La percepción de la imagen corporal en la anorexia mental

Por Miguel Angel Cuquerella Benavent.

En el presente capítulo vamos a tratar de situar los resultados de nuestra investigación en el contexto del conocimiento actual del tema. Como ya vimos en la introducción, el principal problema con el que nos vamos a tropezar es con la complejidad del tema de investigación, en sí mismo: la imagen corporal. Este es un concepto que partió de términos neurológicos, haciéndose más hincapié, en un principio, en el supuesto trastorno perceptivo de las anoréxicas (en esa época no estaban descritos el resto de trastornos alimentarios). De forma progresiva ha ido incorporando aspectos más ligados a los componentes emocionales del mismo que permiten su integración en el resto de la personalidad del sujeto (Garner & Garfinkel, 1997). En realidad, más que incorporar aspectos nuevos, lo que se ha hecho es ir captando la enorme riqueza de matices que componen la imagen corporal. Ello ha supuesto numerosos debates acerca de su importancia, la nomenclatura que se debe utilizar, si es útil investigar en ella, si va a ser relevante como elemento diagnóstico, taxonómico, terapéutico o pronóstico,…

En toda esta situación, como en casi todas las polémicas, existen y han existido posturas extremas. Partiendo de la clásica aportación de Bruch (1962, 1973), mantenida luego por los organismos oficiales (APA y OMS en sus respectivos sistemas clasificatorios: DSM IV, CIE 10), que consideraba que la distorsión en la imagen corporal era el síntoma princeps de la anorexia nerviosa, que explicaba el cuadro clínico y, además era exclusivo de la misma; hasta posturas opuestas como las de Hsu (1989), Probst, et al (1998), o Fernández, et al (1999), que abogan por su poca utilidad diagnóstica y pronóstica, y, por tanto, por su retirada de los criterios diagnósticos internacionales.

Es evidente que en el estado actual de la cuestión, sería absurdo seguir considerando que la distorsión de la imagen corporal es básicamente perceptiva y/o privativa de los trastornos alimentarios (Slade, 1985). Por supuesto que no es necesaria ni suficiente para el diagnóstico ni de la anorexia nerviosa, en particular, ni de los trastornos alimentarios en general.

Un hecho destacable y que se confirma en todos los estudios epidemiológicos (Akan, et al, 1995; Rojo, et al, 1998; Bergstrom et al, 2000; Martínez, et al, 2000), es la presencia en nuestro medio de un malestar generalizado con el cuerpo, lo que se ha venido en llamar la disconformidad normativa (Thompson, 1990). Este concepto se refiere a que, básicamente las mujeres, pero cada vez más los hombres, se encuentran a disgusto con su figura, porque los ideales de belleza están cada vez más alejados del aspecto de la población general (Rosen, 1997). Las mujeres quieren adelgazar y los hombres quieren conseguir una mayor corpulencia. En los últimos años, se ha detectado una cada vez mayor difusión del fenómeno alcanzando a culturas más alejadas de la nuestra (Caradas et al, 2001; Gupta et al, 2001), probablemente mediado por la influencia de los medios de comunicación y la globalización.

La imagen corporal, que es como habitualmente se le llama, es mucho más compleja que lo puramente visual, influyen en ella los otros sentidos y existen ejemplos radicales que avalan esta afirmación. Se puede desarrollar una anorexia siendo ciego de nacimiento (existen, que nosotros conozcamos, cinco casos descritos en la literatura) (Clifford, W. & Sharp, B., 1993). Eli, et al (2000), describen la importancia del olor en el aliento para conformar determinada “imagen corporal”. La necesidad de seguridad y bienestar juega un papel muy importante. Los estudios que investigan la imagen corporal de los niños y adolescentes enfermos, en el momento del estudio o que lo han estado previamente, nos muestran que es mucho más negativa que en la población general (Neumark-Sztainer, et al, 1995). Lo curioso es que eso es así, tanto en las enfermedades en las que hay que seguir dietas o se tiene algún defecto físico, como en las que no (Puukko, et al, 1997).

Hay autores que comparan la alteración de la imagen corporal de los trastornos alimentarios con la que sucede en la dismorfofobia, y afirman que el problema no consiste en el ajuste de la percepción, que es en muchos casos superior a la de la población general, sino en la vivencia que se tiene de esa percepción (Offman, 1992; Phillips, 1995).

Otros autores señalan que el desacuerdo con el cuerpo en los trastornos alimentarios, no está relacionado simplemente con el peso, sino que engloba a otras muchas partes, que tienen que ver con el ideal de belleza en general (Gupta & Jonson, 2000), y que existen numerosos aspectos que influyen en la satisfacción con el mismo: estado de ánimo, sensación de control, metodología utilizada en su investigación,… (Waller & Hogdson, 1993).

