¿Es el amor un placebo?

Su funcionamiento como el lector podrá comprobar se parece mucho a la homeopatía. O dicho de otra manera: se trata de un medicamento que a dosis ponderales tiene muchos efectos secundarios.

Las influencias educativas en las prácticas sexuales

Roy Baumeister es un psicólogo norteamericano que ha investigado sobre múltiples cuestiones aunque quizá es más conocido por sus ensayos sobre la sexualidad humana y su teoría de la plasticidad sexual de la sexualidad femenina. Según Baumeister, la mujer tiene una sexualidad mucho más versátil que la del hombre con una excepción: la sexualidad del hombre es muy dependiente del contexto en edad infantil o adolescente, mientras que la sexualidad de la mujer lo es durante toda su vida aunque con un grado menor dependiente de una menor actividad sexual. Dicho de otro modo, la sexualidad de la mujer es mucho más dependiente del contexto mientras que la sexualidad del hombre -con aquella excepción- se muestra rigida y constante durate toda su vida.

He elaborado este post extrayendo algunos párrafos de este articulo donde se encuentra  ell articulo de Baumeister sobre su teoria de la plasticidad erótica femenina y donde el lector podrá encontrar la bibliografía que apoya esta teoría.

Prácticas sexuales concretas.-

Sexo Oral. Comenzando con las prácticas sexuales principales, es claro que las diferencias asociadas con la educación y la religión son consistentemente más grandes para las mujeres que para los hombres. En el ítem de si la persona ha alguna vez le ejecutado sexo oral a una pareja  tener un alto nivel de educación elevó las respuestas afirmativas de los hombres del 59% al 80.5% (un aumento a grandes rasgos de un tercio), en tanto que las de las mujeres aumentaron del 41% al 79% (casi el doble; nótese, sin embargo, que podría haber un efecto techo, dada la similaridad entre los hombres y las mujeres de alta educación. En la pregunta complementaria de si la persona había alguna vez recibido sexo oral, los hombres más educados y los menos educados diferían en menos (81% y 61%) que las mujeres más educadas y las menos educadas (82% y 50%). De este modo, en dar y recibir sexo oral el nivel de educación predecía diferencias mayores en la conducta sexual de las mujeres.

Con la religión, las diferencias entre las categorías más liberales y las más conservadoras fueron otra vez más grandes para las mujeres. Las diferencias entre ejecutar y recibir sexo oral, respectivamente, fueron 12 y 13 puntos de porcentaje para los hombres, en tanto que para las mujeres fueron 22 y 19.  Los efectos de la religión son por tanto opuestas a la educación, y a decir verdad la religiosidad parecía hacer a las mujeres más diferentes de los hombres, en tanto que la educación los hacía más similares.

Sexo Anal. El sexo anal provee un contrapunto útil porque las tasas de base fueron muy bajas, en contraste con el sexo oral, que tenía altas tasas de base, y de este modo los descubrimientos son menos vulnerables a explicaciones basadas en los efectos de techo. La diferencia entre los desertores de la escuela secundaria y las personas con grados universitarios de Master  (o más) fue solamente de 8 puntos de porcentaje para los varones pero de 16 para las mujeres. Yendo más allá, el cambio proporcional hace que la diferencia sea todavía más espectacular: La educación producía solamente alrededor de un tercio de incremento en la probabilidad de que los varones se involucraran en sexo anal (del 21% al 29%), en tanto que la probabilidad de las mujeres se duplicaba y algo más (del 13% al 29%). Patrones similares se encontraron para la religión: Las mujeres mostraban mayor variación que los hombres, y la diferencia entre categorías representaba más que duplicar la probabilidad de las mujeres (del t7% al 36%, o 19 puntos), en  tanto que los varones aumentaban solamente alrededor de la mitad (de 21% a 34%, o t3 puntos). La diferencia es todavía más espectacular si se considera solamente la incidencia del sexo anal en el ultimo año, lo que es probablemente una medición más precisa y más estrechamente vinculada a la religiosidad que se tenga en el momento: Los hombres religiosos más educados y los menos educados apenas diferían (7% vs. 9%), en tanto que las más educadas (6%) y las menos educadas (17%) de las mujeres religiosas mostraban muy diferentes tasas de incidencia de relación sexual anal.

Masturbación. Con la masturbación, las comparaciones son difíciles porque las tasas de base diferían sustancialmente entre los varones versus las mujeres y porque se puede argüir que la actividad es diferente en los diferentes géneros. Parecía no haber clara diferencia genérica en las correlaciones entre nivel de educación y frecuencia de masturbación. El éxito de la masturbación (medido por la probabilidad de informar que uno siempre o generalmente tiene un orgasmo durante la masturbación) ciertamente variaba más en función tanto de la educación como de la religión en las mujeres que en los varones, lo que es consistente con la hipótesis de la plasticidad erótica. El efecto de la educación, sin embargo, no fue grande. En una postura conservadora, considero que los datos de masturbación no son concluyentes.

