Psicoterapia y genética

elterapeuta

Comprendo la turbación del lector ante un título como éste, y enseguida aclararé su significado con la siguiente pregunta: ¿Son todas las personas igualmente respondedoras a una terapia psicológica?  O, esta otra: ¿son todos los psicólogos o psiquiatras buenos terapeutas solo por tener la suficiente formación en esta disciplina?a.

Observen la siguiente ecuación, de Victor Küppers:

Valor=(conocimiento+experiencia) x Actitud.

Como puede observarse el conocimiento y la experiencia son sumandos en esa ecuación donde tratamos de establecer el valor de algo, en este caso la eficacia de una psicoterapia, pero hay un multiplicando que llamaremos Actitud (actitud terapéutica se entiende), y si ese multiplicando es 0, el valor del resultado es 0. Dicho de otra manera la experiencia y el conocimiento solos no sirven como predictores de una terapia exitosa, hace falta prestar atención a otra variable: la actitud

¿Qué es la actitud?.-

La buena actitud terapeutica es difícil de definir, no sabemos aun porque unos terapeutas son más eficaces que otros, pero sabemos algunas cosas que nos convierten en malos terapeutas. Hemos aprendido por ejemplo y en relación con la actitud que no es solo una cuestión de amabilidad o de empatía. Hay algo más.

El terapeuta comparte con los antropólogos algunas curiosidades, suele decirse que los peligros del antropólogo son tres, el primero que vaya movido por una búsqueda de exotismo y que acabe fascinado por aquello que pretende estudiar y acabando por idealizar una cultura, el segundo peligro es la actitud redentorista o misionera, donde el antropólogo trata de convertir al examinado a su credo, su ideología o su visión del mundo, el tercer peligro es que se funda de tal forma en el paisaje y paisanaje que acabe el mismo convertido en parte de aquellos que quieren estudiar fundiéndose con lo observado, convirtiéndose así en su caricatura.

Estos tres peligros amenazan a cualquier terapeuta de nuestro tiempo, pero hay que añadir un peligro más: la necesidad de curar a cualquier precio, el furor curandi del que hablara Freud. Es difícil convencer a los futuros terapeutas de que las mejores cosas siempre suceden cuando no se buscan.

Por lo tanto la mejor actitud es aquella que tiene su origen en una forma de curiosidad que podríamos apellidar como “interés amoral”. Es interés porque lo que conmueve a un terapeuta ha de estar relacionado forzosamente por lo humano y cuando digo lo humano me refiero a todo lo humano en su amplia variabilidad. Y es amoral no solo porque no juzga sino porque no juzga inconscientemente que es a mi juicio lo más difícil de saber. Es por eso que un buen terapeuta es aquel que trabaja con los casos más difíciles, pues son esos casos los que mayormente ponen a prueba nuestra capacidad de tolerancia con lo ajeno. ¿Sería usted capaz de tratar a un asesino en serie o a un pederasta?

Tratar lo monstruoso es siempre difícil y no es aconsejable que un terapeuta tenga varios pacientes de esta clase, tampoco es aconsejable que no tenga supervisión a fin de explorar su contratransferencia. Pero no cabe duda de que ciertos pacientes nos ponen a prueba de una manera definitiva y conozco algunos compañeros que sienten predilección por esta clase de patologías del mismo modo que otros se mueven en un espacio de comodidad rechazando los casos difíciles. ¿Cómo son los terapeutas que tienen éxito?

Contestar esta pregunta nos ayudará a contestar a la pregunta con la que inicié este post, ¿Cual es el mejor cliente para una psicoterapia?¿Responden todos los pacientes de igual forma a una psicoterapia aun manteniendo las variables de terapeuta y técnica?

La respuesta es no.

