Músicos y médicos (y II)

-¿Donde esconderías un billete de 500 euros para que no le encuentre un traumatólogo?

– En un ibro de medicina.

(Chiste de médicos que suelen contar los médicos)

¿La medicina es un arte o una ciencia?

Esta es una pregunta que suele hacerse a los médicos, unos son partidarios de la primera y otros de la segunda. Lo cierto es que esta concepción no es baladí porque si usted contesta que prefiere a la medicina como ciencia es muy posible que las relaciones con sus pacientes dejen mucho que desear. Es muy probable que usted sea cirujano o traumatólogo o que sus pacientes piensen que es usted poco empático, hablador o le vean como una persona malhumorada o tosca. Es verdad, existe una cierta correlación entre la deshumanización del trato que le presta su médico y el concepto que tenga de su profesión.

Pero lo cierto es que la medicina no es ni una ciencia, ni un arte, es una tecnología, en cualquier caso una ciencia aplicada. Una tecnologia que no es en sí misma una ciencia, sino que se alimenta de otras ciencias básicas que posteriormente han de sufrir una traslación hasta los usos concretos y específicos de la medicina. Pero no sólo de la ciencias “duras” vive la medicina sino tambien de los progresos de ciertas tecnologías que propician diagnósticos más fiables e intervenciones menos cruentas. Y además de todo ello, la medicina es una forma de entender las relaciones entre humanos, más concretamente en eso que llamamos “relación de ayuda”, algo que tiene más que ver con la antropología que con la bioquimica, una ciencia “blanda” sin cuyo concurso seria imposible de entender cualquier interacción humana.

Los pacientes, -los usuarios como se les llama ahora-, quieren sobre todo un médico empático, un médico humano que les escuche y les atienda con amabilidad pero no saben que los talentos que animan a cualquier profesional de la medicina tienen mucho que ver con lo que entendemos como talentos sistematizadores y talentos empáticos.

¿Si usted tiene una enfermedad grave qué preferirá, un médico complaciente y humano o un médico tosco y distante que pueda salvarle la vida?

La mayor parte de la gente dirá que las dos cosas, ¿por qué no pueden tenerse las dos cosas, las dos habilidades?

Pues porque los médicos que tienen las dos habilidades son una minoría, se trata de ese tipo de médicos que no abundan y que conjugan el rigor de la ciencia (la evidencia cientifica) con las habilidades para la interacción social. ¿No es pedirle demasiado a un médico?

Tal y como contaba en el post anterior ser fisico y poeta al mismo tiempo es -sin ser imposible- poco frecuente. Del mismo modo el rigor de la ciencia, la aplicación de las cosas contrastadas, seguras y que están respaldadas por la evidencia robotizan a los médicos y les impulsan hacia una forma de hacer que los pacientes identifican como fría.

Un fenómeno que procede de la superespecialización, es posible predecir que a mayor especialización del médico peor será su trato humano. Dicho de otra forma: es posible afirmar que el rigor y la empatía se oponen una a la otra. Y como es sabido en el mundo de hoy la mayor parte de los actos médicos se producen en entornos frios, impersonales y tan protocolizados, que es posible que usted no conozca ni la voz de su medico.

Y debe ser por eso que las medicinas alternativas tienen tanto éxito a pesar de las campañas constantes que tratan de desprestigiarlas. Pues las personas prefieren una mentira con sentido que una verdad lejana e impersonal. Las personas inteligentes que conozco acuden a este tipo de medicinas cuando sus males no revisten gravedad y prefieren obtener placebos empaquetados en una atención personal antes que pasarse el dia pululando por las salas de espera de radiólogos. Pero si necesitan operarse de menisco es muy poco probable que recurran a la acupuntura.Tenemos afortunadamente un “cliente” bastante bien informado.

Lo cierto es que aun existiendo estos dos tipos de perfiles médicos (el autista y el hiperempático), cada vez más va emergiendo un tercer perfil: el del médico que combina el rigor con la empatía. Estos son los verdaderos catalizadores del cambio, la reserva genética que provocará la fusión de ambos talentos.

