Su Majestad el síntoma

En el post anterior prometí poner algún ejemplo aplicable a la teoria de redes o lo que es lo mismo el pensamiento rizomático aplicado a la psicopatologia. Vamos a proceder partiendo de la base de que las entidades subyacentes que suponemos de los trastornos psiquiátricos no existen. Entiendase bien, no existen esas entidades pero si existen los síntomas.

En realidad los síntomas psiquiátricos tienen una existencia ontologica bien distinta a las entidades psicopatológicas. Estas, la depresión, la esquizofrenia, la anorexia mental o el TOC, tienen también cierto grado de existencia, mucho más semántica que operativa. Podemos quedar a tomar café con alguien que tenga alucinaciones visuales pero no podemos quedar a tomar café con una esquizofrenia. También podemos quedar a tomar café con alguien etiquetado de esquizofrenia pero es seguro que no comparecerá en el café. Dicho de otro modo a la esquizofrenia no se le puede meter el dedo, sin embargo un síntoma es algo concreto, que puede medirse, sufrirse, contarse, escucharse y observarse.

Las entidades psiquiátricas son algo que suponemos como causa de ciertos síntomas pero no de otros. Esta idea nos lleva a construir nosografías, es decir clasificaciones de las patologías mentales y lo hacemos a partir de taxonomías tal y como nos enseñó Linneo, (1707-1778) que designó con el término taxonomía a la clasificación de los seres vivos en agrupaciones jerárquicamente ordenadas, de más genéricas a más específicas (reino, clase, orden, género, y especies). A partir de esta concepción clásica, se desarrolló la taxonomía como un subcampo de la biología dedicado a la clasificación de organismos de acuerdo con sus diferencias y similitudes.

Y como no, estas taxonomías se aplicaron a la clasificación de las enfermedades, tanto las médicas como las mentales. Y es cierto que este proceder tuvo mucho éxito en las clasificaciones médicas, pues nos permitieron predecir el curso, invocar una causalidad (por ejemplo un tumor cutáneo puede ser maligno o banal) pero no tanto en la clasificaciones psiquiátricas. ¿Cual es la razón de esta diferencia entre lo médico y lo psiquiátrico? 

El principal obstáculo que nos encontramos en las taxonomías psiquiátricas es el enorme solapamiento de criterios de unas especies a otras. Tomemos como ejemplo la depresión.

Solapamiento.-

La depresión puede ser considerada de muchas maneras y de hecho hay múltiples subclasificaciones. Así hablamos de trastorno afectivo mayor (cuando el episodio es muy severo), trastorno afectivo mayor con melancolía (cuando además aparecen delirios psicóticos), pero también podemos hablar de depresiones crónicas (distimia) que parece algo más cercano al carácter que a un estado puntual. La depresión además puede ser adaptativa, reactiva a un estrés concreto, algo que es bastante frecuente en la clínica y que nos puede afectar a todos, pero también las hay postparto, bipolares (cuando hay virajes a la manía), por mudanza, involutivas (edad senil), pero también somatógenas, es decir depresiones vinculadas a una enfermedad médica (hipotiroidismo, cáncer de páncreas), toma de corticosteroides o ciertos medicamentos, etc.

Dicho de otra manera, no parece que la etiqueta «depresión» sea una enfermedad unitaria sino que tiene muchas variantes y con distintas causas, algunas conocidas y otras desconocidas. Más bien parece que la depresión sea un síndrome transversal que una categoría diagnóstica discreta.

Las categorías pertenecen a esa manera de pensar taxonómica que no parecen apresar de forma coherente lo que nos sucede mentalmente. Otro ejemplo es la esquizofrenia. Estamos condenados a pensar que la esquizofrenia es una enfermedad mental discreta (una especie), sin embargo la esquizofrenia tiene muchas variedades: paranoide, simple, esquizoafectiva (con síntomas afectivos sobreañadidos), la antigua hebefrenia y catatonía que parecen haber desaparecido misteriosamente de la clínica y la forma desorganizada. Es decir suponemos que todas estas formas clínicas pertenecen a una única entidad subyacente llamada «esquizofrenia» desde Kraepelin para acá, pero no tenemos ninguna prueba de que sean la misma enfermedad, hasta tal punto que algunos autores hablan de esquizofrenias en plural.

Comorbilidad.-

Otro problema que se presenta en estas taxonomías es que los pacientes pueden cumplir criterios no para uno sino para varios trastornos psicopatológicos. Antes he hablado del trastorno esquizoafectivo que sería una mezcla de síntomas de la serie esquizofrenia y otros del trastorno bipolar. Lo mismo sucede sucede con la anorexia y la bulimia, entre el TLP (trastorno limite de la personalidad) y la bulimia y el solapamiento de varios criterios de los trastornos de la personalidad que justifican el item de «trastorno inespecífico de la personalidad».

Un persona que tenga una artritis reumatoide, tiene una artritis reumatoide, pero no un artritis psoriásica o una artrosis ni una conectivopatía sistémica o una espondilitis anquilosante. Parece que en medicina este tipo de planteamientos sirven y mucho para el diagnostico, es decir para diferenciar unas entidades de otras con implicaciones en el pronóstico y en el tratamiento.