Variedad sexual. En el siguiente lugar, considérense los intereses y excitación sexuales como respuesta a prácticas noveles y diversas en calidad. Los investigadores de la NHSLS ofrecieron una lista de prácticas sexuales y pidieron a las personas que indicaran cuántas los atraían. Los hombres menos educados expresaron interés en 2.3 prácticas (de 15 presentadas), en tanto que las mujeres más educadas expresaron interés en solamente 2.6, así que la diferencia era negligible. Sin embargo, para las mujeres la diferencia fue de 1.3 a 2.1, de entre 14 totales. (El ítem sobre sexo anal activo fue borrado par alas mujeres.)

Los resultados para religión no fueron informados en su trabajo, presumiblemente porque las diferencias en general no fueron significativas. Es también posible comparar respuestas ítem por ítem, pero estas simplemente confirman el patrón reflejado en las medias del resumen [summary means]: El nivel de educación predecía diferencias mayores en la amplitud de los intereses sexuales de la mujer que en la de los hombres.

Actividad homosexual. La educación y la religión también están vinculadas a la actividad del mismo género. Se usaron varios ítems. Tres preguntaban si la persona había tenido alguna vez parejas del mismo sexo en el año anterior, en los cinco años anteriores, o desde los 18 años. Éstas no mostraban efectos lineales de educación, ni hubo ninguna consistencia en relación con el hecho de que los hombres o mujeres diferían más a lo largo de las categorías, de modo que no nos proveen de información útil relevante a la hipótesis de plasticidad (Laumann et al., 1994, p. 302).

Los resultados más claros se obtuvieron preguntando si el individuo se autoidentificaba como gay o bisexual. La educación universitaria duplicada la probabilidad de que los hombres se volviesen gays, en tanto que para las mujeres, la probabilidad se elevaba en un factor nueve. De modo similar, un compuesto de ítems que preguntaban por el deseo, o la atracción [attraction, or appeal] del mismo sexo descubrió que al aumentar la educación, la probabilidad de que los hombres diesen respuestas positivas aumentaba cerca de la mitad (5.8% a 9.4%), en tanto que para las mujeres el aumento era casi cuádruple (3.3% a 18%). Al determinar la actividad e interés sexual del mismo género, los autores mismos articularon el efecto diferencial de la educación diciendo que la «educación… parece ocupar un puesto destacado en las mujeres de un modo en que no lo hace en los hombres» (Laumann et al., 1994, p. 309) y que el aumento en la sexualidad del mismo género en función de la educación fue «más pronunciado y más monotónico para las mujeres» que para los varones (p. 309). Para la religión, también, los efectos predictivos en la identificación de gay/bisexual y en el compuesto de intereses fueron más grandes para las mujeres que para los hombres. La identificación de las mujeres como  gay/bisexual difirió por un factor de 15 (de 0.3 a 4.6) al comparar los protestantes conservadores con personas sin religión, en tanto que la identificación de los hombres difería en un factor de solamente nueve (de .7 a 6.2; adviértase sin embargo que dada la alta tasa de base, los varones aumentaron un punto de porcentaje extra). En el ítem compuesto, las mujeres aumentaron de 5.5 a 15.8, en tanto que los hombres aumentaron de 5.6 a 12.9.

Anticoncepción.La última de las prácticas sexuales principales que considero es el uso de contraconceptivos. La anticoncepción en el casamiento es un tema muy complejo y multideterminado para usarlo con los propósitos de este artículo, en la medida en que las personas pueden estar teniendo sexo o no para tener hijos. La anticoncepción en actividad extramarital o extradiádica es, sin embargo, mucho más simple y directa, porque es razonable dar por sentado que si uno está casado o en pareja, no quiere crear una preñez con otra persona. Para este ítem, los investigadores restringieron sus datos a personas que estaban teniendo parejas sexuales extradiádicas, lo que significaba que muchas categorías tuvieron muy pocos puntos con datos para informar. Sin embargo, todavía hubo suficientes datos para permitir comparaciones basadas en la educación (Laumann et aL, 1994, p. 451). La categoría de gente que informaba usar siempre contraconceptivos con la pareja secundaria mostró un incremento significativo entre las mujeres como función de la educación creciente, del 55% al 79%.  Irónicamente, para los hombres las mismas dos categorías educacionales mostraron una pequeña tendencia en la dirección opuesta, cayendo de 65% a 54%, lo que sugiere que los hombres más educados eran en realidad los más descuidados en relación con la anticoncepción. En cualquier caso, la correlación con la educación fue mayor para mujeres que para varones.

¿Qué Pasa con las Parafilias?

