La esquizofrenia inversa (XXXI)


Allá por la década de los 80 yo aun hacia guardias de psiquiatría y entonces no disponíamos de medios diagnósticos como hoy, no había TACs ni RM, ni marcadores biológicos o de neurólogos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial correcto frente a esas urgencias donde de vez en cuando nos caía algún caso extraño o atípico. Afortunadamente habíamos leído a Karl Bonfoeffer (1868-1948) que era psiquiatra y neurólogo a la vez y sabíamos que existían las “psicosis exoóenas” que Bonfoeffer había descrito en casos de gripe y hoy llevan el nombre de “delirium”. Así desarrollamos un sexto sentido para “oler” cuando un caso era orgánico y no estábamos frente a una psicosis funcional. “Esto es orgánico” nos decíamos y pedíamos interconsulta con los especialistas de medicina interna que de mala gana acudían en nuestra ayuda si bien no nos aclaraban nada de la etiología de aquellos casos, ellos tampoco sabían nada de los “casos orgánicos” y no habían leído a Bonhoeffer. estaban pues en desventaja.

De manera que nosotros los psiquiatras éramos los mas competentes a la hora de diagnosticar este tipo de casos que hoy se atribuyen a encefalitis y otros agentes usualmente infecciosos o tóxicos con preferencia por el SNC. Pero esta competencia no servia en absoluto para convencer a nuestros colegas de que aquellos pacientes no eran psiquiátricos sino médicos y todos terminaban siendo ingresados en Psiquiatría.

Esta cultura médica de atribuir cualquier síntoma psiquiátrico a un problema psiquiátrico no ha sido resuelto del todo como pudimos ver hace muy poco tiempo en esta noticia que terminó siendo dramática debido a que se confundió una meningitis con una psicosis. La causa de este tipo de errores médicos está muy relacionada con lo que voy a contar a continuación y que tiene que ver con el “triaje” que se hace en urgencias.

Como temtempie a esta idea es necesario recordar que es más fácil atribuir un problema psiquiátrico a un malestar médico que el revés.

Alguien decide que se trata de un paciente psiquiátrico sin que se hayan descartado las causas médicas de una psicosis confusional. El psiquiatra acude a Urgencias y se dedica a tratar psiquiátricamente, es decir con tratamiento sintomático la más que probable agitación del paciente sin que se hayan tomado precauciones o pensado sobre la posible causa infecciosa del cuadro.

Hoy ya se considera el “delirium tremens” como una urgencia médica pero no fue siempre así, durante la época de los 80 traté multitud de “deliriums” con mis herramientas psiquiátricas y médicas (afortunadamente los psiquiatras somos médicos aunque muchos de ellos lo hayan olvidado) y recuerdo que la lucha para que se atendiera médicamente a los “deliriums” fue una guerra que duró muchos años. Algo parecido sucede hoy con los neuropediatras y los psiquiatras en el tema de los TDH, cada uno de estos profesionales se apoya en el otro sin saber qué hacer cuando las cosas se ponen feas. Los pediatras consideran que el TDH es una enfermedad psiquiátrica, y los psiquiatras pensamos que el TDH es en cualquier caso competencia de los neuropediatras (un problema del neurodesarrollo). como antaño considerábamos a las encefalitis, los delirium tremens o las psicosis confusionales.

Fue precisamente cuando emergió la Neurología como especialidad corriente en todos los hospitales que empezamos a dejar de ver aquellos cuadros que no sabíamos clasificar pues escapaban de nuestros conocimientos y habilidades, al menos los neurólogos le ponían nombre a las cosas como hoy sucede con la encefalitis anti-NMDA. Cuando supe que existía tal diagnóstico empecé a recordar cuantos casos había visto yo en mi vida de esta afección, sin saber de qué se trataba.

Y si cuento todo esto en un post presidido por René Descartes no es por casualidad sino a causa de la dualidad. La creencia de que algunas enfermedades son orgánicas y tienen diagnóstico y tratamiento médico y otras que son fraudes o formas de locura y que son competencia de los psiquiatras y los psicólogos. Es como un descarte arbitrario pues en realidad los médicos en general atribuyen causas psiquiátricas cuando no encuentran razones médicas para los síntomas, es decir cuando carecen de marcadores objetivos.

Aun recuerdo cuando se pensaba que la ulcera gastroduodenal, la artritis reumatoide o el asma bronquial eran enfermedades psicosomáticas -como se decía entonces- siguiendo a Alexander. Hoy no hay ningún médico (que yo conozca) que sostenga tal hipótesis, desde que han aparecido marcadores biológicos para estas enfermedades y tratamientos eficaces. Lo cual no significa que estos enfermos no puedan padecer síntomas psiquiátricos como ansiedad, depresión o el ubicuo estrés que como es bien sabido empeora todas las enfermedades, sin ser su causa. Hablamos entonces de síntomas psiquátricos secundarios a enfermedad física. Otras enfermedades huérfanas aun como la fibromialgia no han seguido tal suerte pues aun no se ha identificado ningún marcador y la sospecha de que se trata de una enfermedad psiquiátrica sobrevuela la consulta de muchos médicos al confundir la etiología del dolor musculo-esqueletico con el estado afectivo de estos pacientes que como es obvio es poco optimista.

No tengo ninguna duda de que cuando los reumatólogos descubran un marcador biológico de esta enfermedad, la sospecha de fraude o de exageración desaparecerá de la fibromialgia del mismo modo que sucedió anteriormente con las otras enfermedades que he citado.

El solipsismo en psiquiatría y medicina.-

El Solipsismo es la creencia -herencia de la dualidad racionalista de Descartes- de que toda realidad externa es de origen mental y que verdaderamente no existe nada sino es captado y filtrado por la mente, sólo se tiene certeza de una cosa: la existencia mental propia, es un deslinde total de lo real por la mente, los demás pueden ser creaciones de ella o de un geniecillo travieso.

En realidad esta descripción es sólo un extremo de un continuo mucho más sutil que la creencia filosófica en sí misma. Lo que nosotros los psiquiatras entendemos como narcisismo es en realidad un tramo de solipsismo que afecta a la cualidad de relación con el otro. Por alguna razón que no acabo de entender la mayor parte de la gente cree saber mucho de narcisismos ajenos (basta poner la palabra en el buscador de google) para caer en la cuenta de que esta palabra -que en realidad remite a un mito que nada tiene que ver o muy poco con la clínica- ha tenido un enorme éxito sobre todo para calificar la supuesta “toxicidad” de una pareja. Contrariamente, la palabra solipsismo que define mucho mejor la poca importancia que estos individuos dan a la existencia de los otros, apenas se usa en Psiquiatría aunque en mi opinión define la posición del sujeto mucho mejor que la clásica que en cualquier caso puede sustituirse por egoísmo, egocentrismo o egolatría.

El solipsista no es que se de mucha importancia a si mismo sino que no se la da a las pruebas de la realidad que de alguna forma tiene escotomizadas y muchas veces tiene como consecuencia una grandiosidad estúpida. El solipsista mantiene un muro entre sí y el mundo, no es que niegue la realidad es que le importa un bledo y solo está interesado en esos fragmentos de la realidad que le pueden devolver imágenes irreales de si mismo.

En realidad si nos paramos a pensar es lo contrario de lo que les pasa a los esquizofrénicos que viven en una continua intrusión del mundo (la realidad) en su mente: las alucinaciones, el robo del pensamiento o la interrupción del mismo son síntomas donde el esquizofrénico se ve asediado de fuera a adentro.

Y en este sentido los psiquiatras somos también solipsistas cuando atribuimos cualquier síntoma a una supuesta enfermedad mental sin contar con la posibilidad de que haya algo más tal y como cuentan en este post.

El esquizofrénico no puede discernir entre lo mental y lo real. El psiquiatra en cambio no diferencia lo real de lo mental, lo mismo que le sucede al médico pero en sentido contrario y:

“La pregunta es obvia quién está más loco de los dos el esquizofrénico que todo lo que percibe es positivo o real (sin filtro talámico) o el psiquiatra que opta por el filtro negativo a modo de mecanismo de defensa por esa incapacidad subyacente biológica. En resumen un solipsista es un esquizofrénico inverso”.

El solipsismo psiquiátrico de los médicos