Tal y como podemos leer en este post, las personas ateas suelen ser menos empáticas que las creyentes. Los autores del citado trabajo identifican la creencia en Dios como paradigma de la empatía. Personalmente no estoy de acuerdo con tal cosa, si bien es cierto que creer en Dios es una de esas creencias irracionales que poco a poco va siendo desplazada por otras creencias más al gusto del hombre postmoderno, liquido y opulento.

Para mi la variable critica no es creer o no ceer en Dios sino la posibilidad de creer en algo en ausencia de pruebas, es decir que el valor que adjudicamos a nuestra mentalización, entendiendo como mentalización a la capacidad de encontrar vinculos entre las cosas, encontrar sentido entre esos enlaces y construir narrativas que enlace el todo con las partes, lo visible con lo invisible, lo sabido con lo desconocido, la máquina con el pneuma, etc.

En conclusion: el lenguaje,  la música y la medicina son entre otros mediadores, llamados en otro lugar psicopompos, cementos de unión entre los talentos autisticos y los talentos hipermentalistas lo que sugiere que la evolución se dirige rauda hacia una fusión de ambos talentos a partir de la reconstrucción simbólica.

Tal y como dice Eugenio Trias, el limite ha dejado de ser un muro y ya es puerta. Para saber más sobre los mediadores simbólicos os recomiendo este post.

Músicos y médicos (I)