Hace ya muchos años que se sabe que los mejores respondedores a las psicoterapias -con independencia de su orientación- son los trastornos psiquiátricos menores: ansiedad, depresión, etc. Responden mal o nada los pacientes graves, paranoias, esquizo-likes o bipolares, lo cual no significa que en estos casos no se puedan llevar a cabo psicoterapias alternativas, casi siempre orientadas a la psicoeducación y a impedir la cronicidad o los efectos aniquiladores de la propia enfermedad, me refiero a una psicoterapia que pretenda cambiar a los sujetos en un sentido adaptativo.

Responden mejor los pacientes con patologías leves e incluso sin patología, aquellos que tienen interés en saber, en ponerse a prueba, con cierto gusto por lo psicológico y aquello que antes llamábamos “analizabilidad” no es más que un trampa para señalar a este tipo de buenos pacientes que van a ir bien se haga lo que se haga con ellos. Pero hoy sabemos mucho más gracias a metanálisis y a la abundancia de datos sobre terapias controladas científicamente.

Estamos acostumbrados a pensar las psicoterapias como “soluciones” a los problemas puntuales de los pacientes, las terapias cognitivo-conductuales han contribuido mucho a esta estrategia, “muerto el perro se acabó la rabia” pero esto parece no ser cierto del todo.

Hasta ahora las psicoterapias han ignorado los rasgos de personalidad de tal modo y tal y como cuenta aquí Roberto Colom:

Si Alicia viene sufriendo ataques de pánico a consecuencia del estrés vivido después de confesarle a su marido que tuvo una aventura amorosa con su profesora de violín, el terapeuta buscará estrategias para que esos ataques no vuelvan a repetirse.

Se trata de que Alicia pueda continuar con su vida normalmente, independientemente de que sea extravertida, cordial, responsable, emocionalmente inestable y cerrada a nuevas experiencias.

Pero lo cierto es que algunos rasgos de personalidad van a operar como obstáculos a la respuesta psicoterapéutica. Concretamente la extroversión y el neuroticismo predicen mala respuesta a la psicoterapia (y también predicen malos resultados en los terapeutas) y si se dan juntos (la celebre dimensión de psicoticismo de Eysenck) el pronóstico empeora. Pero hay más, según investigaciones recientes:

“Someterse a terapia se asocia a un aumento significativo de rasgos indeseables como el estrés crónico, la depresión y el neuroticismo, mientras que se reduce significativamente el nivel en rasgos deseables como la responsabilidad y la autoestima”.

Los datos de informes clínicos y estudios controlados no concuerdan, así por ejemplo en un metananalisis de más de 200 estudios clínicos se concluye que las intervenciones psicológicas aumentan la estabilidad emocional y la extraversión. Además, los distintos tipos de terapia no moderan los efectos observados (Veredicto Dodó).

Dicho de una manera más clara: los estudios controlados parece que no apoyan la idea de que las psicoterapias ayuden a resolver o a favorecer algunos de los efectos de las variables de personalidad asociadas a factores genéticos (como los 5 grandes), pero los estudios clínicos no controlados -por el contrario- parecen apoyar la idea de que la psicoterapias ayudan a los pacientes a resolver sus problemas aunque sin modificar especialmente las variables de su personalidad.

Lo cual va en la dirección de pensar que o bien la variable crítica es el terapeuta y ciertos factores de su inconsciente que no controlamos. O también, que los estudios controlados sirven de poco al sesgar los grupos control y la improvisación de los terapeutas obligados a seguir un protocolo.

Lo cual es bastante desesperanzador si pretendemos algún día obtener una ciencia de la psicoterapia.

 

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Consejos al joven terapeuta

terapeuta

 

No hay nada general excepto nombres (John S. Mill)

Hace algunos años escribí un libro que pretendía ser un manual para terapeutas en aprendizaje y que titulé del mismo modo que este post. Encontré un editor que se entusiasmó inicialmente con la idea y me propuso algunos cambios.

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¿Por qué los hermanos gemelos son diferentes?

