Su Majestad el síntoma


En el post anterior prometí poner algún ejemplo aplicable a la teoria de redes o lo que es lo mismo el pensamiento rizomático aplicado a la psicopatologia. Vamos a proceder partiendo de la base de que las entidades subyacentes que suponemos de los trastornos psiquiátricos no existen. Entiendase bien, no existen esas entidades pero si existen los síntomas.

En realidad los síntomas psiquiátricos tienen una existencia ontologica bien distinta a las entidades psicopatológicas. Estas, la depresión, la esquizofrenia, la anorexia mental o el TOC, tienen también cierto grado de existencia, mucho más semántica que operativa. Podemos quedar a tomar café con alguien que tenga alucinaciones visuales pero no podemos quedar a tomar café con una esquizofrenia. También podemos quedar a tomar café con alguien etiquetado de esquizofrenia pero es seguro que no comparecerá en el café. Dicho de otro modo a la esquizofrenia no se le puede meter el dedo, sin embargo un síntoma es algo concreto, que puede medirse, sufrirse, contarse, escucharse y observarse.

Las entidades psiquiátricas son algo que suponemos como causa de ciertos síntomas pero no de otros. Esta idea nos lleva a construir nosografías, es decir clasificaciones de las patologías mentales y lo hacemos a partir de taxonomías tal y como nos enseñó Linneo, (1707-1778) que designó con el término taxonomía a la clasificación de los seres vivos en agrupaciones jerárquicamente ordenadas, de más genéricas a más específicas (reino, clase, orden, género, y especies). A partir de esta concepción clásica, se desarrolló la taxonomía como un subcampo de la biología dedicado a la clasificación de organismos de acuerdo con sus diferencias y similitudes.

Y como no, estas taxonomías se aplicaron a la clasificación de las enfermedades, tanto las médicas como las mentales. Y es cierto que este proceder tuvo mucho éxito en las clasificaciones médicas, pues nos permitieron predecir el curso, invocar una causalidad (por ejemplo un tumor cutáneo puede ser maligno o banal) pero no tanto en la clasificaciones psiquiátricas. ¿Cual es la razón de esta diferencia entre lo médico y lo psiquiátrico? 

El principal obstáculo que nos encontramos en las taxonomías psiquiátricas es el enorme solapamiento de criterios de unas especies a otras. Tomemos como ejemplo la depresión.

Solapamiento.-

La depresión puede ser considerada de muchas maneras y de hecho hay múltiples subclasificaciones. Así hablamos de trastorno afectivo mayor (cuando el episodio es muy severo), trastorno afectivo mayor con melancolía (cuando además aparecen delirios psicóticos), pero también podemos hablar de depresiones crónicas (distimia) que parece algo más cercano al carácter que a un estado puntual. La depresión además puede ser adaptativa, reactiva a un estrés concreto, algo que es bastante frecuente en la clínica y que nos puede afectar a todos, pero también las hay postparto, bipolares (cuando hay virajes a la manía), por mudanza, involutivas (edad senil), pero también somatógenas, es decir depresiones vinculadas a una enfermedad médica (hipotiroidismo, cáncer de páncreas), toma de corticosteroides o ciertos medicamentos, etc.

Dicho de otra manera, no parece que la etiqueta «depresión» sea una enfermedad unitaria sino que tiene muchas variantes y con distintas causas, algunas conocidas y otras desconocidas. Más bien parece que la depresión sea un síndrome transversal que una categoría diagnóstica discreta.

Las categorías pertenecen a esa manera de pensar taxonómica que no parecen apresar de forma coherente lo que nos sucede mentalmente. Otro ejemplo es la esquizofrenia. Estamos condenados a pensar que la esquizofrenia es una enfermedad mental discreta (una especie), sin embargo la esquizofrenia tiene muchas variedades: paranoide, simple, esquizoafectiva (con síntomas afectivos sobreañadidos), la antigua hebefrenia y catatonía que parecen haber desaparecido misteriosamente de la clínica y la forma desorganizada. Es decir suponemos que todas estas formas clínicas pertenecen a una única entidad subyacente llamada «esquizofrenia» desde Kraepelin para acá, pero no tenemos ninguna prueba de que sean la misma enfermedad, hasta tal punto que algunos autores hablan de esquizofrenias en plural.

Comorbilidad.-

Otro problema que se presenta en estas taxonomías es que los pacientes pueden cumplir criterios no para uno sino para varios trastornos psicopatológicos. Antes he hablado del trastorno esquizoafectivo que sería una mezcla de síntomas de la serie esquizofrenia y otros del trastorno bipolar. Lo mismo sucede sucede con la anorexia y la bulimia, entre el TLP (trastorno limite de la personalidad) y la bulimia y el solapamiento de varios criterios de los trastornos de la personalidad que justifican el item de «trastorno inespecífico de la personalidad».

Un persona que tenga una artritis reumatoide, tiene una artritis reumatoide, pero no un artritis psoriásica o una artrosis ni una conectivopatía sistémica o una espondilitis anquilosante. Parece que en medicina este tipo de planteamientos sirven y mucho para el diagnostico, es decir para diferenciar unas entidades de otras con implicaciones en el pronóstico y en el tratamiento.