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Partiendo de dos enormes bases datos nacionalmente representativas, para EE.UU y Gran Bretaña, Satoshi Kanazawa (The intelligence paradox. Why the intelligence choice isn’t always the smartest one. John Wiley & Sons. Inc. 2012) muestra que los individuos más inteligentes prefieren la música instrumental (incluyendo clásica) mucho más que los individuos menos inteligentes. La asociación entre inteligencia general y preferencia por la música clásica es muy fuerte: cuánto más te gusta la música clásica, más inteligente eres. De acuerdo con Kanazawa, la probabilidad de que este patrón se forme por azar es de menos de 1 entre 100 cuatrillones. Preferencias como el rap o el gospel están negativamente asociadas con la inteligencia, pero la ópera no está asociada positivamente, lo cual sustentaría la idea de que es la instrumentalidad, no la complejidad, lo que explica el nexo entre inteligencia y preferencia musical. (Eduardo Zugasti)
Y si pongo esta larga parrafada extraída del blog “La revolución naturalista”  es para hacer notar que cuando hablamos de música nos estamos refiriendo a dos grandes bloques de fenómenos: por un lado estamos hablando de lo que entendemos como música formal, o clásica para entendernos. La caracteristica principal de este tipo de música es que es instrumental preferentemente, compleja y no sólo complicada y que usualmente precisa de grandes conocimientos y dominio de un instrumento musical para poderse ejecutar y de una cierta preparación de oyente para poderse seguir debido a la superposición frecuente de lineas melódicas e instrumentales. Es también frecuente que se precisen amplios despliegues orquestales con muchos participantes y que se expresen en un formato de larga duración.
Hay tambien lo que se conoce como musica popular, pop, incluyo aqui el jazz, el blues y todos los desarrollos postmodernos que han habido desde los 70 hasta hoy. Su característica principal es que tiene letra superpuesta (un musilenguaje), es decir la música se acompaña de palabras, usualmente pequeños poemas de distinto gusto pero que contienen información sobre lo que el compositor quiere decir , usualmente mensajes banales de amor. Este tipo de música gusta a casi todo el mundo porque es mas fácil de entender, sus lineas melódicas son simples y las repeticiones y los estribillos se encargan de “contagiar” el oido de quienes la escuchan y propicia que se recuerden con facilidad. Por último no precisa de grandes conocimientos técnicos para su ejecución, incluso puede llevarse a cabo por personas que no saben una palabra “acerca de la musica”, de su gramática, lo que llamamos “solfeo” o escritura musical.
Lo que en principio sugiere que existen dos formas de aprender y de hacer música, una es la de aprender la técnica de un instrumento concreto en el contexto de un aprendizaje musical “acerca” de la música, un aprendizaje recursivo, la segunda forma es la de aprender tocando y usualmente imitando lo que hace un maestro, un aprendizaje repetitivo o mimético. Sobre estas dos formas de hacer música volveré mas tarde.
La diferencia fundamental entre la musica formal y las canciones pop es pues una: el llevar o no llevar letra, lo que significa llevar o no llevar información (acerca de sí misma). Tanto es asi que cuando oimos un tema clásico de música formal, -con independencia de si nos gusta o no nos gusta- no seriamos capaces de responder a esta pregunta ¿Qué nos quiere transmitir el compositor? ¿Qué quiso decirnos?
Esta pregunta es fácil de responder sólo atendiendo a la letra,si la hubiere, observen ustedes el mensaje que quiere transmitirnos John Lennon en esta canción, seguro que ustedes lo pillan.
Una pregunta imposible de responder con respecto a la música clásica o formal, se trata en este caso de la Gran Abstracta, es decir no lleva información sobre (acerca de) sí misma, y a pesar de ello captura en el oyente entrenado un torrente de “información”. Sucede porque la música es Forma y del mismo modo que sucede con los mitos, se trata de formas que admiten cualquier contenido que en cualquier caso pone el oyente de su parte.
O dicho de otro modo: la música no explica nada a pesar de ser profundamente explicativa.
Y esta es la paradoja que hace que el oyente de música clásica sea más inteligente que el oyente de rap y que según Kazanawa explica en su libro hace que las personas inteligentes prefieran la música orquestal sobre la cantada. A mayor nivel de abstracción más inteligencia.
Tiene su lógica evolutiva pues la música se disoció de la letra relativamente hace poco tiempo (en tiempo histórico).
Probablemente la música nació a traves de la señalización del ritmo al que se le añadieron palabras o interjecciones concretas. Es bien conocido además el fenómeno de los drumming (tamborileo) que son señalizaciones del rango en ciertos simios o del canto (trinos)  de los pájaros que se usan para el cortejo y cuyas melodias van modificándose de termporada en temporada señalando a las hembras las novedades que son en realidad novedades genéticas. Al parecer las pájaras odian la endogamia que se oculta en la repetición del mismo repertorio.