La comorbilidad, es decir la necesidad de varios diagnósticos en psiquiatría es una prueba de que nuestra manera de clasificar las enfermedades psiquiátricas está equivocada y nos encierra en una jaula epistemológica que no resuelve los problemas reales de los pacientes reales, ni la forma de entenderlos, algo que nos lleva a ciertas tautologías: «la mató porque deliraba, porque era una esquizofrénica».

Las excepciones.-

Lo cierto es que nuestro culto por las taxonomías nos ha hecho ser miopes para otros síntomas sutiles que o bien no son bien conocidos y por tanto detectables o bien no encajan en las clasificaciones actuales. Pongo el ejemplo del mentismo o prolijidad, una psicopatología del pensamiento, es decir un síntoma cognitivo. En este diccionario médico, aparece una definición que me hace pensar que quien la ha escrito no ha visto en su vida tal síntoma. Es verdad que el mentismo es la producción de ideas, imágenes o discursos repetitivos u obsesivos pero esto no aclara demasiado este síntoma. Se refiere a esas personas pegajosas (ictiósicas, descritas por Françoise MInkowska) que catalogamos como «pesados», personas que siempre hablan de lo mismo y que repiten un tema o varios temas relacionados casi siempre relativos a su vida, su genealogía o las vicisitudes de su estirpe. pareciera que no saben hablar de otra cosa, son monotemáticos y todo el mundo les evita porque son iterativos y redundantes y con excesiva familiaridad, cercanía y tendientes a tocar a sus interlocutores, uno se aburre después de cruzar varias frases con ellos. Este es un ejemplo de un síntoma menor que casi nadie apresa porque se ve ya muy poco. En realidad fue descrito como un síntoma psíquico de ciertas demencias y sobre todo de la epilepsia (carácter ictiósico) y hoy la epilepsia ha dejado de manifestar síntomas psíquicos. Pero el mentismo sigue existiendo a pesar de la practica desaparición de la epilepsia. Hoy sería clasificado como un síntoma menor del trastorno bipolar a pesar de que muchos de los pacientes que lo presentan no hayan tenido nunca episodios maniacos ni depresivos, es decir no es uno de los criterios para este trastorno. Dicho de otra forma: el mentismo es un síntoma huérfano, una víctima de las taxonomías que privilegian siempre los síntomas robustos de sus clasificaciones.

Su Majestad el Insomnio.-

Si me preguntaran cual es el síntoma más frecuente en la población general y de algún modo ubicuo, me decantaría por el insomnio, un síntoma que atraviesa toda la psicopatología y que afecta a múltiples enfermedades médicas e incluso a personas normales. Si lo miramos aisladamente INSOMNIO no nos remite a causa alguna y es por eso que tenemos que estudiar sus enlaces, sus conexiones. Así INSOMNIO comparte con mucha frecuencia enlaces con RUMIA o con PREOCUPACION, también con ANSIEDAD. Se trata de relaciones biunívocas, es decir circulares, la RUMIA provoca INSOMNIO pero también INSOMNIO provoca RUMIA. Mantiene también relaciones con otros síntomas como TRISTEZA, DOLOR, MIEDO o EXCITACION, de un modo menos intenso.

Si INSOMNIO tiene tanto peso es porque mantiene relaciones (entradas y salidas) con otros muchos síntomas psicopatológicos o médicos y va configurando constelaciones de síntomas bien distintos para cada individuo, así decimos que existen razones afectivas, de ansiedad, bien distintas según cada persona sin olvidar esos síntomas que co-ocurren casi con total seguridad. Esto hace que INSOMNIO sea un síntoma muy frecuente en la vida de muchos de nosotros y explica porque el consumo de BZD (benzodiacepinas) sea tan frecuente, si bien las BZD contienen otras muchas pegas cuando se toman a largo plazo.

A INSOMNIO le pasa como a esos famosos que tienen miles de seguidores en twitter si bien ellos no siguen más que a unos pocos, se protegen así de la circularidad es decir de los enlaces biunívocos de ida y vuelta.

En la teoría de redes aplicada a la psicopatología nuestra lectura rizomática seria bien distinta de aquella que se ocupa de encontrar causas al INSOMNIO:

Llegaríamos a la conclusión de que existen síntomas co-ocurrentes con una frecuencia llamativa por ejemplo la obsesión por la limpieza y el lavado de manos, o la ansiedad y la depresión, la preocupación y el insomnio. Existen pues nodos centrales, es decir síntomas que tienen mucho peso y lo tienen porque tienen muchas entradas y salidas, es decir tienen muchas aristas y por tanto muchos enlaces a otros síntomas y rutas distintas.

En psicopatología el pensamiento rizomático (horizontal) se trataría de una alternativa radical a los sistemas diagnósticos basados en taxonomías y en la suposición de que existen entidades superiores y de alguna forma subyacentes que explicarían por sí mismas todo el cuadro sintomático.

Rizoma y taxonomía

Haced rizoma y no raíz (Deleuze y Guatari)

No cabe duda de que nuestra especie es dimórfica, significa que hombres y mujeres nos diferenciamos no solo en nuestros genitales sino en nuestro tamaño, velocidad, fuerza y agresividad mayor en los machos que en las hembras. Evolutivamente hablando, estas diferencias señalan hacia nuestros orígenes ancestrales en una cuestión fundamental: procedemos de un linaje de simios donde la rivalidad entre los machos ha sido muy intensa, incluso feroz y es por eso que la evolución seleccionó positivamente esta diferencia sexual.