Dice Serrat en una canción titulada “Esos locos bajitos” que a veces los hijos se nos parecen y es verdad que se nos parecen pero lo hacen de una forma un poco rara. Es cierto que hay rasgos, como por ejemplo sucede con algunas narices que se heredan casi como un clon, me refiero a esas narices achatadas que parecen identificar a todo un linaje, pero lo más frecuente es que los hijos tengan un cierto parecido con sus padres, si bien también es cierto que se parecen más a un progenitor que a otro. Otras veces somos una especie de mezcla azarosa de ambos, así decimos que tenemos los ojos de éste, la boca de aquel, aunque siempre en combinaciones extravagantes o caprichosas.

Más allá del parecido físico, lo cierto es que también nos parecemos a nuestros padres, en la manera de hablar, en ciertas manías, en nuestros gustos y preferencias y hasta en ser del Barça o del Madrid y este parecido se produce más bien por imitación y no tanto por obra de los genes. Si bien es cierto que mas allá de nuestro modo de vida nuestro destino está mas carca de nuestros progenitores en las enfermedades que padecemos o padeceremos.

Los hermanos gemelos univitelinos son sin duda los que más se parecen y es lógico dado que comparten el 100% de sus genes, que es mucho si los comparamos con aquello que comparten dos hermanos cualesquiera, solo un 50%. Tanto es así que el estudio de los gemelos univitelinos ha atraído desde siempre la curiosidad de los científicos, sobre todo para entender aquello que comparten tanto si han sido criado juntos como si su crianza ha sido por separado. Los gemelos univitelinos criados en distintas familias han sido perseguidos por los investigadores precisamente para discriminar los efectos del ambiente y los genes. Los investigadores siempre se han preguntado ¿Qué es atribuible al medio ambiente y qué a la genética? En este sentido los gemelos univitelinos han sido muy útiles para aceptar que la genética nos hace muy iguales más allá de los efectos de la crianza.

En este sentido es un dogma que Turkheimer escribió en tres leyes de la genética de la conducta y su significado:

1.- Todos los rasgos conductuales humanos son hereditarios.

2.-El efecto de criarse en una misma familia es menor que el de los genes.

3.- Una porción sustancial de la variación de los rasgos conductuales humanos no se explica ni por los efectos de los genes ni por las familias.

Los valores de heredabilidad de un rasgo conductual se sitúa aproximadamente en torno al 0.25-0,75, siendo la media el 0,5, lo que a efectos prácticos significa que la mitad de la variación de la inteligencia y de los rasgos de personalidad son hereditarios.

Lo lógico es que cuando hablamos de medio ambiente pensamos enseguida en la familia y en los entornos de crianza, pero “medio ambiente” es algo que va mucho más allá de eso, un niño puede haber tenido una enfermedad, un accidente o cualquier otra calamidad en su infancia que tambien debe ser contabilizada como “medio ambiente”, es por eso que los genetistas hablan de medio ambiente compartido (aquel que comparten todos los hermanos o miembros de una familia) y el medio ambiente exclusivo que difiere para cada caso particular (un hermano tuvo la meningitis y el otro no).

El asunto sorprendente es que el medio compartido solo representa el 10% o menos de toda la varianza, lo que significa que en términos estadísticos es irrelevante, y señala en la dirección de que el medio ambiente exclusivo es más importante que el medio compartido, es decir que las experiencias con amigos o iguales tiene más importancia e influyen más en nuestra personalidad que la crianza que compartimos con nuestros hermanos.

Algo de eso nos cuenta Sidharta Mukerjee en el libro del que hablé en el post anterior

Pero la novedad del enfoque de Mukerjee no está relacionada en aquello que los gemelos comparten sino en aquello que les diferencia y para ello parte de la observación de un par de gemelas univitelinas, en este caso su madre y su tía. Es interesante ver como a través de una serie de revelaciones familiares vamos entendiendo como las gemelas en cierto modo son bien distintas, una observación que cualquiera de nosotros ha podido llevar a cabo en parejas de gemelos.  Los gemelos se parecen mucho pero no son iguales y en el caso de la madre y tía de Mukherjee además con distintos destinos, una con un matrimonio ventajoso (su madre) y otra con un matrimonio más bien poco exitoso. Es interesante observar por donde discurren las vidas de dos gemelos univitelinos a partir de las elecciones que hicieron cada uno de ellos en su vida.