La música evolucionó pues a partir de ciertas necesidades de señalización pero en un momento u otro de su evolución histórica se separaron dos grandes ramas; la música popular y la música sacra.
Cada una de estas categorías siguió su propio itinerario y lo que entendemos como musica clásica se desgajó probablemente antes del barroco siguiendo una evolución hacia una abstracción más y más compleja, mientras las clases populares siguieron construyendo tonadas que hablaban de sus vidas, sus calamidades y sus nostalgias a veces desde un punto de vista lírico muy elaborado.
Y aunque es cierto que la música popular puede alcanzar una enorme complejidad asi como también calidad, vamos a seguir tomando la dicotomia clásica/popular para acercarnos a un fenómeno que quiero alumbrar en este post: ¿Existen dos talentos diferenciados en la tarea de hacer música? ¿En qué consisten estos talentos y en qué se diferencian?
jiro tanak maestro v1
Los que leyeron el post anterior recordarán este gráfico (Badcock y Crespi) donde se relacionaban ciertas disciplinas o profesiones con los talentos sistematizadores o mentalistas. El lector puede revisar el gráfico para constatar que la música ocupa un lugar central con dos flechas que señalan en distintas direcciones. Significa que la música es una disciplina que parece operar como puente entre talentos. Los sistematizadores pueden ser buenos músicos y los hipermentalistas tambien pueden serlo.
Me gustaria en este momento detenerme para que el lector oiga esta Aria de las Variaciones Goldberg ejecutadas por Glenn Gould. Es necesario recordar que Glenn Gould padecia un sindrome de Asperger es decir se trataría de un talento sistematizador, mas cercano a la fisica que a la poesia.
Es interesante señalar que la perfección a la que Gould llegó con una obra de Bach (las variaciones Goldberg) requiere de un talento especial para la obsesivización (la rutina, la repetición y la busqueda de la excelencia). De hecho Gould dejó de aparecer en público cuando se cansó de repetir siempre la misma obra con la que al parecer se hallaba obsesionado. Otra cuestión interesante son las apoyaturas (chasquidos o drumming) , una especie de tarareo del propio Gould que parece necesitar para concentrarse mejor en la ejecución de su obra.
Si el lector compara el talento de Gould con el talento de Bach, entenderá mejor las diferencias que hay entre sistematizadores y mentalistas a menos en lo que se refiere a la música. Uno un ejecutor tan perfecto como una maquina, el otro un creador.
Es obvio que los músicos son grandes candidatos a patologías psiquiátricas, pero lo interesante es que estas patologias proceden de los dos polos del continuo: asi hay músicos autistas que desarrollan un enorme talento musical de la nada (sin aprendizajes previos) y paradójicamente en otros sindromes del polo opuesto como en el sindrome de Williams que parece estar dotados de forma sobrenatural para memorizar melodias y tocar instrumentos a la vez que presentan una sociabilidad opuesta al autismo, tambien hay casos de Asperger -como el propio Gould- pero sobre todo existen casos en el otro extremo del continuo: adictos, esquizotípicos, esquizofrénicos, melancólicos y bipolares tal y como conté en este post sobre “Genio y locura”.
Asi, está establecido que existe algun tipo de relación entre la creatividad y la locura, lo que nos llevaria a la suposición de que en relación con los talentos anteriormente citados, habria una caracteristica de rigor relacionada con el pensamiento sistematizador, de habilidad técnica para entender como funciona algo y otra cualidad diametralmente opuesta que estaría relacionada con la expresión de una subjetividad, con la construcción de una narrativa abstracta y con la innovación en el sentido más rupturista de la palabra vinculada al mentalismo.
Dicho de otro modo: la música parece participar por igual de los dos tipos de talentos: el sistematizador y el mentalista, es posible especular que se trataria de un puente de unión, una especie de cemento entre dos módulos cerebrales que emergieron por separado y de forma autónoma, algo que sin duda el propio lenguaje representa: el pegamento de la conciencia.
Pues fue el lenguaje el que aportó información a la forma pura que es la musica y ue es preverbal. Musica+lenguaje= información y cuando digo lenguaje no me estoy refiriendo a la letra que puede acompañar a una melodia sino a la evolución autónoma que el propio lenguaje llevó a cabo ganándole la partida al mundo de los sonidos, eso hizo que nuestra especie prevaleciera sobre otras. Aqui podemos leer las diferencias entre neandhertales y sapiens y el por qué nuestra especie les ganó la partida evolutiva.
¿Sucede algo asi también con la medicina?
Pero será en el proximo post.