A cambio de esa rivalidad ancestral nosotros los machos hemos desarrollado mecanismos de inhibición de la misma: darse la mano, la lealtad, el compañerismo o la camaradería entre los hombres es la consecuencia de aquella primitiva rivalidad que se vio -a lo largo de la evolución de nuestra especie- modulada por estos inhibidores. ¿Pero qué pasó en el caso de las hembras de nuestra especie?

Las mujeres no necesitaron competir entre ellas y es por eso que no han desarrollado inhibidores específicos para la rivalidad intrasexual. A cambio desarrollaron cooperaciones rizomáticas, esto es ayuda y asistencia en aquellas situaciones que representaban una amenaza para ellas y no cabe duda de que el embarazo, el parto y el largo periodo de dependencia de los bebés de sus madres supuso en ambientes ancestrales una de las razones para que la cooperación de las mujeres entre sí, resultara más que necesaria, es por eso que en las hembras hablamos de aloparentalidad, es decir una forma de vinculo de ayuda que venía a imitar a la parentalidad real, cualquier mujer se siente interpelada a ayudar a otra en una situación de crianza en ambientes ancestrales. La primera comadrona fue sin duda una mujer y Artemisa fue la diosa que representaba esta cooperación.

Esta situación ha dado lugar a un desfase entre nuestras adaptaciones ancestrales y el mundo en el que vivimos hoy. Ya no es necesaria la concurrencia de todas las mujeres de la aldea para ayudar a una parturienta, pues por no haber ya no hay ni partos en aquellas condiciones. Ni en la crianza posterior tienen ya lugar alguno, las tías, como llamábamos en los pueblos antiguamente a las mujeres mayores, como si todos estuviéramos emparentados. La aloparentalidad es la única forma de cooperación que existe entre las mujeres, la sororidad de la que hablan algunas feministas, es imposible. Tienen razón algunos políticos cuando dicen que para criar a un niño es necesaria toda una aldea. Pero ya no hay aldeas y cada cual se las apaña con lo que puede, usualmente mujeres emparentadas con la parturienta. Las abuelas.

Lo que si existe hoy debido a los cambios sociales es una enorme rivalidad intrasexual femenina, es como si las mujeres hubieran tenido que optar -a fin de magnificar su descendencia (su fitness)- por aquella rivalidad ancestral entre los machos que hoy evidentemente ha languidecido por diversas razones siendo las evolutivas las más importantes. Pues recordémoslo, las mujeres no han desarrollado inhibidores de su rivalidad al contrario de los hombres. Hasta tal punto que algunos autores sospechan que ciertas enfermedades mentales de las adolescentes tienen que ver con esta rivalidad si lo entendemos como causa ancestral.

Otra de las derivadas de este dimorfismo es el tipo de pensamiento.El pensamiento masculino es vertical, jerárquico y el pensamiento femenino es horizontal o rizomático.

¿Qué es el rizoma?.-

Algunas plantas se desarrollan bajo tierra a través de brotes que pueden ramificarse en cualquier punto, así como engrosarse transformándose en un bulbo o tubérculo; el rizoma de la botánica, que puede funcionar como raíztallo o rama sin importar su posición en la figura de la planta, sirve para ejemplificar un sistema cognoscitivo en el que no hay puntos centrales —es decir, proposiciones o afirmaciones más fundamentales que otras— que se ramifiquen según categorías o procesos lógicos estrictos. El gengibre es un buen ejemplo de crecimiento rizomático, como puede verse no crece hacia arriba ni hacia abajo sino hacia los lados.

 Deleuze y Guattari sostienen lo que, la estructura del conocimiento no se deriva por medios lógicos de un conjunto de primeros principios, sino que se elabora simultáneamente desde todos los puntos bajo la influencia recíproca de las distintas observaciones y conceptualizaciones (Deleuze & Guattari 1980). Esto no implica que una estructura rizomática sea necesariamente lábil o inestable, aunque exige que cualquier modelo de orden pueda ser modificado; en un rizoma existen líneas de solidez y organización fijadas por grupos o conjuntos de conceptos afines.

Esta noción del conocimiento —y la psique; Guattari era psicólogo de orientación psicoanalítica lacaniana— está motivada por la intención de mostrar que la estructura convencional de las disciplinas cognoscitivas no refleja simplemente la estructura de la naturaleza, sino que es un resultado de la distribución de poder y autoridad en el cuerpo social. Pero personalmente me inclino más a pensar en que estos autores desconocen la teoría de la evolución y tampoco saben que fue Euler a través de su teoría de grafos que ya se adelantó algunos siglos a su punto de vista. El pensamiento vertical viene de serie a nuestra especie. Y es por eso que los hombres construyen taxonomías y otros como Euler las cuestionan, pues la teoría de grafos lo que hace es ir más allá del pensamiento vertical taxonómico y estudiar como se comportan ciertos elementos en relación con otros o dicho de otra manera su comportamiento rizomático. Esta teoría ha dado lugar a la teoría de redes que es lo que me interesa abordar más abajo. .

¿Qué es una taxonomia?