Se ha visto que el método elegido para medir la alteración en la imagen corporal, por sí mismo, va a hacer que los resultados obtenidos difieran (Bowden et al, 1998; Fernández, et al, 1999), porque en realidad miden aspectos diferentes. Además cada método posee una sensibilidad y especificidad diferentes, como ya explicamos en la introducción (Slade, 1985; Cash & Deagle, 1997).

Otro aspecto del presente tema que es objeto de debate es si la distorsión de la imagen corporal es una idea delirante, sobrevalorada, obsesiva, depresiva,… Parece evidente que, en la inmensa mayoría de las ocasiones, no es una idea delirante. Esto tiene una tremenda importancia desde el punto de vista terapéutico, pues en ese sentido será abordable, tratable y modificable, como lo han señalado autores como Rosen (1990, 1996), Kearney-Cooke & Striegel-Moore (1997); Probst (1998); Raich (2000). También es cierto, que todos los clínicos conocemos algún caso especialmente severo, en el que la distorsión tiene todas las características que describía Bruch: de ser claramente delirantes y no verse modificada por los distintos ensayos terapéuticos, con el consiguiente pronóstico infausto (Phillips, et al, 1995). Da la impresión de que dicha clase de anorexia descrita por Bruch (1962), como la “anorexia verdadera” permanece con una frecuencia similar y lo que se han añadido son las que ella definía como “anorexias atípicas”. Los trastornos alimentarios son un grupo muy heterogéneo de patologías en el que se mezclan las anorexias restrictivas clásicas, con otras muchas pacientes afectas de trastornos neuróticos, caracteropatías, trastornos del control de los impulsos,… mucho más influenciables por los factores culturales y las modas y, por tanto, más modificables (González Duro, 2001).

En cualquier caso, parece existir un grado razonable de acuerdo acerca del interés que sigue teniendo la alteración de la imagen corporal como un factor con gran importancia en la génesis (Phillips, et al, 1995; el grupo de Thompson, 1985, 1989, 1995, 1999, 2000, 2001), el desencadenamiento o en el mantenimiento de los trastornos alimentarios (Attie & Brooks-Gunn, 1989; Fairbaburn, et al, 1993; Striegel-More, et al, 1989; Rushford & Ostermeyer, 1997 -citados en Cash & Deagle, 1997-). Hasta los autores más escépticos, que afirman que los tratamientos actuales no influyen en la evolución de la enfermedad, indican la importancia de la satisfacción con la imagen corporal como uno de los pocos factores pronósticos claros (Ben Tovim et al, 2001).

A lo largo de los años, se ha ido constatando que, aunque parecen existir ciertas peculiaridades en la percepción corporal de los trastornos de la alimentación (Smeets, 1999), al menos en una parte importante de ellos, lo que más les diferencia de la población general es la vivencia del cuerpo, y, por consiguiente, los sentimientos y conductas que provoca dicha vivencia (Rosen, 1996, Cash & Deagle, 1997; Garner & Garfinkel, 1997; Bowden, 1998; Rushford, N. and Ostermeyer, A, 1997; Raich, 2000).

Al margen de todos los problemas conceptuales que acabamos de describir, a la hora de poner en marcha el estudio, nos hemos encontrado con algunas limitaciones, que vamos a detallar antes de pasar a la discusión propia de los resultados obtenidos.

La más importante es el método de selección del grupo control. Evidentemente un grupo de estudiantes universitarias no es representativo de la población general ni se pueden equiparar en las variables sociodemográficas al grupo de pacientes. No obstante, vemos que no existen diferencias significativas en cuanto a la edad actual, edad de presentación de la menarquia y talla, que se ha visto influyen en los resultados de la percepción (Thompson, 1985, 1995, 1999; Stormer, 1996). Por supuesto sí existen diferencias en el IMC y la presencia de patología alimentaria, porque es precisamente esto lo que queríamos controlar. No quisimos excluir otra patología psiquiátrica que no fueran cuadros psicóticos activos, por no sesgar más la muestra. El motivo de seleccionarla de esta forma no es otro que las dificultades inherentes a la técnica utilizada, dejarse fotografiar semidesnuda, lo que genera reparos evidentes en la mayoría de sujetos. En estudios anteriores recogidos en la bibliografía de medición de la distorsión de imagen corporal, la mayoría de sujetos son población clínica. Cuando se incluye un grupo control es frecuente que sean estudiantes (habitualmente de Psicología o Medicina). En otras ocasiones no se menciona la procedencia del grupo y/o no se hace la comparación en las variables sociodemográficas, más allá de la edad. Esta dificultad no se encuentra cuando se utilizan cuestionarios o técnicas de medición parcial de la imagen, pues estos otros tipos de técnicas son más sencillos y tienen un menor impacto emocional (Williamson 1993; Slade, 1994; Bergstrom, 2000).