Abusos infantiles en niños y niñas: ¿distintos efectos?

¿Tienen los abusos infantiles distintos efectos (a largo plazo) según los sufran niños o niñas?

Se trata de un tema poco estudiado, pero la evidencia clinica y la observación práctica sostiene que los niños (varones) que han sufrido abusos infantiles en su infancia se convierten a su vez, en abusadores en la edad adulta. Más concretamente se convierten en pederastas. Sin embargo esta “reconversión” es dificil que suceda entre las mujeres. ¿Por qué sucede esto?

La razón hay que ir a buscarla entre ciertos conceptos como el que Baumeister ha llamado “impresión o impronta sexual”. Parece que los hombres son en conjunto más rígidos en sus respuestas sexuales y mucho mas dependientes de la situación original, mientras que las mujeres son más plásticas y sus gustos sexuales son más dependientes del contexto. Dicho de otra manera, cuando un hombre aprende algo sobre sus “gustos” sexuales mantiene una conducta estereotipada de por vida en relación con ese gusto, mientras que las mujeres cambian más de gustos -fundamentalmente acoplándose a los de su pareja- y aprenden durante toda su vida.

En este articulo de Baumeister puede el lector ponerse al dia sobre la teoria de plasticidad erótica de la mujer.

De ser cierta esta teoria se podría explicar por qué los hombres dependen más que las mujeres de la situación orginal traumática (por ejemplo haber sido seducido por un adulto durante su infancia), la persistencia de esta conducta en los hombres adultos vendría a darle la razón a Baumeister sobre este asunto. Las mujeres abusadas tambien sufren perturbaciones que afectan al desarrollo de sus emociones y pueden desembocar en rasgos límites, impulsividad o trastronos alimentarios, por no hablar del destino hacia la prostitución, también trastornos psicosomáticos pero no suelen convertirse ellas mismas en abusadoras.

Pero hay más, se trata del destino de las pulsiones sexuales desde el punto de vista de las parafilias. Segun Hanna Aronson cuenta en el libro “Maladapting Minds” cuyos editores son Adriaens y deBlock, el fetichismo tiene tambien este mismo recorrido pulsional distinto en hombres y mujeres.

Lo que nos lleva a un viejo concepto freudiano que ha sido sofocado por la prevalencia del término “trauma”. Freud habló de escena primordial y la vinculó a una excitación, una impresión sensorial, no a un trauma, a un goce no a un dolor. Contemplar algo profundamente excitante en la infancia puede ser- para los hombres- igualmente favorecedor del gusto posterior. Es como si una determinada escena atrapara una enorme excitación que buscara replicarse a sí misma mediante la repetición.

De manera que no sólo los abusos infantiles tienen distintos efectos en niños y niñas sino que también lo tiene la exposición a ciertas escenas sensorialmente excitantes.

El lector interesado en la relación que existe entre practicas sexuales y nivel educativo junto a las diferencias sexuales puede leer este post donde hablé precisamente de esta cuestión. Del mismo modo podrá observar lo que las parafilias tienen de aprendizaje y de imprinting.

Asi nos recuerda Baumeister que:

La evidencia experimental del proceso de impronta sexual en las ovejas y las cabras (Kendrick et al., 1998) es consistente con la idea de que los varones son sexualmente maleables durante la infancia e inflexibles durante la adultez. Los efectos tempranos de la impronta fueron fuertes e irreversibles para los machos, pero débiles y reversibles para las hembras, lo que indicaba que la sexualidad de la hembra quedaba sujeta a la influencia ambiental durante la adultez en un grado mucho mayor que la sexualidad del varón, incluso aunque los machos fueran más fuertemente afectados por el ambiente de aprendizaje en la infancia.  La influencia ambiental durante la infancia fue inconfundible porque las ovejas machos que habían sido criadas por cabras no se apareaban con su propia especie, sino solamente con su especie adoptiva.

De manera que hoy creemos que: las parafilias se originan en la infancia y son muy dificiles de remover en la edad adulta y que la sexualidad del varón es relativamente indiferente  a las influencias sociales y culturales durante la adultez. Y yo añadiria: a los castigos.

Tenemos ejemplos de primera mano para ilustrar esta “fijación” a las impresiones sensoriales infantiles. Se trata del caso de Rousseau que en sus “Confesiones” nos legó su propia experiencia y de la que hablé en este post.

En las palabras de Rousseau podemos aprender algo de su fetichismo, en este caso masoquista.:

“La srta Lambercier tenía para con nosotros el afecto de una madre, pero también tenia su autoridad y nos castigaba cuando lo merecíamos. Mucho tiempo se mantuvo con las amenazas y esta amenaza de un castigo nuevo me parecía muy terrible, pero después de la ejecución lo encontré menos terrible en la prueba que en la espera y lo más extraño es que este castigo me hizo amar más a quien me lo había impuesto (…) un castigo en el que había encontrado una sensualidad que me había dejado más deseo que temor por experimentarlo otra vez por la misma mano.”

El vómito y las alarmas neurobiológicas

Hace algunos años (concretamente en 2006) publiqué en psiquiatria.com un articulo (cuyo contenido entero aparece abajo) y donde, a propósito de una serie de casos sobre vómitos y su diagnóstico diferencial, abordé uno de los temas que más me apasionaban en aquel momento. Se trataba del interés psicopatológico que tiene para nosotros los psiquiatras o psicólogos discriminar lo voluntario de lo involuntario.