Aristóteles fue uno de los primeros en utilizar este término, en el 300 antes de Cristo, para designar esquemas jerárquicos orientados a la clasificación de objetos científicos. El botánico Carlos Linneo (1707-1778) designó con el término taxonomía a la clasificación de los seres vivos en agrupaciones jerárquicamente ordenadas de más genéricas a más específicas (reino, clase, orden, género, y especies). A partir de esta concepción clásica, se desarrolló la taxonomía como un subcampo de la biología dedicado a la clasificación de organismos de acuerdo con sus diferencias y similitudes. De acuerdo con Grove, los principios que proporcionaban una guía rigurosa para la construcción de taxonomías eran la base lógica, la observación empírica, la estructura jerárquica basada en la herencia de propiedades, la historia evolutiva, y la utilidad pragmática.

Las taxonomías son la base sobre la que se ha edificado la ciencia y como no la medicina a fin de construir esquemas comprensibles de elementos dependientes unos de otros, aun hoy clasificamos las enfermedades según un listado de síntomas, estas clasificaciones son nosotaxias y siguen el enunciado de la taxonomía: un sistema jerarquizado donde los elementos se ordenan según su importancia tejiendo una especie de árbol siempre orientado de arriba-abajo. Lo contrario del rizoma.

La teoria de redes.-

Los planteamientos de la TR no son nuevos. El interés por analizar las relaciones entre elementos tiene su antecedente en los trabajos del matemático Leonhard Euler (1707-1787), que fue a su vez la semilla de la teoría de grafos (uno de los instrumentos típicos de análisis en la TR). Desde entonces, y con procedimientos matemáticos, la TR se usa para revelar redes complejas en biología, física, meteorología, epidemiología, lingüística, producción científica, datos computacionales (ej.: circulación de la información en Internet y en redes sociales), en sociología, ciencia política o psicología.

De hecho, la idea de representar redes conectivas entre individuos es justamente la quintaesencia del sociograma, herramienta creada por el psicólogo de la Gestalt Jacob Moreno (1889-1974). En una red hay dos elementos básicos representados: nodos (o vértices, que representan los elementos o unidades de análisis, y aristas (o nexos) que visualizan la conexión entre los nodos.

Esta teoría de redes está aplicándose en la actualidad en la definición de una nueva psicopatología. Cada nodo está ocupado por un elemento (por ejemplo un síntoma) y se relaciona con otros nodos constituyendo una figura regular o irregular (en cualquier caso un patrón geométrico).

La TR propone que las categorías diagnósticas no son reales ni deben ser objeto de escrutinio clínico o científico. Sólo existirían síntomas que, mediante conexiones causales entre ellos, van configurando redes de síntomas. El objetivo de la TR no es analizar, o llegar a diagnosticar, ninguna entidad subyacente sino encontrar patrones de síntomas que covaríen dinámicamente. .En realidad la suposición de que existe una entidad subyacente generadora de síntomas es una idea que prevalece en el quehacer psiquiátrico y clínico en general, pero lo cierto es que nuestras clasificaciones categoriales no son correctas.

Por ejemplo si una persona consulta por tristeza, dificultad para dormir, fatiga y anhedonia diremos que sufre un trastorno afectivo mayor, lo cual nos lleva al modelo médico y a la creencia en la existencia de una entidad que desde algún lugar produce síntomas que identificamos como típicos de ese trastorno pero en realidad el argumento es tautológico. ¿Si no puede dormir porque tengo una depresión qué causa mi depresión?¿O mi depresión lo explica todo?

Lo cierto es que usted puede padecer insomnio por una diversidad de cirunstancias, asi muchas enfermedades fisicas y psiquicas tienen en común este desagradable síntoma. La ansiedad (el TAG) y la depresión son de hecho dos enfermedades comórbidas (comparten muchos sintomas), como también sucede en la depresión y el TOC o en la anorexia y la bulimia o en la esquizofrenia y la depresión.

En la teoría de redes aplicada a la psicopatología nuestra lectura rizomática seria otra:

Llegaríamos a la conclusión de que existen síntomas co-ocurrentes con una frecuencia llamativa por ejemplo la obsesión por la limpieza y el lavado de manos, o la ansiedad y la depresión, la preocupación y el insomnio. Existen pues nodos centrales, es decir síntomas que tienen mucho peso y lo tienen porque tienen muchas entradas y salidas, es decir tienen muchas aristas y por tanto muchos enlaces a otros síntomas y rutas distintas.

En psicopatología el pensamiento rizomático (horizontal) se trataría de una alternativa radical a los sistemas diagnósticos basados en taxonomías y en la suposición de que existen entidades superiores y de alguna forma subyacentes que explicarían por sí mismas todo el cuadro sintomático.

En el próximo post trataré de poner ejemplos concretos sobre esta cuestión.

Antipsiquiatras y chusqueros

La antipsiquiatria fue una corriente informal mezcla de ideologías, filosofia y de prácticas supuestamente emancipadoras que tuvo su apogeo en los años 60 y 70 y que acogía -como se dice ahora- a múltiples sensibilidades descontentas con el trato de se les daba a los enfermos mentales en aquellas instituciones llamadas manicomios. Para abreviar y hacer a esta corriente comprensible para el publico en general, la idea central de la antipsiquiatría -que bebía de fuentes bien diversas aunque habría que citar a Ronald Laing y David Cooper, un psiquiatra y un místico anglosajón como precursores- era que la enfermedad mental no existía, esta era la corriente más radical y otra menos radical suponía que de existir la locura era utilizada por el poder como una forma de dominio y control social, de este modo los manicomios eran algo así como las cárceles de los locos, los psicofármacos un dopaje obligado y los psiquiatras los carceleros custodios de este orden social.