Otra limitación que también encontramos es el tamaño muestral. Si bien es mayor que el estrictamente necesario para el objetivo del estudio, desde el punto de vista estadístico, es escaso para poder dar significación a algunos datos. Por ejemplo el grupo de bulimias y el de TCANE son muy pequeños, 7 y 6 sujetos respectivamente. Con ello el poder generalizar conclusiones, sobre esos diagnósticos en concreto, resulta muy aventurado. Ello no es óbice para destacar que en la revisión bibliográfica que hemos realizado para la elaboración de la presente tesis doctoral, no hemos encontrado más que dos trabajos que efectuaran un estudio caso-control con técnicas de distorsión global de la imagen (ambos con videodistorsión), y presentaran una muestra mayor que la nuestra. Dichos estudio son: el de Collins, en 1987, con 25 anorexias, 60 obesas y 50 estudiantes de psicología, y el de Probst, en 1998 con 189 pacientes y 45 controles, estudiantes universitarias en prácticas sanitarias (Nótese que el tamaño de los grupos de casos y controles en ninguno de los dos estudios llega a equipararse, siendo en el segundo la proporción existente entre ambos sólo de 4 casos por cada control. Suponemos que por los mismos problemas que hemos encontrado nosotros y señalamos anteriormente). En una revisión de 66 estudios caso-control efectuados sobre medida de la imagen corporal en trastornos alimentarios, utilizando una técnica de meta-análisis (Cash & Deagle, 1997), encuentran que la media del tamaño muestral era de 20, en el caso de los pacientes, y 24 en el caso de los controles.

Otra cuestión a tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados, es que la muestra clínica está formada por pacientes ingresadas, lo que conlleva una serie de características peculiares: mayor gravedad clínica, alguna de las pacientes estaba ingresada de forma involuntaria (4 en total), con lo que aunque hayan concedido su consentimiento informado tanto ellas como los padres, quizá sus contestaciones estén sesgadas, sin poder saber el sentido en el que lo están, si por un aumento de la deseabilidad social o por una exageración de sus contestaciones negativas, con lo que los resultados puedan ser menos veraces. Por otra parte es habitual que los grupos clínicos estén compuestos de pacientes ingresadas. Es importante decir que aunque se habla de un incremento de los trastornos alimentarios, sigue siendo una patología de baja prevalencia si la comparamos por ejemplo con los trastornos afectivos. Por ello, para obtener una muestra clínica lo suficientemente grande es necesario acudir a una unidad de referencia para estos trastornos, como es la existente en el Hospital la Fe de Valencia, desde hace 4 años.

Así pues pensamos que cumplimos holgadamente con el tamaño y extracción de la muestra que se utiliza habitualmente en esta clase de estudios. A partir de ahora ya vamos a comentar los resultados obtenidos con el presente trabajo.

Pensamos que la utilización en la investigación de los tratornos alimentarios del concepto de la distorsión de la imagen corporal, independientemente del nombre que se le quiera dar: imagen, experiencia, vivencia, esquema,… sigue teniendo plena vigencia y es útil tanto desde el punto terapéutico, como del diagnóstico y pronóstico. Sería conveniente elaborar definiciones operativas consensuadas para evitar la confusión existente. Lo que sí se ha logrado, entre la mayoría de los autores actuales, es la existencia de un consenso acerca de la importancia de valorar los aspectos emocionales de la imagen corporal; la valoración perceptiva no aporta información relevante, en contraste con lo que pensaban los trabajos pioneros en la materia (Slade & Brodie, 1994; Rosen, 1997; Cash & Deagle, 1997; Rushford, 1997; Riva 1998; Smeets, 1999; Raich, 2000).

CONCLUSIONES

1. La distorsión en la imagen corporal no es privativa de los trastornos alimentarios y está presente en una parte importante de la de la población no clínica.

2. Existen diferencias en la forma de percibir la imagen corporal si comparamos la población clínica con la control.

3. No aparecen diferencias significativas si dividimos a las pacientes por diagnósticos.

4. Las pacientes restrictivas están más satisfechas con su silueta que las purgativas, de un modo significativo. Las diferencias existentes en el componente perceptivo de la misma no alcanzan niveles de significación.

5. Para medir el aspecto emocional de la imagen corporal es preferible utilizar índices que relacionen la silueta percibida con la ideal.

6. Hemos detectado subpoblaciones de características atípicas: las que se perciben como más delgadas de lo que están y las que tienen una figura ideal más gruesa que la propia. Estas poseen unas peculiaridades que precisarían ser estudiadas en ulteriores investigaciones.

7. La proyección de perfil es la que más información aporta al modelo.

8. El presente método de siluetas es un instrumento válido y útil para evaluar la imagen corporal, en sus vertientes tanto perceptivas como emocionales. Se puede aplicar tanto a la población clínica como a la población general.

De la tesis doctoral del autor:

“ESTUDIO CASO-CONTROL, CON APLICACIÓN DE UN NUEVO MÉTODO DE SILUETAS, PARA LA MEDICIÓN DE LA DISTORSIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL, EN PACIENTES INGRESADAS AFECTAS DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS»