambien se adaptan a este modelo lineal de toma de decisiones, pero hay que decir que en su mayor parte las decisiones en salud mental son «wicked problems» que se parecen más a este tipo de problemas:

¿Por dónde ha de pasar el AVE en Barcelona?

¿Dónde deberíamos instalar un cementerio nuclear?

¿Hay que pagar rescate cuando unos piratas raptan uno de nuestros barcos?

¿Que política económica hemos de hacer para salir de la crisis?

¿Hemos de empadronar a todo el mundo que así lo demande, incluyendo a los no-identificados?

Este tipo de problemas contrariamente a los formulados con anterioridad son complejos. Complejos no es lo mismo que complicados: significa que sólo pueden formularse cuando ya han sido resueltos. Para que el lector entienda mejor la diferencia entre complejo y complicado, copio la entrada de la wikipedia sobre esta cuestión.

Un sistema complejo está compuesto por varias partes interconectadas o entrelazadas, cuyos vínculos contienen información adicional y oculta al observador. Como resultado de las interacciones entre elementos, surgen propiedades nuevas que no pueden explicarse a partir de las propiedades de los elementos aislados. Dichas propiedades se denominan propiedades emergentes.

El sistema complicado, en contraposición, también está formado por varias partes pero los enlaces entre éstas no añaden información adicional. Nos basta con saber cómo funciona cada una de ellas para entender el sistema. En un sistema complejo, en cambio, existen variables ocultas cuyo desconocimiento nos impide analizar el sistema con precisión. Así pues, un sistema complejo, posee más información que la que cada parte posee independientemente.

Para describir un sistema complejo hace falta conocer no sólo el funcionamiento de las partes sino conocer como se relacionan entre sí.

Lo que significa que estos problemas (wicked problems) apelan a la estructura y a la dinámica, al contexto mismo desde donde emerge la pregunta: no hay respuestas en términos de verdadero o falso, sino sólo posibilidades mejores o peores. Y que muchas veces los que tratan de arreglar el problema y los que lo causan o agravan son las mismas personas.

Aqui hay un cuadro con las diferencias fundamentales entre los problemas comunes y los «wicked problems«.

Problemas domesticables	Problemas perversos (Wicked problems)
Puede ser formulado exhaustivamente de tal modo que puede resolverse sin requerir información adicional	No hay ninguna formulación definitiva a un problema perverso, no tienen una «regla de detención». Paradójicamente, sólo se pueden formular luego de ser resueltos (requieren información adicional cuando se alcanza una solución)
Problema y la solución son 2 cosas diferentes	La formulación del problema corresponde al estado de la solución (y viceversa)
Las soluciones pueden ser consideradas correctas y su espacio de posibilidades es acotado	No se puede afirmar que exista alguna forma de convergencia. Están acotados por los recursos disponibles: tiempo, capital, dinero, paciencia…
Las soluciones se basan en la lógica bivalente (verdadero/falso)	Las soluciones son contexto dependientes y valorables como mejores o peores
Su resolución se basa en un conjunto finito y conocido de operaciones permitidas	La resolución (cuando ello es posible) se realiza sobre la base de principios éticos
El problema puede ser visto como una discrepancia respecto de un estado de normalidad	El problema admite muchas explicaciones no valorables para la misma discrepancia respecto del estado de normalidad. La elección de una explicación determina la naturaleza de la resolución del problema perverso
El problema no considera cuestionamientos adicionales	La perversión del problema puede ser considerada como síntoma de otro problema (tal vez también perverso)
La solución se puede confirmar y corroborar y tiene carácter estático en el tiempo	No es posible la corroboración de la solución pues tiene carácter dinámica y caótica
Es posible que existan soluciones prototípicas y que el problema sea clasificable	Cada problema perverso es esencialmente único. No se repiten, la solución es on demand y requieren adaptación (estructural)
La solución es un avance a lo largo de una curva de aprendizaje	La novedad permanente hace inexistente la posibilidad de un aprendizaje progresivo. La resolución de un problema perverso es una operación puntual

Tomado de Schuschny (op cit)

Ejemplo de un «wicked problem» en salud mental.-

Una paciente de 20 años nos es remitida a la unidad de trastornos alimentarios para su evaluación. Se trata de una muchacha que a lo largo de su vida ha presentado numerosos problemas de salud. A los 6 años comenzó con ataques de asma y fue tratada con corticoides y broncodilatadores. Debido a estos tratamientos, comenzó a engordar hasta el punto de que a los 7 años presentaba un sobrepeso importante complicado con múltiples alergias, tanto alimentarias como a distintos alérgenos ambientales que hacian de su dieta algo complicado y con continuas querellas con sus padres y rechazos de la misma, así como con episodios puntuales de rebeldía donde volvía rapidamente a engordar todos los kilos que tanto costaban de controlar.

La paciente acudió a la consulta de un médico naturópata que controló su asma y su obesidad hasta hace recientemnte poco tiempo en que después del divorcio de sus padres vuelve a engordar: su peso actual es de 105 Kilos y presenta una notable obesidad mórbida.

La consulta transcurre entre reproches de la hija y su madre por el dinero, la atención o las dificultades de la paciente de adaptarse a las nuevas parejas de su padre y su madre. Al parecer, la muchacha había actuado desde siempre como correo emisario entre ambos pero desde la separación ha ido tanteando en qué lugar vivir y después de muchas idas y venidas ha decidido vivir con su madre a pesar de declarar que no se entienden y no se llevan bien.

Es evidente que la muchacha busca prebendas situándose a medio camino de cada uno de sus progenitores y extraer de cada uno de ellos dinero para sus caprichos. Al parecer lo que ha sucedido en los últimos tiempos es que el padre le ha cerrado el grifo del aprovisionamiento y la madre apurada económicamente tampoco puede atenderla en todas sus demandas generándose entre ambas nuevas tensiones y reproches.

Se trata de un caso sin diagnóstico psiquiátrico, efectivamente no se trata de un trastorno alimentario sino de una obesidad agravada por transgresiones de la dieta utilizadas como mecanismo de control parental. Ni es posible decir que no tiene nada ni es posible afirmar lo contrario. Se trata de un problema enmarañado, un «wicked problem». El problema no está en el cerebro de la muchacha, ni en el de sus padres sino en el contexto familiar  en  forma de una escalada simétrica de conductas destinadas a conseguir poder en el seno de esa familia.

Y una evidencia: la obesidad no es un problema psiquiátrico ni siquiera una enfermedad sino una condición no-saludable. Una no-enfermedad tal y como ya conté en este post.

Un problema que se parece más a los que más arriba enuncié que a las enfermedades propiamente dichas que se resuelven a través de un proceso algoritmico: exploración, diagnóstico y tratamiento.

Aqui ni es posible llegar a un diagnóstico ni es posible plantear un tratamiento convencional. Más aun: aunque la situación en la que se encuentran los actores de este drama doméstico es bastante poco saludable, no es posible definir a nadie como enfermo mental aun reconociendo el sufrimiento que comparten todos.

En 1962 Thomas Kuhn en La estructura de las revoluciones científicas, introdujo el concepto de la ciencia normal como parte de su teoría de que el conocimiento científico avanza a través de los cambios de paradigma construidos socialmente, donde la ciencia normal es lo que más hacen los científicos todo el tiempo y lo que todos los científicos hacen la mayoría del tiempo. El proceso de cambios de paradigma es básicamente como sigue:

• de la ciencia normal, las reglas sean acordadas o no dan lugar a debates no se puede concluir, la ciencia es la resolución de puzzles, pero algunas contradicciones en la teoría no puede ser resueltos ni algunos fenómenos explicados y tienden a ser negados u ocultados.

• a la ciencia revolucionaria, ciertas normas importantes se cuestionan: lo que lleva a que ciertas contradicciones pueden resolverse a través de paradigmas de reemplazo.

• a la ciencia normal de nuevo: las nuevas normas son aceptadas, vuelve la ciencia a la resolución de puzzles a la nueva normativa.

Dicho de otra manera la ciencia en un determinado momento no sirve para explicar un determinado fenómeno, emerge un nuevo paradigma científico que puede o no resolverlo pero ofrece explicaciones sobre el mismo disminuyendo la disonancia de las personas que lo sufren haciéndolo a veces desaparecer, la ciencia oficial lo combate y ridiculiza acusándolo de esotérico. Más tarde este paradigma exótico pasa a formar parte de la ciencia que termina por aceptar sus propuestas.

Un claro ejemplo de la teoría en la práctica es la revolución copernicana, donde Copérnico y su idea de un sistema solar fue ignorado en gran medida (no en las normas) cuando se introdujo por primera vez, entonces Galileo fue considerado como un hereje (normas en tela de juicio), y después de una revolución en la cosmología, el sistema solar se toma como una parte obvia y fundamental de los conocimientos científicos (nuevas normas).