La hipótesis de Mukherjee es que las diferencias son producidas por la epigenética, entendiendo como epigenética a una sobreescritura de la genética, son esas marcas y trazas que vamos añadiendo a nuestro genoma y que aun manteniendo la esencia de cada cual configuran diferencias  a nivel del fenotipo. Otra parte considerable de estas diferencias la atribuye al azar.

harris

Judith Harris en una psicóloga especializada en investigación bibliográfica de la que he hablado ya en este blog a propósito de su obra seminal: “Nurture and Culture”, o dicho de otro modo naturaleza y cultura. Decía en ese post anterior que:

No es solo naturaleza y cultura sino que falta al menos otro eje:  el ontológico.

Y esta es mi opinión:

La mayor parte de nosotros estaríamos de acuerdo en admitir que medio ambiente es sinónimo de crianza, pero no solo de ésta sino también de todas las adversidades que pueden suceder durante la misma: la aparición de una enfermedad, la separación de los padres, la muerte de uno de ellos o un hermano, las desgracias familiares económicas o de otro cariz y en este sentido es difícil hablar de un medio ambiente compartido puesto que esta idea prejuzga 1) que todos los hermanos tienen la misma edad y han vivido el mismo ambiente  y 2) que todos los hermanos son iguales en la distribución de prebendas y lugares de privilegio o de exclusión en la familia. ·) que todos los hermanos tienen el mismo poder. En este sentido existen evidencias de que un gemelo puede ser más dominante que el otro desde su época fetal

En este sentido, el medio ambiente compartido simplemente no existe. Cada elemento de la familia tiene su propio microambiente.

El asunto sorprendente es que el medio ambiente compartido solo representa el 10% o menos de toda la varianza, lo que significa que en términos estadísticos es irrelevante, y señala en la dirección de que el medio ambiente exclusivo es más importante que el medio compartido, es decir que las experiencias que nos distinguen con nuestros hermanos, experiencias con nuestro propio grupo social, con amigos o iguales tiene más importancia e influyen más en nuestra personalidad que la crianza que compartimos con nuestros hermanos. O que hay algo más.

Los datos sugieren que la genética explica las semejanzas entre hermanos, o padres e hijos pero no explica las diferencias. Y tampoco lo explica el medio ambiente compartido.

Necesitamos otra cosa para explicar esas diferencias pues efectivamente el efecto de criarse en una misma familia no las explica.

Se llama subjetividad, o dicho de otra manera ¿qué hacemos cuando nos vemos sometidos a un estrés cualquiera, como nos defendemos, como lidiamos las dificultades?

Una de las cuestiones mal comprendidas por genetistas y ambientalistas es la cuestión central que respondería a esta pregunta ¿Qué nos hace humanos?

Lo que nos hace humanos sería respondido por unos y otros en estas dos claves 1) venimos de serie dotados genéticamente para serlo y no otra cosa y 2) lo que nos hace humanos es la sociedad, la cultura en la que nos desenvolvemos. Ambas posiciones tienen una parte de verdad pero en realidad lo que nos hizo humanos fue la adquisición del lenguaje. es decir la capacidad de representarse, compartir y pensar a través de palabras.

A través del mismo transformamos lo instintivo en deseo y cada cual lo construye según sus propias reglas.

Algo que nos separa definitivamente de los animales que efectivamente pueden comunicarse entre sí pero no hablan, es decir no pueden usar signos lingüísticos complejos y si no hablan no pueden pensar, ni por supuesto tener un pasado o un futuro a pesar de tener memoria. Viven en un ahora permanente y tampoco pueden tener una representación de sí mismos.