Esta idea foucaultiana y diseminada por los filósofos izquierdistas supervivientes del Mayo del 68 y ahora instalados en la escuela de Frankfort, sostenían la falsa idea de que los locos no existirían de no ser porque se encontraban alienados por ciertas estructuras de poder que vigilaban las conductas individuales y castigaban aquellas conductas que se les antojaban como demasiado emancipadas del pensar común. Naturalmente esta idea es falsa y la Psiquiatría fue en realidad un movimiento humanístico que liberó -hasta donde pudo- a los enfermos mentales de castigos, desprecios, humillaciones, persecuciones, exilios y abandonos. Fue precisamente Pinel un psiquiatra el primero en quitar las cadenas a los locos, sin embargo su iniciativa no dio los resultados esperados, pues:

«Vació los manicomios pero las cárceles se llenaron de locos y el Sena de cadáveres».

No era tan fácil , los locos -al menos las formas más graves- por definición son personas que necesitan cuidados de por vida, supervisión, tutela, alimentación, un hábitat seguro así como cuidados médicos y de enfermería, rehabilitación y sobre todo socioterapia, es decir aumentar sus capacidades y habilidades sociales, pues la tendencia de la enfermedad mental es devoradora con todas estas cualidades si alguna vez se adquirieron. Liberarles de sus cadenas fue un acto político y no tanto humanitario.

En realidad la antipsiquiatria fracasó precisamente por no estar bien apoyada en sus fundamentos científicos y fiarlo todo a una consigna revolucionaria. La antipsiquiatría tuvo éxito sobre todo en Italia a partir de las ideas desinsitucionalizadoras de Franco Basaglia, donde se inició una obra de revisión sobre los manicomios. En realidad psiquiatras y antipsiquiatras de entonces estábamos de acuerdo en que los manicomios eran instituciones totalitarias, poco higiénicas y que generaban por sí mismos las mismas patologías que pretenden curar, algo que demostró Erving Goffman..

¿Qué era un manicomio?

Un manicomio era una institución destinada al cuidado de los enfermos mentales que allí se albergaban, aunque lo cierto es que no todos los usuarios de aquellos antros eran verdaderos enfermos mentales. En aquel lugar era fácil ingresar pero muy difícil de salir salvo por fuga. En España estuvo en vigor desde 1931 hasta 1976 una ley de internamiento muy reaccionaria y dictada al principio de la República, baste decir que bastaba una orden gubernativa, un certificado médico o el mandato de un alcalde para ingresar a alguien a veces de por vida en uno de esos establecimientos.

A partir de 1976 entra en funcionamiento una ley nueva de internamiento psiiquiátrico: propone dos vías de ingreso, una voluntaria y otra involuntaria. La vía involuntaria es siempre una vía urgente. Supongamos que usted es llevado por la policía a Urgencias de un Hospital y un psiquiatra aconseja el internamiento por riesgo para sí mismo o de otros. Lo que se hace al día siguiente es que el paciente queda a disposición del juez, quien aprueba o rechaza el internamiento, hasta que el el psiquiatra aconseje. Esta manera de proceder es limpia y democrática y sustituye la vieja idea de «orden publico» por la más nueva de «principio de salud pública».

En realidad la antipsiquiatría tuvo como epifenómeno el llevar a las autoridades publicas el fenómeno manicomial que era algo a resolver con urgencia. No se podían mantener en pleno siglo XX esas instituciones tan nefastas gobernadas por monjas y con un personal sin ninguna preparación técnica como cuidadores y donde los médicos se dedicaban a «pasar visita» de un modo estereotipado.

Yo trabaje en un manicomio y podría llenar de anécdotas este y sucesivos post, pero lo más importante es que en los años 70 hubo un recambio de profesionales en esos lugares que llevamos a cabo su transformación, si bien de forma bastante anárquica tal y como podemos leer en el libro coral que preside este post y en el que mi servicio tuvo un capitulo. En realidad fuimos los primeros en integrar, -no sin grandes resistencias- a la Psiquiatría en el seno de un Hospital General ya en 1980, algo que más tarde fue sancionado por la «Comisión Espino», nombre informal con el que cierto grupo de expertos aconsejaron al ministro de Sanidad de entonces las pautas que deberían guiar a la asistencia de este tipo de enfermos, promovía lo siguiente:

  • Creación de unidades de Hospitalización psiquiátrica en los Hospitales Generales.
  • Alta precoz con el fin de disminuir el estigma ligado a la Hospitalización y la dependencia del Hospital.
  • Creación de USMs (unidades de Salud mental) ambulatorias cada 60.000 habitantes y con carácter multiprofesional.
  • Creación de unidades de salud mental infantil ambulatorias, con la misma dotación que las de adultos.
  • Creación de espacios a”medio camino» entre el Hospital y la comunidad.
  • Cierre de los manicomios.

La idea tuvo éxito si bien como siempre sucede en este tipo de planteamientos, no se cumplió de forma uniforme en todo el territorio español y aun hoy existen manicomios dependientes de las Diputaciones que no han logrado integrar su actividad en la sanidad publica general y se mantienen como islas de otra época.

Pero sí cuento todo esto es para criticar el planteamiento de Podemos que recientemente ha propuesto una reforma de la salud mental en el Parlamento. No he tenido acceso al texto de forma completa y hablo de oídas después de leer este articulo de Pablo de Lora que tituló «De locos» y publicado en «The objective».