Otro patrón importante y potencialmente contrario se encuentra en las diferencias de género en las parafilias (también conocidas como variaciones sexuales o perversiones). Casi todas las fuentes informan  que los varones se involucran en ellas más que las mujeres, aunque hay algunas ambigüedades en la evidencia (e.g., ciertos patrones tales como el exhibicionismo y el bestialismo pueden ser más tolerados entre las mujeres y por tanto no considerados como parafilias; véase Amsterdam Sex Museum, 1999). Si los varones se involucran en prácticas sexuales más variadas, ¿constituye esto una forma de plasticidad sexual en la que los varones sobrepasan a las mujeres?

Como ya se advirtió, mis predicciones en relación con la variación están limitadas a la variación intraindividual. La variación interindividual bien puede tener una fuerte base genética. Es posible que la mayor variación en los gustos sexuales del varón refleje variación genética en lugar de plasticidad sociocultural.

Retomando el punto, algunas parafilias parecen incontrovertiblemente aprendidas. Por ejemplo, el látex no existió sobre el planeta lo suficiente para influir en los procesos evolutivos y los marcadores genéticos, y por tanto un fetiche de látex parece que debe interpretarse de modo máximamente plausible como algo aprendido y no innato (aunque es difícil descartar la posibilidad de que este fetiche sea un producto lateral de alguna otra tendencia genética e innata; yendo más allá, los fetiches relacionados con el látex pueden ser populares en ambos géneros). Si los varones tienen más probabilidad que las mujeres de adoptar estas parafilias, entonces ciertas variables sociales y situacionales aparentemente tienen efectos más fuertes en varones y no en mujeres.

La investigación no ha provisto todavía una comprensión clara de las causas de las parafilias. Para los propósitos de este artículo, es meramente necesario sugerir algún modo plausible por el cual los hombres pudiesen mostrar parafilias mayores y más variadas sin contradecir la hipótesis principal de este artículo sobre la mayor plasticidad de la mujer. La sugerencia máximamente plausible, en mi opinión, es que los varones en realidad tienen un breve período de plasticidad durante la infancia, después del cual los patrones sexuales son razonablemente rígidos. Una diferencia de este tipo en la infancia no iría en contra del cuerpo sustancial de evidencia reseñado en este artículo, que ha pintado a la sexualidad de la mujer como más socioculturalmente maleable durante la adultez.

La evidencia experimental del proceso de impronta sexual en las ovejas y las cabras (Kendrick et al., 1998) es consistente con la idea de que los varones son sexualmente maleables durante la infancia e inflexibles durante la adultez. Los efectos tempranos de la impronta fueron fuertes e irreversibles para los machos, pero débiles y reversibles para las hembras, lo que indicaba que la sexualidad de la hembra quedaba sujeta a la influencia ambiental durante la adultez en un grado mucho mayor que la sexualidad del varón, incluso aunque los machos fueran más fuertemente afectados por el ambiente de aprendizaje en la infancia.  La influencia ambiental durante la infancia fue inconfundible porque las ovejas machos que habían sido criadas por cabras no se apareaban con su propia especie, sino solamente con su especie adoptiva.

La evidencia actual también es consistente con una tal caracterización de la sexualidad humana. Un trabajo reciente del Instituto Kinsey (Reinisch, 1990) informó que ahora se cree que las parafilias se originan en la infancia (véase también Money, 1990). Yendo más allá, parecen ser muy difíciles de cambiar durante la adultez. El tratamiento terapéutico profesional se apoya intensamente en tratamientos hormonales o en castración, y los dos son intervenciones biológicas fuertes y por lo tanto sugieren que las intervenciones basadas puramente en significados no son efectivas: una conclusión que sería muy consistente con la creencia de que la sexualidad del varón es relativamente indiferente  a las influencias sociales y culturales durante la adultez.

El proceso de impronta sexual en niños varones bien puede ser usado para explicar los patrones de homosexualidad que se presentaron más arriba. La idea de que la homosexualidad es puramente innata y genética sufre de la implausibilidad de que la selección natural produjese genes para un patrón de comportamiento que excluye la reproducción. Sin embargo, algunos datos sugieren que las experiencias de infancia tienen un efecto mayor en los varones que en las mujeres en dictar si uno se vuelve homosexual (Laumann et al., 1994), y estos datos encajan con una explicación de impronta sexual. Hay evidencia convergente que fue provista por Bailey y Zucker (1995), que resumieron estudios que buscaban predecir la homosexualidad adulta a partir del comportamiento del sexo opuesto [cross-sex behavior] durante la infancia. Advirtieron que los efectos eran más grandes y más fuertes para los varones que para las mujeres. Aunque bien podría haber factores genéticos responsables tanto por el comportamiento infantil como por la orientación sexual adulta (cfr. Bern, 1998), así como posibles factores metodológicos que considerar, estos descubrimientos son consistentes con la idea de que la sexualidad adulta del varón es moldeada de modo más firme e irrevocable durante la infancia que la sexualidad de la mujer.