Es por eso que estoy y no estoy de acuerdo con lo que Harris postula:

No estoy de acuerdo con su idea de que la crianza no tiene ninguna o poca influencia sobre la personalidad y destino de los individuos, pero:

La semejanza genética es responsable de que los gemelos idénticos se parezcan
más en su personalidad que los gemelos fraternos, y de que los hermanos estándar sean
más parecidos que los hermanos adoptivos. Se puede suponer que la semejanza
ambiental posee un efecto semejante, pero no es así: los gemelos criados juntos no son
más semejantes en su personalidad que los criados por separado, y los hermanos
adoptivos criados en la misma familia se parecen tanto como dos personas desconocidas
(es decir, nada).

Admite Harris que la suerte o los sucesos biológicos aleatorios pueden ser
sospechosos razonables. Sin embargo, “ atributos costosos, como la capacidad de ser
modificado por la experiencia, no serian seleccionados [en términos evolucionistas] si
las modificaciones dependiesen del azar, porque las modificaciones aleatorias tendrían
efectos aleatorios en las posibilidades del individuo de sobrevivir y reproducirse (…) mi
hipótesis es que la evolución ha hecho plástica a la personalidad para que los niños
puedan beneficiarse de la experiencia –para poder aprender modos de comportarse que
les resulten útiles en la edad adulta (…) el azar es la explicación, o la excusa, a la que
apela un científico cuando todo lo demás falla”

La tercera pista falsa reside en la interacción genes-ambiente (ni los genes, ni el
ambiente, como factores principales, son relevantes, sino que la clave es la interacción
entre ambos). Algunos psicólogos del desarrollo han comenzando a declarar
recientemente que los efectos de la crianza dependen de las predisposiciones del niño.
Si un determinado estilo de crianza posee un efecto diferente según las predisposiciones
del niño, entonces la crianza puede contribuir a diferenciar a los niños de una misma
familia. Sin embargo, ¿por qué son entonces diferentes individuos genéticamente
idénticos criados en el mismo hogar? Aunque poseen las mismas disposiciones (idéntico
genotipo) por lo que deberían reaccionar igual a las mismas condiciones, resulta que
cuando se controla el efecto de los genes, las diferencias que separan a los gemelos son
tan grandes como las diferencias que separan a los hermanos estándard.

Harris pone el énfasis en el desarrollo social, ahí están las diferencias, algo que yo comparto y aquí es donde entra en juego el azar, un amigo que no se compartió, la influencia de una idea que el gemelo no pensó, un amor que no pudo ser, una caída en bicicleta que tuvo uno pero no el otro, etc.

Lo que configura una subjetividad cuando podemos controlar los genes (y aquí lo están en tanto que estamos hablando de gemelos) es la ontología, el desarrollo del ser. Cada cual tomó su propia bifurcación y siguió su propio camino a pesar de las semejanzas.

Bibliografía.-

No hay dos iguales. Judith Rich Harris. Traducción de J. Rus y M. Lacruz. Funambulista. Madrid, 2015. 488 páginas.

Una entrevista con Judith Harris

 

Historias íntimas de los genes

Los genes no contienen planos son como recetas (Dawkins)

el gen

 

Hola:

Soy u…no de tus genes, no im….porta cual, soy la míni…ma cantidad de materia que ….contiene información. Habi….to en una molécula muy grande conocida con el nombre de ADN y que tie…ne una forma muy curiosa: una doble hé….lice enroscada en sí misma y que se encuentra en los cromo….somas, que en nuestra especie son 46, 44 autosomas y dos cromo…somas sexuales XY.

Todos tus genes están empare….jados, contenemos dos co….pias de cada gen, puesto que somos una especie diploide y hereda….mos una parte de nuest…ro padre y otra serie de nuestra ma…dre. Todos están emparejados excepto el cromos…oma Y determinante de la mascul…inidad y que afecta a mi hermano SRY, el gen responsable de construir fetos varones.

Un gen es como la sucesión de perlas de un co…llar, cada perla es un nucle…otido y cada tres nucleotidos dirigen la genesis de un amino …acido. Otras perlas no hacen nada cono..cido y algunas de ellas componen un gen, siendo los puntos suspensivos…..intrones.

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