De manera que este post es una revisión-actualización de algunas ideas vertidas alli y un resumen -aunque no exhaustivo- de las propuestas que llevé a cabo en aquel articulo.

Propuse alli como ejemplo de alarma vegetativa autónoma al vómito. No cabe duda de que el vómito es una alarma neurobiológica destinada a librarnos de toxinas alimentarias y regulada por circuitos serotoninérgicos subcorticales y colinérgicos periféricos. Sucede también con la tos, otra alarma destinada a combatir la ocupación de nuestros sistema respiratorio por cuerpos extraños o secreciones. La escasa frecuencia actual de tos neuropática en contraste con el rápido incremento de vómitos espontáneos o semiespontáneos (Vómitos cíclicos o vómitos psicógenos) habla de las características sociogénicas de la puesta en marcha de este tipo de alarmas. Concretamente hoy las llamadas somatizaciones digestivas con vómitos son mucho más frecuentes que la tos nerviosa, sin embargo en las épocas cuando y donde la TBC era frecuente los casos de somatización con tos aumentan, en contraste con los casos de vómitos espontáneos en lugares y entornos donde la bulimia nerviosa es prevalente.

El vómito plantea enigmas clínicos interesantes. Se trata de un acto reflejo que implica una conducta de desvalimiento y en toda conducta -como clínicos- lo primero que nos planteamos es si es voluntaria o involuntaria.

Aproveché un caso clinico de una paciente vomitadora que hoy podriamos considerar un caso de bulimia sin más pero que entonces me sirvió para teorizar sobre ciertos aspectos de la conducta, más concretamente sobre la voluntariedad o involuntariedad de un sintoma, el vómito. Al mismo tiempo construí alli una hipótesis sobre el funcionamiento de las alarmas neurobiológicas que hoy podria enlazar con la serie de artículos que recientemente publiqué con el titulo genérico de “Empoderamiento, estrés e indefensión”..

Me preguntaba entonces acerca de la posibilidad de una distinta psicogénesis en cuanto a la bulimia y a los vómitos cíclicos (o psicógenos) en un intento de atrapar sus diferencias y sus similitudes. Exploré las alarmas neurobiológicas (mentales, nerviosas, hormonales e inmunes) y presente una conjetura acerca de un funcionamiento de arriba-abajo y de abajo-arriba (la explicación es mas profunda en el articulo) y el feed back con reentrada de las mismas.

Lo interesante del modelo memoria-predicción de Hawkins calcado del concepto de enacción de Varela (aqui hay un post para acercarse a su pensamiento), plantea la hipótesis de que los distintos niveles (plataformas biológicas) presentan defensas adecuadas según la calidad del ataque que sufran. Pero que mas allá de comportarse como entes pasivos estos niveles no solo tienen memoria sino que son capaces de predecir y enviar el mensaje de ataque más arriba o más abajo hasta dar con la defensa más idónea del que todos los nieveles guardan copia.

Es interesante familiarizarse con el concepto de la abducción de Pierce –en este post- para desvelar algunas similitudes entre enfermedades y parecidos entre cuestiones bien alejadas entre sí. Mi hipótesis es que mas allá de la fenomenología el vómito bulímico y el vómito psicógeno o cíclico -y en realidad todos los vómitos- son alarmas neurobiológicas programadas que aunque sean desencadenados por motivos diversos dan como resultado patologias muy parecidas. De manera que es posible afirmar que los vómitos ciclicos y la bulimia son la misma enfermedad de corteza cerebral para abajo: hay una percepción de amenaza que se traslada a un nivel (nervioso-digestivo) que no es el adecuado para resolverlo y se establece una mente vomitadora autónoma que sencillamente se dedica a lo que sabe hacer: desprenderse de los tóxicos ingeridos.

En el post “El elogio de la conjetura” (citado más arriba) presenté el caso que titulé “Anorexia sin anorexia”y que en cierto modo es paralelo al que presento en el articulo de más abajo.

El articulo de referencia completo en pdf.

Francisco Traver: bulimia, somatización, conversión