El mayor poder de las improntas de infancia en los varones está también sugerido por los recientes hallazgos sobre disfunción sexual. Usando el conjunto de datos de la NHSLS, Laumann, Paik y Rosen (1999) descubrieron que la experiencia sexual infantil  (i.e., ser tocado sexualmente antes de la pubertad) tenía mucha más probabilidad de conducir a disfunciones sexuales adultas en los varones que en las mujeres, y que también predecía diferentes tipos de disfunción. Las mujeres no son inmunes a los efectos del trauma, y a decir verdad, la victimización adulta, como la violación, tiene efectos fuertemente adversos en la sexualidad de las mujeres, pero las experiencias de infancia tienen mayor efecto en los varones.

Estos hallazgos hacen surgir la posibilidad de oportunidad en el desarrollo durante la cual el impulso sexual del macho es maleable. Un estadio de impronta sexual puede estar mandatado biológicamente para los varones, y durante él las influencias ambientales (y por tanto socioculturales) pueden ejercer un efecto poderoso. La hipótesis de una mayor plasticidad de la mujer puede por tanto tener que reconocer como excepción las experiencias de infancia. Sin embargo, desde la adolescencia en adelante, parece que son las mujeres las que son más flexibles.

En conclusión:

Las prácticas sexuales de las mujeres están mucho más determinadas que en el caso de los hombres por su educación y por la religión.  y tambien que:  para las mujeres el sexo está impulsado por factores socioculturales, interpretaciones, contexto, expectativas y cosas así. La pregunta de «¿Qué significa?», en otras palabras, qué significa un acto sexual en particular y qué comunica es centralmente importante para la experiencia sexual de la mujer, antes, durante y después. Para los hombres, en contraste, los diferentes significados posibles importan menos, y el sexo puede a menudo ser una experiencia perfectamente hermosa, incluso si no significase nada en absoluto. Estas diferencias podrían hacer que la comprensión intuitiva mutua entre mujeres y varones pudiera ser elusiva.

Psicofármacos: el estado de la cuestión (III)

Sapirstein y Hirchs en un articulo ya de culto de 1998 titulado «Oyendo al Prozac pero escuchando al placebo: un metaanálisis de las medicaciones antidepresivas», causaron un enorme escándalo al publicar el resultado de sus investigaciones (metaanálisis) que venian a «demostrar» que los antidepresivos, más concretamente los ISRS y el Prozac no tenian mas efectividad que el placebo.

Y aqui hay otro post de Jose Valdecasas interesante sobre esta misma cuestión de la escasa eficacia de los antidepresivos y otro sobre las consecuencias del abuso de antidepresivos a largo plazo.

Irving Kirsch ha seguido insistiendo en esta cuestión y expone en esta entrevista las razones que le han llevado a concluir aquella idea de que antidepresivos y placebos poseen acciones que se solapan. Su teoria -que es desde luego razonable- denuncia la tecnologia doble-ciego como una metodología destinada al engaño (algo que tambien sostienen, por cierto, los homeópatas). Piensa que en esos ensayos donde un medicamento se confronta con un placebo lleva siempre las de ganar aquella sustancia que provoque más efectos secundarios, puesto que el probando supondrá -quizá equivocadamente- que lo que toma es una sustancia activa, mientras que el fármaco limpio (el que no posee efectos secundarios) pasará inadvertido.

Es verdad, pues ya sabemos que el mejor placebo es la cirugía simulada tal y como conté en algun lugar pero Kirsch ha seguido llevando sus ideas más allá de los fármacos tal y como ya conté en este post donde se pregunta si la psicoterapia es también un placebo, una idea que ya habian defendido los conductistas de los 50.

Personalmente no creo en la hipótesis de Kirsch por varias razones:

1.- La enfermedad que más responde al placebo es la depresión en un porcentaje cercano al 60%, es lógico pues que cualquier medicamento -si tuviera acción antidepresiva- se solape con el efecto placebo, algo que introduce siempre en todos los casos de investigación clinica de fármacos un sesgo particular que debe sumarse al conocido «efecto Hawthorne», común a todos los ensayos clinicos. Los pacientes que participan en estos ensayos tienen intención de quedar bien con los investigadores y de complacerlos. Por el contrario la enfermedad que menos responde al placebo es el cáncer en todas sus formas.

2.- Kirsch llama a los antidepresivos placebos-activos pues al generar efectos secundarios los pacientes son inducidos a creer que están tomando algo realmente curativo, lo que no explica Kirsch es por qué supone que esos efectos secundarios no son – a su vez- efecto nocebo. Dicho de otra forma, a los efectos secundarios los considera genuinos y al efecto antidepresivo lo considera placebo, obviando la evidencia de que los efectos secundarios tambien se pueden inducir mediante sugestiones de todo tipo.