Lo interesante de esta propuesta es su redundancia: quienes la hacen insisten en promover cosas que ya se están haciendo en la práctica y es seguro que no tienen la menor idea de lo que están diciendo y probablemente lo que persiguen es acabar con los ingresos involuntarios.

«Las normas del proyecto transpiran una radical desconfianza hacia el tratamiento psiquiátrico y sus profesionales, como si vulneraran rutinariamente su deontología: ¿a qué viene establecer que «las personas medicadas con fármacos que deseen reducir su consumo o dejar de consumirlos tendrán derecho a un acompañamiento especializado por parte de profesionales sanitarios para la reducción progresiva de la medicación…»? (artículo 16.2.). ¿Debe ser una ley orgánica, y no una guía clínica elaborada por expertos, el instrumento para tasar los supuestos en los que un paciente podrá ser internado u hospitalizado contra su voluntad (artículo 34)? ¿Tienen alguna noticia de la realidad clínica quienes en este proyecto de ley sostienen que los centros deben tender a la eliminación de la «… contención mecánica y otras formas de coerción, farmacológicas o de otro tipo…» (artículo 33) o que los «proveedores de salud mental»(¿los médicos psiquiatras?) deberán desarrollar servicios y equipos de intervención en crisis libres de coerción y con «perspectiva comunitaria» (artículo 34)?»

¿Crear algún chiringuito para decidir sobre ingresos involuntarios?

Parece que volvemos a Pinel.

Mi opinión es que esta ley es un brindis al sol, una «boutade» de esas que se llevan al Parlamento para epatar y confundir al personal y que el personal no mire hacia el recibo de la luz y no es que yo no crea que la salud mental necesita una revisión, para empezar deberíamos cambiarle el nombre a esa idea de que la salud mental depende de los profesionales. En realidad la salud mental depende de los políticos y de la economía, ámbitos donde los profesionales poco podemos decir aunque habría mucho de qué hablar.

Para empezar deberíamos dotar los servicios con el personal que se comprometió en la «Comisión Espino», y sobre todo desarrollar esa idea de «lugares a medio camino» que nunca fueron desarrollados y darle un empujón a la llamada psiquiatría comunitaria o tratamiento asertivo comunitario, ya que tenemos en Avilés un modelo al que poder imitar.

Y eso sin enfrentarlo políticamente a los modelos ya implantados, no se trata de sustituir el modelo actual por otro más barato sino que sirvan ambos para complementarse.No se trata de elegir entre Hospital o comunidad, ambos dispositivos son necesarios.

Y sobre todo estar vigilantes para que el modelo manicomial no se reproduzca con jóvenes tutelados o ancianos dependientes, algo que en mi opinión necesita una reforma más que integral.

Estado actual de la Psiquiatría (2012)

Locuras normalizadas

No cabe duda de que el icono más común del loco en nuestro imaginario, es el de aquel que se creía Napoleon. Lo cierto es que este tipo de locos delirantes han desaparecido del mapa, se trataba -con seguridad- de enfermos de sífilis cuaternaria, aquellos pacientes asilados del siglo XIX que llenaron los manicomios de esa época, con mucha más frecuencia que las psicosis funcionales según cuenta Edward Hare.

Se trataba de megalomanías, es decir el paciente sentía que era alguien de una mayor importancia a la que tenía realmente, con un elitista origen o con una fortuna personal en algún paraíso de cuando entonces. No es raro que los pacientes se creyeran Napoleon, pues la sífilis se expandió por Europa a través de las guerras napoleonicas y afectó sobre todo a la tropa francesa. Tampoco es raro que fueran los franceses los primeros en habilitar instituciones de cuidado de estos veteranos de guerra, los viejos manicomios o asilos de locos.

Yo no he visto nunca a nadie que se creyera Napoleon y tampoco he visto muchos casos de sífilis cerebral, pero si he visto algunos pacientes que creían ser quien no eran, usualmente un famoso, como Eddy Mercx o Ben Bella. Uno era un ciclista maniaco y el otro un prisionero de un campo de concentración en Argelia que terminó en mi Hospital por razones que ignoro.

Lo cierto es que estos delirios grandiosos, como los de los inventores, los personajes celebres o ricachones de allende el mar ya no se ven en la clínica y han sido sustituidos por los delirios paranoides, persecutorios, alusión o influencia.

La psicopatología clásica ha cambiado pero no de una forma radical, la psiquiatría ha logrado catalogar todas las formas psicopatológicas que podemos considerar psicóticas, es decir enfermas. Lo que estamos presenciando en la actualidad es la emergencia de nuevos casos que se sitúan en los bordes de la patología sin ser o configurar una patología mental conocida. ¿A qué se debe este fenomeno?

Locura y razón.-

La palabra locura no es asimilable al termino «enfermedad mental». Las patologías mentales son una forma de locura pero no las únicas formas que adquiere la locura, guardamos el término «psicosis» para aplicarlo a estas formas de perdida de la razón que implican conductas irracionales y donde el loco está rematadamente loco para casi todo, es decir no hay ambito en su psiquismo que se salve del escrutinio del profano tanto como del experto. Dicho de otra manera, la mayor parte de los locos no son psicóticos, ni lo contrario de la locura es la cordura: lo contrario u opuesto de la locura es la normalidad. Los seres normales pueden enloquecer pero no los cuerdos tal y como podemos ver en el esquema de Cooper. Se enloquece por un exceso de normalidad y ser normal es no estar loco pero poseen muchos riesgos o vulnerabilidades para llegar a serlo.

En palabras de David Cooper:

«Desde el momento del nacimiento, la mayor parte de las personas evolucionan a través del aprendizaje social en la familia y en la escuela hasta llegar a alcanzar la normalidad social. Y, una vez alcanzado este estadio de normalidad, el desarrollo suele estancarse. hay quienes se derrumban en algún momento de este proceso y retroceden a lo que en el diagrama anterior llamamos locura. otros, muy pocos, atraviesan el estado de inercia o estancamiento representado por la estadística normalidad y prosiguen evolucionando hacia la cordura» (o estadíos transpersonales de Wilber), conservando la conciencia del criterio de normalidad social y manteniendo un estilo de vida que trata en todo momento de evitar la invalidación social que procede de la identificación del loco con la persona de conciencia avanzada. Conviene darse cuenta de que  la normalidad es un estado de alienación tan lejano de la locura como de la cordura. La cordura se parece a la locura pero existe una distancia importante, una diferencia: este es el punto omega.

Como vemos la locura es un atajo, el camino corto para llegar al punto omega.

Realidad y ficción.-

Hay locos de verdad y locos de mentira, uno de ellos, el más conocido para nosotros es D. Quijote. Se trata de un personaje de ficción, bien distinto de los locos que antaño poblaban los manicomios. D. Quijote no sale del libro y no consume recursos sanitarios. D. Quijote es un personaje de ficción, significa que tiene una existencia algo especial en comparación con aquel Napoleon o Eddy Mercx. se trata de una existencia como estructura, no óntica. No es un ser, que está y es y solo adquiere existencia en tanto en cuanto remite a la novela, que efectivamente existe y tiene un soporte material en multitud de libros, pero no tiene una existencia operativa, es decir no pertenece al mismo nivel de existencia que los locos de verdad.

Significa que podemos hacernos el loco, imitar a los locos, estar loco en un aspecto cualquiera y razonar notablemente como hacen los psicópatas, ellos padecen una especie de locura moral pero en el resto pueden llegar a ser encantadores.

La ficción es inseparable de la realidad y obtiene de ella los materiales para construir sus relatos. D. Quijote tiene un sueño, convertirse en un caballero andante y viajar por el mundo sorteando peligros, enfrentando poderes tiránicos y liberando de sus cadenas a los condenados por la mala suerte. Y lo lleva a cabo como el loco real que se creía Napoleon, pues es la ficción quien les anima: la capacidad que tenemos los humanos de hacer verosímil lo inalcanzable o lo poco probable. Unos tienen mas suerte que otros en lograrlo, pero es cierto que la locura es -como dice Jesus G Maestro- una incompatibilidad con la realidad.

Pero aunque la realidad nos viene pre-dada lo cierto es que se alimenta de ficciones, es por eso que podemos imaginar casi cualquier cosa, algunos consiguen vivir tal y como proponía Cooper y no entrar en conflicto con la realidad a pesar de sus características especiales de cordura, pero una parte de ellos -esos seres incompatibles- resbalan por la pendiente y se convierten en enfermos mentales, su locura ha devenido trastorno mental, la forma más domesticada de la locura.

Pero lo más probable es que locura no implique enfermedad y solo actos irracionales, es decir podemos estar locos pero no clínicamente locos. La razón mas conocida de esta condición, es ser famoso, adquirir poder, aumentar nuestro estatus o ser una persona bien distinta de la que creemos ser. En cualquier caso una incompatibilidad con la realidad que podemos imaginar como una ficción de nosotros mismos.

Locura y razón forman parte de lo humano y no presiden nuestra mente de una manera uniforme con una supuesta hegemonía de lo razonable , todos hemos estado locos en breves periodos de tiempo o al menos, hemos tomado decisiones irracionales, hemos cometido “torpezas” que solo después de un cierto tiempo osamos a verlas en su estúpida dimensión. Las emociones entendidas como pasiones (pathos) nos juegan malas pasadas a casi todos con mayor o menor intensidad.

De la neurosis al “todo es posible”.-

Decir neurosis es decir conflicto intrapsíquico. El siglo XIX y parte del XX se caracterizó por conflictos entre el deseo y la inhibición del mismo a través de la parte moral individual (el Superyó freudiano) o la inhibición social, el deseo pugnaba por transgredir la norma y a su vez la norma se ocupaba de inhibir el deseo, esta inhibición daba lugar a distintos síntomas neuróticos que eran -según la versión tradicional freudiana- el resultado del compromiso pulsional. La pulsión emergía disfrazada en forma de síntomas irreconocibles para el Yo y para el sancionador, por decirlo de una manera comprensible. Este juego entre el deseo y la parte moral tenia diversos destinos, uno era la neurosis que se caracterizaba por la represión del deseo que sólo se manifestaba en cierto modo bajo un disfraz, el otro era la perversión que era considerado por Freud, la otra cara (el negativo de la neurosis). En la perversión podía observarse claramente qué es lo que el neurótico reprimía: precisamente lo que el perverso hacía sin ningún tipo de restricción.

La neurosis se establecía pues entre los polos permitido/prohibido cabiendo dos soluciones individuales: la transgresión o la inhibición, también la conformidad o el aplazamiento como estrategias normativas y adaptadas. Es por eso que el síntoma fundamental de este tipo de conflictos fuera la angustia. La angustia era el subproducto de esa inhibición.

Pero alrededor de los años 60 del pasado siglo sucedió algo muy trascendente, algo que nos cambió el cerebro a gran parte de los europeos. Y que conocemos como revolución sexual.

Aunque más que revolución sexual tendriamos que hablar de revolución reproductiva y vino de la mano de una tecnologia farmaceutica: la pildora anticonceptiva.

La pildora anticonceptiva  supuso una revolución tambien en otros ámbitos y no solo en la disociación entre sexo y reproducción, tuvo una gran influencia sobre todo en la emancipación de los individuos, en su independencia.

Y sobre todo de las mujeres que pudieron asi convertirse en sujetos históricos como los hombres,

La contracepción es la tecnología que permitió a las mujeres elegir el momento, el cómo, con quién y cuando quedar embarazadas, mientras se multiplicaban los contactos sexuales previos al matrimonio o al compromiso reproductivo, dicho de otro modo, la contracepción es la que permitió multiplicar los contactos sexuales sin el peaje del embarazo que hasta los años 60 era la regla.

El paso al compromiso reproductivo sufrió un enorme retraso lo que dio lugar a un descenso de la natalidad que hoy consideramos en algunos paises ya más que preocupante al tiempo que se introdujeron -paradójicamente- también otras libertades como la del aborto libre o casi libre que en toda Europa se ha consagrado como un principio de derechos femeninos elementales.

Por otra parte la incorporación de la mujer al mundo del trabajo, no hubiera sido posible en una sociedad tradicional, fuere agricola o industrial, sencillamente en un mundo sin anticonceptivos la mujer no hubiera podido incorporarse de un modo tan generalizado no ya a los trabajos más devaluados o manuales sino a las carreras y estudios complejos que exigen mucha más postergación en la edad de tener el primer hijo.  De estos cambios hablé ya en un post anterior. Sobre las consecuencias que estos cambios tuvieron en el imaginario femenino y social hablaré en otra ocasión.

Pero a mi modo de ver las cosas, el mayor cambio que se operó en el psiquismo individual tanto de hombres como de mujeres fue el desplazamiento del conflicto permitido/prohibido al conflicto posible/imposible y aquí es donde aparece la ficción. Desamortizadas todas las referencias morales, el limite de lo que” debe ser” pasó a desplazarse hasta lo que es posible imaginar y hacer. “Si quieres puedes” reza hoy el eslogan post-moderno. De la neurosis que intentaba transgredir lo prohibido se pasó a que no hubiera nada prohibido lo que nos llevó de cabeza al sentimiento de fracaso y de vacío.

De manera que la primera consecuencia que tuvo este fenómeno en la mente individual es que cualquier cosa es elegible, qué cuerpo puedo tener, qué sexo me corresponde, qué identidad adoptar. Si todo es elegible a la carta y no consigo que mi deseo se haga realidad entonces es que algo estoy haciendo mal, soy un incapaz y carezco de la potencialidad que todo humano parece tener. No es raro pues que la depresión sea la enfermedad de nuestro tiempo y del siglo XXI.

La depresión o melancolia siempre existió, de eso no cabe ninguna duda pero ha modificado su sintomatología y su frecuencia. Hace muchos años que no veo una melancolía psicótica, con aquellos delirios de culpabilidad, de condenación o de inmortalidad, el dolor moral clásico ha sido sustituido por una vivencia de incapacidad, de fatiga, incapacidad física o de incompetencia. El estado de ánimo triste continua existiendo, así como el trastorno del sueño pero el resto de la fenomenología depresiva ha cambiado y ya no la consideramos una neurosis como Freud sino como un trastorno especifico e independiente de estado.

Lo que sucede: sin limites, sin prohibiciones, sin referentes y sin castigos creíbles no hay inhibición. y por tanto la culpa campa a sus anchas. Naturalmente esta falta de inhibiciones no nos afecta a todos, pero algunas personas pueden ser muy susceptibles a esta falta de controles internos que son en definitiva internalizaciones de los controles externos. Sin este límite el individuo queda prisionero de su causa motriz o eficiente sin ninguna otra consideración, como un carpintero es la causa de la mesa si bien en la mesa hay otras causas que la definen mucho antes de llegar a sus manos.

Y en mi opinión en este reduccionismo causal hay mucho de locura y poco o nada de enfermedad mental. Ni siquiera los criminales actuales gozan de la suficiente profesionalidad y se dedican a hacer chapuzas, casi nunca en un crimen hay un plan ejecutor planeado para escapar del escrutinio de la ley, el individuo ni siquiera fue capaz de planearlo como haría un psicópata o un profesional del crimen y esto les hace aparecer como maldades gratuitas cuando no como crímenes sin sentido.

En conclusión: mi idea es que tenemos que rescatar el concepto de locura sin asimilarle al concepto de enfermedad mental y disponer de nuevas leyes y nuevas intervenciones sociales que vayan más allá de la psicopatología clásica a la hora de clasificar las nuevas formas de locuras modernas que -como el lector ya habrá adivinado- se alimentan de las creencias que compartimos todos los que participamos de un mismo tiempo y cultura.