La comorbilidad, es decir la necesidad de varios diagnósticos en psiquiatría es una prueba de que nuestra manera de clasificar las enfermedades psiquiátricas está equivocada y nos encierra en una jaula epistemológica que no resuelve los problemas reales de los pacientes reales, ni la forma de entenderlos, algo que nos lleva a ciertas tautologías: «la mató porque deliraba, porque era una esquizofrénica».

Las excepciones.-

Lo cierto es que nuestro culto por las taxonomías nos ha hecho ser miopes para otros síntomas sutiles que o bien no son bien conocidos y por tanto detectables o bien no encajan en las clasificaciones actuales. Pongo el ejemplo del mentismo o prolijidad, una psicopatología del pensamiento, es decir un síntoma cognitivo. En este diccionario médico, aparece una definición que me hace pensar que quien la ha escrito no ha visto en su vida tal síntoma. Es verdad que el mentismo es la producción de ideas, imágenes o discursos repetitivos u obsesivos pero esto no aclara demasiado este síntoma. Se refiere a esas personas pegajosas (ictiósicas, descritas por Françoise MInkowska) que catalogamos como «pesados», personas que siempre hablan de lo mismo y que repiten un tema o varios temas relacionados casi siempre relativos a su vida, su genealogía o las vicisitudes de su estirpe. pareciera que no saben hablar de otra cosa, son monotemáticos y todo el mundo les evita porque son iterativos y redundantes y con excesiva familiaridad, cercanía y tendientes a tocar a sus interlocutores, uno se aburre después de cruzar varias frases con ellos. Este es un ejemplo de un síntoma menor que casi nadie apresa porque se ve ya muy poco. En realidad fue descrito como un síntoma psíquico de ciertas demencias y sobre todo de la epilepsia (carácter ictiósico) y hoy la epilepsia ha dejado de manifestar síntomas psíquicos. Pero el mentismo sigue existiendo a pesar de la practica desaparición de la epilepsia. Hoy sería clasificado como un síntoma menor del trastorno bipolar a pesar de que muchos de los pacientes que lo presentan no hayan tenido nunca episodios maniacos ni depresivos, es decir no es uno de los criterios para este trastorno. Dicho de otra forma: el mentismo es un síntoma huérfano, una víctima de las taxonomías que privilegian siempre los síntomas robustos de sus clasificaciones.

Su Majestad el Insomnio.-

Si me preguntaran cual es el síntoma más frecuente en la población general y de algún modo ubicuo, me decantaría por el insomnio, un síntoma que atraviesa toda la psicopatología y que afecta a múltiples enfermedades médicas e incluso a personas normales. Si lo miramos aisladamente INSOMNIO no nos remite a causa alguna y es por eso que tenemos que estudiar sus enlaces, sus conexiones. Así INSOMNIO comparte con mucha frecuencia enlaces con RUMIA o con PREOCUPACION, también con ANSIEDAD. Se trata de relaciones biunívocas, es decir circulares, la RUMIA provoca INSOMNIO pero también INSOMNIO provoca RUMIA. Mantiene también relaciones con otros síntomas como TRISTEZA, DOLOR, MIEDO o EXCITACION, de un modo menos intenso.

Si INSOMNIO tiene tanto peso es porque mantiene relaciones (entradas y salidas) con otros muchos síntomas psicopatológicos o médicos y va configurando constelaciones de síntomas bien distintos para cada individuo, así decimos que existen razones afectivas, de ansiedad, bien distintas según cada persona sin olvidar esos síntomas que co-ocurren casi con total seguridad. Esto hace que INSOMNIO sea un síntoma muy frecuente en la vida de muchos de nosotros y explica porque el consumo de BZD (benzodiacepinas) sea tan frecuente, si bien las BZD contienen otras muchas pegas cuando se toman a largo plazo.

A INSOMNIO le pasa como a esos famosos que tienen miles de seguidores en twitter si bien ellos no siguen más que a unos pocos, se protegen así de la circularidad es decir de los enlaces biunívocos de ida y vuelta.

En la teoría de redes aplicada a la psicopatología nuestra lectura rizomática seria bien distinta de aquella que se ocupa de encontrar causas al INSOMNIO:

Llegaríamos a la conclusión de que existen síntomas co-ocurrentes con una frecuencia llamativa por ejemplo la obsesión por la limpieza y el lavado de manos, o la ansiedad y la depresión, la preocupación y el insomnio. Existen pues nodos centrales, es decir síntomas que tienen mucho peso y lo tienen porque tienen muchas entradas y salidas, es decir tienen muchas aristas y por tanto muchos enlaces a otros síntomas y rutas distintas.

En psicopatología el pensamiento rizomático (horizontal) se trataría de una alternativa radical a los sistemas diagnósticos basados en taxonomías y en la suposición de que existen entidades superiores y de alguna forma subyacentes que explicarían por sí mismas todo el cuadro sintomático.

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