Otro buen ejemplo es la cuestión de si la luz es una partícula o una onda. Durante mucho tiempo hubo un debate Newton-Huygens sobre este punto, donde los defensores de ambos lados del debate tenido muchos argumentos válidos sobre la base de perspectivas científicas, pero se carecía de la metateoría de que resolviera el conflicto, la cuántica. Y luego hubo una revolución en el pensamiento en el que los científicos aceptaron que era posible que ambas teorías pudieran resultar ciertas.

James J. Kay describió la ciencia normal, como un proceso que reconoce el potencial de lagunas en el conocimiento y la comprensión que no se puede resolver mediante una ciencia que no sea revolucionaria, con lo que el argumento de que (entre las revoluciones) no necesariamente se debe tratar de resolver o descartar perspectivas contradictorias del mundo (se basen en la ciencia o no), sino que incorporan múltiples puntos de vista habida cuenta de que un enfoque único no puede resolverlo. (tomado y traducido de la wikipedia)

En este sentido la psiquiatria post normal estaría relacionada con el intento de resolver estos «wicked problems» en personas normales lo que requerirá una mentalidad bien distinta a la cientifica convencional.

La ciencia post normal es un concepto desarrollado por Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz, que trataron de caracterizar una metodología de investigación que fuera apropiada para los casos en que «los hechos son inciertos, los valores en disputa, las opiniones diversas y las decisiones urgentes».

Se trata de la psiquiatria del futuro, hoy más de la mitad de los problemas con que nos enfrentamos los psiquiatras son de esta índole haya o no patología a la vista habida cuenta de que estos «wicked problems» -a su vez- pueden generar por si mismos estrés, confusión y desesperación y por tanto psicopatología.

¿Cómo resolver este tipo de problemas?

La primera idea a anotar es que estos problemas no se resuelven jamás pero pueden disolverse, perder vigencia o desclasificarse si cambian las condiciones del entorno -las relaciones entre sus enlaces- que es el lugar donde el problema anida.

Una consecuencia de esta primera aproximación es que no están justificadas grandes decisiones terapéuticas, el psicologo o psiquiatra deberá abandonar el «furor curandi» y amoldarse a las circunstancias siendo paciente y conformándose con no empeorar las cosas: hay que hacer notar que los «wicked problems» tienen tendencia a empeorar precisamente a causa de los esfuerzos que hacemos por mejorarlos.

Otra paradoja ¿es a quién tratar? ¿Quién se ofrece como enfermo identificado aqui? A veces nadie como en el caso que nos ocupa. Sin olvidar de que a veces el mejor tratamiento es aquel que no llega a realizarse jamás. Una buena prescripción puede incluir tanto tratar como no tratar.

La segunda consideración es que si bien los problemas comunes admiten sólo una solución verdadera este tipo de problemas admiten muchas explicaciones buenas, son por asi decir multidefinibles y pueden ser abordados de múltiples formas bien diferentes entre sí con idénticos resultados. Son problemas que parecen haber evolucionado con la idea de multidisciplinariedad y múltiples modelos explicativos y quizá por eso pueden adaptarse perfectamente a entornos terapeuticos variados.

Y por fin, una idea fundamental que vale tanto para la psiquiatría como para otros ámbitos de conflicto:

La resolución del problema sólo puede obtenerse a través de principios éticos y no técnicos.

No hay mas remedio que negociar.

Asi se resuelven los «wicked problems» que se resuelven.

O bien se disuelven, por ejemplo ¿quien se acuerda hoy de los piratas de Somalia y se plantea si hay que pagar o no rescates?

La actualidad lo ha quitado del catálogo de problemas sin resolver.

Y una idea final.-

Naturalmente los «wicked problems» se dan más en sociedades políticamente atrasadas que en las avanzadas.

La razón de esto es por qué la sensación que tenemos en un pais inmaduro politicamente como el nuestro es que todo puede ser contestado cuando no se acopla a nuestras expectativas, el poder siempre es criticado con independencia de sus logros y discrepamos sistemáticamente de cualquier cosa que tenga un tufo a autoridad. El ciudadano español tiene la sensación de que cualquier cosa puede ser definida y redefinida varias veces y cambiar de opinión otras cuantas más lo que nos sumerje en un estado de cosas cambiante, una tosquedad sin referencias esenciales y donde cualquier poder debe ser, por definición, contestado.

Todo es provisional y ocasional dando la sensación ilusoria de que el tiempo vuela. Y los valores y referencias se volatilizan al mismo ritmo.

Queremos que nos dejen en paz pero que se ocupen de nosotros y nos brinden felicidad.

Un cóctel necesario para la emergencia de «wicked problems» con enfermedad mental añadida o no.