3.- Personalmente no puedo renunciar a mi propia experiencia de más de 30 años de profesión donde he visto y tratado cientos de casos de depresivos que en distintos grados han podido ser aliviados o curados de su sufrimiento a causa de los antidepresivos a veces de un modor radical y sin secuelas o recidivas.Tampoco he observado -con los nuevos antidepresivos- efectos secundarios a largo plazo, si bien no es necesario decir que ningún tratamiento debe ser de por vida.

Todas estas contradicciones pueden explicarse de alguna manera si consideramos dos cuestiones:

1.- Los trabajos de Kirsch son metaanálisis, es decir investigación bibliográfica y no clinica. Un metaanálisis repasa todos los ensayos clinicos que se han publicado con rigor sobre un cierto tema, de manera que es posible afirmar que un metaanálisis contiene todos los sesgos de las publicaciones que investiga: la principal es la heterogeneidad de las muestras.

2.- El diagnóstico de depresión, a su vez, contiene un sesgo muy importante que procede de su propia conceptualización: la depresión puede ser síntoma, síndrome o enfermedad. Probablemente llamamos depresión a malestares inespecíficos que cursan con disminución del estado de ánimo  pero es posible que la mayoria de ellas no sean «depresiones verdaderas» sino reacciones depresivas -de retirada- a las perdidas, duelos, desgracias, rupturas biográficas o contrariedades de la vida. En este sentido cobra mucha importancia la selección de la muestra: no es lo mismo estudiar pacientes hospitalizados (con depresiones graves) que pacientes ambulatorios (con depresiones moderadas o leves). Muy probablemente estos pacientes ambulatorios no padecen depresiones severas y es probable tambien que sean mejores respondedores al placebo.

Dicho de otra manera: los que mejor responden al placebo son aquellas personas que no padecen enfermedad alguna, pero que por alguna razón se sienten enfermos.

Lo que nos lleva a la siguiente pregunta ¿si no están enfermos de depresión por qué toman antidepresivos?

En este momento me gustaria hacer un descanso en esta exposición y sugerir a mis lectores que lean este post donde describo en clave de humor una intervención mia en el ascensor de mi casa, realizada sobre una vecina que tenia dolor artrósico en un pulgar.

Las causas de la hipermedicación son complejas y tienen que ver con el estado de bienestar y con nuestros conceptos de felicidad más que con el marketing de las multinacionales farmacéuticas. Los individuos no consumen más medicamentos porque los médicos los receten movidos por el afán de lucro de las empresas sino porque existe una sinergia entre las expectativas de los pacientes y de los propios médicos y esas expectativas pasan por el mito de «one pill for ill», es decir la conviccción por parte de todos los que compartimos una determinada cultura de que todo sufrimiento puede ser vencido y acallado a través de la medicina tanto si corresponde a una «enfermedad verdadera» como de un «sufrimiento inespecifico».. Debe haber pildoras para todo.

Pero la cuestión es todavia más complicada porque no sabemos distinguir las «enfermedades verdaderas» de los «sufrimientos inespecificos», salvo cuando han sido alcanzados niveles severos de deterioro. Y lo peor: un sufrimiento inespecifco o banal puede ser la puerta de entrada a una enfermedad verdadera sin que haya marcadores que nos indiquen una evolución en un sentido o en otro.

Dicho de otro modo: la psiquiaría se mueve en un terreno pantanoso donde la incertidumbre es la regla. Y no hay que olvidar que las sociedades laicas han transferido la fe religiosa en la fe cientifica en el imaginario ciudadano. De manera que la hiperfrecuentación de los pacientes es lo que cabe esperar de nuestra sociedad asistencial, los ambulatorios y los Hospitales son los templos de nuestro tiempo y es ahi donde realizan todos los rituales de paso de la población general y donde se ofician todas las liturgias de la discontinuidad que presiden nuestras vidas..

De manera que la población general está convencida -como proyección de su fe religiosa- en que todo malestar puede ser exorcizado a través de los medicamentos, las radiografias o las intervenciones médicas y es de ahi de donde procede el éxito de los ambulatorios frente a las Iglesias y los confesionarios casi siempre vacíos.

Pero el poder de la medicina -a diferencia de poder religioso que opera siempre con prescripciones y prohibiciones inapelables- no es un poder cualquiera, pues la población cree que puede extraer beneficios de ella prescindiendo de cualquier esfuerzo, es por eso que las dietas, el ejercicio, o el dejar de fumar o drogarse tienen poco éxito en los pacientes que más lo necesitan pues estos «sacrificios» no coinciden exactamente con sus expectativas de placer:  «quiteme este síntoma pero no me pida ningún esfuerzo que no sea recordar a qué hora de he tomarme las pastillas».

Nosotros sabemos que la mayor parte de las veces que una psicoterapia podria ailiviar a los pacientes sin necesidad de medicaciones, el problema es que no sabemos a cuales de esos pacientes podriamos ayudar mejor. Como he dicho más arriba la depresión es un nicho nosológico donde se dan cita distintos malestares con distintos destinos evolutivos pero además de eso es un destino final socialmente tolerable. No es lo mismo decir «tengo una depresión» que tengo una «esquizofrenia». Por alguna extraña razón la depresión es un diagnóstico que no arrastra estigmatización alguna socialmente hablando, de manera que lo que es de esperar es que hayan más depresivos diagnosticados que esquizofrénicos. Las razones de este fenómeno son múltiples pero baste con señalar que determinados sindromes «copian» a través del fenotipo a las enfermedades graves haciendo imposible su discriminación.

Aquí escribí un post donde explicaba el por qué las depresiones son más frecuentes en las mujeres que en los hombres: un punto de vista evolutivo.

De la debilidad epistemológica de nuestra especialidad hablaré en el próximo post.

Psicofármacos: el estado de la cuestión (II)

No cabe ninguna duda de que hoy no son sólo los psicofármacos los «sospechosos habituales» sino que más genéricamente es la Industria farmacéutica la que es victima de estas sospechas y confabulaciones.

¿Qué hay de verdad y de mito en todo esto?

No cabe duda de que la industria ha entrado en nuestra especialidad como un elefante en una cacharreria influyendo y metiendo la cuchara alli donde se forjan las nosografías, es decir alli donde se conceptualizan las enfermedades, fundamentalmente en la APA (asociacion de psiquiatría americana).

Le podemos llamar DSM a la versión americana o CIE a la version de la OMS europea pero ambas nosografias se encuentran penetradas por los intereses de la Industria que no son otros sino los de vender más medicamentos y por la misma razón, los más interesados en ampliar los nichos de actividad de los psicofármacos, tanto los que ya existen como los futuros.

Lo que explicaria la multiplicación de entidades en el eje I, cada vez se inventan más y más nichos nosográficos y ya el DSM-V amenaza con nuevas entidades, algunas de las cuales carecen de la suficiente validez empírica para ser considerados trastornos mentales. El problema es que en un momento determinado la frontera que delimitaba la enfermedad mental de los sufrimientos mentales banales sufrió un «barrido» importante de tal forma que hoy y con los manuales diagnósticos en la mano es tan posible ser diagnosticado de «enfermo» tanto si somos fumadores (adictos a la nicotina) como a la cocaina, sin que exista discriminación alguna en cuanto a la inadaptación que provoca una droga o la otra.

La paradoja es que con el DSM en la mano toda la población puede ser diagnosticada de uno u otro trastorno.

Naturalmente la multiplicación de las entidades interesa sobre todo a la industria por las razones que mas abajo expondré.

Sin embargo, no debemos rasgarnos las vestiduras ante este hecho: todas las empresas tratan de vender sus productos y de vender más, el beneficio empresarial consiste precisamente en eso, un hecho que todo el mundo conoce bien pero que pareciera que ciertas industrias debieran ser excepciones. Asi muchas personas creen que al vender cucharas es legitimo que exista un margen de beneficio y sin embargo con los medicamentos la moral de los ciudadanos cambia al pretender que los que investigan o fabrican productos medicamentosos mantuvieran sobre todo una actitud beatífica.

No, los fabricantes de medicamentos pretenden vender más medicamentos, eso es lo que hay que esperar de ellos. Pero para vender más medicamentos es necesario que existan nichos de actividad para esos mismos medicamentos. Y hay que recordar ahora que los psicofármacos se hallan mucho más emparentados con la idea de bienestar y felicidad que cualquier otro medicamento, de modo que es lógico que exista un marketing de la felicidad del mismo modo que existe un marketing de la literatura de autoayuda.

Dicho de otra manera: es necesario que existan diagnósticos, conceptualizaciones sobre los malestares mentales o las adversidades corrientes de la vida bien definidas y operativas. Un medicamento (parece una perogrullada decirlo) solo puede patentarse si tiene actividad frente a una enfermedad (o trastorno) aceptada como tal por los manuales y los consensos.

Lo que identifica a nuestra especialidad sobre otras especialidades médicas es que nuestra nosología ha sido construida casi integramente por la industria, son ellos los autores verdaderos de los sucesivos DSMs, algo que sucede y se explica no por teorias conspiranoicas sino por la debilidad epistemológica y gnoseológica de la psiquiatría, sobre la que volveré más tarde,.

Un medicamento, un nicho nosográfico, ese es el objetivo y la razón por la que existen tantos trastornos mentales y aun así sucede que determinados medicamentos quedan huérfanos, si no es posible encontrar para ellos una indicación concreta. Por ejemplo un determinado medicamento puede haber sido sintetizado como un posible antidepresivo pero al alcanzar ciertas fases de la investigación se observa que sus efectos antidepresivos no son los esperados aunque quizá se tratara de un buen fármaco para regular el apetito.

Pero regular el apetito no es una indiciación médica, el medicamento en cuestión debe demostrar que es util para tratar una enfermedad: en este caso la obesidad. Muchos medicamentos pierden la posibilidad de llegar a ser comercializados debido a esta falta de indicaciones concretas a pesar de la abundancia de diagnósticos.

Lo sintético frente a lo natural.-

Para que un fármaco pueda ser patentado es preciso que sea una molécula sintetizada y patentada por su propietario, pero no crean que esto es demasiado dificil pues estos diseños de moléculas los realizan los ordenadores. No hay que olvidar que sólo pueden patentarse las moléculas sintéticas (o los procesos industriales de elaboración de sustancias naturales), de manera que toda la investigación de la industria farmacéutica va destinada a conseguir moléculas nuevas que puedan llegar a patentarse, con lo que se descuida la atención a las sustancias que nos brinda la naturaleza como alternativas a los farmacos sintéticos.

El ejemplo más conocido es el caso del hipérico (hipericum perforatum) o hierba de San Juan que tiene una efectividad similar a la imipramina y que sin embargo se usa muy poco en ambientes profesionales y del que se habla aun menos (aunque Malo, Uriarte y Medrano le dedicaron una monografía interesante en 1999 en Aula Medica), ni siquiera para decir que no está exento de efectos secundarios y que su precio es demasiado alto por tratarse de un principio activo «natural».

Lo curioso de los productos naturales es que tienen precios casi similares a los sintéticos a pesar de que no ha habido gasto alguno en su investigación. Pero aqui no termina la lista de problemas: se encuentran mal dosificados al contener no el princpio activo sino la planta entera de la que se desconoce su pureza y los contenidos reales de sustancia activa eficaz. Todos estos hechos hacen que el mercado de productos naturales sea poco fiable junto con el hecho de que nadie se gasta el dinero en una molécula que no puede patentar.

Algo parecido sucedió con la melatonina; ya conté en este post, las dificultades que esta sustancia tuvo para encontrar padrino en nuestro pais, y sin embargo aparecer como una prometedora senda de investigación. Al final algunos laboratorios la han comercializado por fin (Circadin) pero otros optaron por sintetizar una molécula que actuaba sobre los receptores melatoninérgicos, me refiero a la agomelatina que despertó muchas esperanzas al tratarse de un antidepresivo que regulaba el sueño por la via melatoninérgica (natural). Sin embargo el mejor conocimiento de esta molécula nos ha llevado hacia la decepción: no es tan eficaz como los antidepresivos convencionales y no es un buen inductor al sueño.

Otros principios activos naturales como el gingseng, el eleuterococo no son buenos antidepresivos pero son buenos energizantes y se les conoce como adaptógenos, es decir facilitan la adaptación de los organismos a situaciones de sobredemanda. No deben usarse como medicamentos pero podrian resultar eficaces para mantener un buen tono vital o tratar las astenias que no necesarimente precisan tratamientos convencionales. Lo mismo sucede con el ginkgo biloba que se encuentra comercializado con el nombre de Tanakene y que tampoco goza de buena reputación en entornos convencionales habiéndose descrito efectos secundarios graves en observaciones puntuales y la sensación de que se trata de un placebo, no obstante no existe investigación respecto a él por las razones antes apuntadas: no hay beneficio.

Lo curioso del efecto placebo es que es más posible encontrarlo descrito en la literatura si no hay beneficio de que si se trata de un fármaco convencional a los que se les supone un acción superior al placebo solo por el hecho de haber pasado los controles pertinentes. Más adelante volveré sobre esta cuestión.

El rechazo y la aversión de todo efecto psicoativo es otro de los tabúes en que se fundamenta la psicofarmacología «politicamente correcta». Si un medicamento huele a que pueda tener algún efecto de este tipo es inmediatamente rechazado, tal y como le sigue sucediendo al cannabis y sus derivados, un reservorio natural de especialidades médicas de interés tal y como comenté en este post y cuyo destino parece seguir al de la LSD (en este caso una sustancia de síntesis)  que hubiera podido aportar sendas de investigación interesantes si no hubiera sido demonizada y prohibida. Hay que señalar que la LSD llegó a comercializarse por los laboratorios Sandoz hasta que su paso a la calle como droga recreativa llevó al fabricante a dejar de producirla. Los laboratorios de medicamentos no quieren que les relacionen con drogas psicoactivas.

Patentes e innovación.-

Con respecto a las patentes hay dos grupos de ideas bien enfrentadas entre si:

Por un lado los que piensan que sin patentes, ni beneficio nadie investigaría, nadie expondría su dinero y por tanto la investigación y producción de bienes sanitarios se reduciría. Por otro lado están los que piensan que son precisamente las patentes las que detienen la investigación y la innovación en farmacología. ¿Quién tiene razón?

Observemos el caso de los psicofármacos para hacernos una idea.

Los fabricantes han optado decididamente por lo que se conoce con el nombre de «psicofarmacología cosmética» privilegiando la escasez de efectos secundarios a la efectividad. Casi todos los nuevos psicofármacos se quedan cortos con respecto a la intensidad de sus acciones y a cambio presentan -al menos en teoria menos efectos secundarios-, eso ha sucedido con los llamados antipsicóticos atípicos -que con alguna que otra excepción no han logrado emular a sus antecesores, al menos en cuanto a efectividad.

Lo que es cierto es que las patentes -que en nuestro pais suelen durar unos 10 años- no han conseguido movilizar la innovación. Los fabricantes siguen instalados en la rutina de inventar fármacos con mecanismos de acción estandard. El bloqueo o doble bloqueo dopaminérgico y serotoninérgico en las psicosis y la estimulación directa o indirecta de las vias serotoninérgicas o alfa-adrenérgicas en las depresiones. Las vias alternativas siguen siendo una excepción, sólo hay un antidepresivo dopaminérgico (el bupropion) y un antipsicotico serotoninérgico (la clozapina). Curiosamente este ultimo -la clozapina- ya tiene sus años y apareció mucho antes que los novedosos atípicos, desde entonces se conoce como la «paradoja de la clozapina» al hecho de que cuestionaba el dogma según el cual la psicosis era una hiperfunción de la via dopaminérgica y por tanto su bloqueo era esencial para minimizar el impacto de la psicosis.

Pero los laboratorios han encontrado una contraestrategia para saltarse los limites de las patentes y lo han encontrado a través de similares o derivados y a través de las fórmulas galénicas. Asi hoy se ha avanzado mucho más en el terreno de la farmacocinética que en el de la exploración de nuevas moléculas con mecanismos de acción nuevos. Apenas está por caducar la patente, los laboratorios ya han encontrado un medicamento similar que aporta poco o muy poco al anterior, pero lo sorprendente de todo esto es que consiguen que sean autorizados por las autoridades sanitarias que después de ello impiden a los médicos del sistema publico su libre prescripción. Para resolver este problema bastaria con desautorizar cualquier medicamento que no aporte ninguna novedad a su antecesor.

Es el caso de la paliperidona frente a la risperidona o del escitalopram frente al citalopram: mínimas modificaciones en sus moléculas sirven para alargar su vida patentaria.

Recientemente los laboratorios se han «puesto las pilas» a fin de encontrar antipsicóticos depot (de larga duración) que representan por sí mismos un hito asistencial al impedir los frecuentes reingresos o recaidas en pacientes incumplidores que son casi todos. Asi el Risperdal-consta tambien ha sido sustituido por el Xeplion (Janssen) que es un Risperdal mejorado farmacocinéticamente.

De manera que los hechos parecen alienarse con la evidencia de que las patentes y la protección monopolistica no mejoran la innovación y que existe poca investigación que explore caminos nuevos en el SNC. Y pareciera que las viejas teorias de las aminas endógenas en la depresión o la hipótesis dopaminérgica de las psicosis están ya amortizadas y no dan más de sí, siendo como son sólo teorias que no explican las razones por las que un antidepresivo es tan eficaz tanto si entramos por una via como por otra, aumentando, disminuyendo o inhibiendo los transportadores sinápticos.

Y lo peor: el mercado de genéricos que en teoria son aquellos laboratorios que comercializan las moleculas sin patente, a su vez tambien han descubierto el «poder de la marca» y casi todos reproducen el modelo de negocio de sus predecesores, asi van surgiendo cada vez más voces que cuestionan si los fármacos deben tener patente, vease por ejemplo este post donde el autor reproduce un poco el modelo de lo que muchos de nosotros pensamos sobre los derechos de autor o esta web que se declara contra los monopolios argumentando que la verdadera innovación se produce incluso sin patentes que la protejan.

Todo parece indicar que los viejos negocios acantonados en sus propias contradicciones se resisten a abandonar sus monopolios. La verdad es que yo no tengo la solución y me limito a informarles de lo que veo y es mi experiencia.

Pero hay otra vuelta de tuerca y es ésta -en relación con los antidepresivos- ¿Son realmente efectivos los antidepresivos o se trata de placebos complejos?

Es el tema que abordaré en mi proximo post junto con ciertos hechos que hablan de la debilidad epistemológica de nuestra especialidad, una debilidad que la lleva a ser fácilmente fagocitada por los intereses mercantiles.

El articulo citado de Medrano, Uriarte y Malo sobre el hipericum en pdf:

Hypericum Perforatum