Anorexia mental: múltiples puertas de entrada y un único bucle diabólico.


gordon

Los lectores de esta blog ya saben que una de las áreas en que me he implicado más en mi vida profesional ha sido el área de los trastornos alimentarios desde que en 1995 fundé -y atendí personalmente y junto a un equipo que tuve que improvisar a tal fin- la unidad de trastornos alimentarios (UTA) en mi Hospital, el Consorcio Hospitalario de Castellón. Mucho de los post que he escrito en este blog hablan de esta curiosa enfermedad y de mi experiencia clínica con estas adolescentes, más concretamente me refiero a la anorexia mental, que es una enfermedad que encaja mal en las nosografías clásicas y por eso la califico de una curiosa psicopatología. Y lo es porque -junto con otras patologías mentales- está ampliamente unida a nuestro Zeitgeist, al espíritu de nuestro tiempo. La anorexia mental es una enfermedad de la opulencia.

Tanto es así, que los factores culturales que hay detrás de esta enfermedad han sido investigados desde muchos ángulos y todo parece indicar que efectivamente estos factores tienen mucho que ver en la etiología y la génesis de esta enfermedad que sin embargo era ya conocida en la Antigüedad.

Sabemos que en cierta forma es -como decía Gordon- una enfermedad étnica (Gordon habló incluso de una epidemia social) que solo afecta a ciertas culturas pero no a otras, por ejemplo es más frecuente en occidente que en Africa e incluso más frecuente en occidente que en las culturas islámicas. Más abajo veremos el porqué de estas diferencias culturales, pero adelantaré algo: una muchacha que deja de comer no lo hace por las mismas razones en España que en Japón o China y más concretamente: la conceptualización que nosotros hacemos de la anorexia mental es solo eso, una conceptualización, la que viene en el DSM-V.

En los manuales operativos se ha cambiado muchas veces de parecer con respecto a los síntomas operativos de la anorexia mental, la novedad en el DSM-V es que ya no es necesaria la presencia de amenorrea para el diagnóstico, tampoco la anorexia (la falta de apetito) en si misma parece ser definitiva en la descripción de la enfermedad, ni el trastorno del esquema corporal que para Hilde Bruch era el trastorno central. Todo parece indicar que son el rechazo a mantener el peso que correspondería por talla y edad junto con un horror irracional a la obesidad, los síntomas más definitorios de este trastorno.

Como apoyo a la candidatura de una etiología sociogenética se ha señalado muchas veces la idea de que la anorexia mental es muy frecuente en bailarinas, gimnastas rítmicas y otras disciplinas que favorecen los regímenes alimenticios  y una disciplina corporal excesiva. Efectivamente la anorexia mental tiene un componente cultural lo cual no significa como veremos a continuación que todo pueda explicarse a partir de “lo cultural”.

Una única causa necesaria pero múltiples contingentes.-

No cabe duda de que la única causa necesaria para el desarrollo de una anorexia mental es el inicio de una dieta hipocalórica, sin dieta no hay anorexia. Sin embargo habría que preguntarse ¿por qué se inicia una dieta si sabemos que las dietas son aversivas? (algo así podríamos preguntarnos también con respecto a fumar). Es obvio que para iniciar una dieta de estas características tiene que haber causas muy robustas detrás. La causa conocida más frecuente es la búsqueda de la delgadez y este si es un fenómeno cultural puesto que para nuestra cultura occidental, la delgadez no solo va asociada al atractivo sino también a la competencia y a la popularidad en un tiempo en que ser aceptada por el grupo es más importante que cualquier otra consideración. Pero no es solo la búsqueda de la delgadez la razón por la que se inicia una dieta, hay tantas razones como repliegues de la subjetividad podemos empezar a contar: un cambio de dieta por un campamento de verano, una enfermedad física acompañada de anorexia, un cambio de ambiente, la traición de una amiga y el estrés correspondiente, el rechazo del grupo por un sobrepeso previo, el acoso escolar, el divorcio de los padres, etc. Cualquiera de estas circunstancias pueden hacer menos penoso el inicio de una dieta y en algunas ocasiones -al recuperar cierto control- pueden incluso ayudar a lidiar con los estresores ambientales, un recurso alostático. En ocasiones una paciente puede iniciar una dieta sin haberlo planeado, por casualidad o accidentalmente como conté en este caso.  O por razones espirituales como conté en en este post.

Un bucle diabólico.-

Lo cierto es que iniciar una dieta hipocalórica dispara una serie de fenómenos neurobiológicos muy interesantes y que podríamos resumir en una frase: cuanto menos se come menos hambre se tiene (también es cierto lo contrario, cuanto más comemos más hambre tendemos). Y no solo eso, sino que la dieta hipocalórica tiene dos efectos colaterales, el primero es la hiperactividad (que curiosamente propicia un mayor adelgazamiento) y el segundo es la obsesividad o la compulsividad. Es como si el cerebro se transformara en un cerebro obsesivo a causa de la dieta. Este fenómeno se ha comprobado no solo en humanos sino también en ratas y hámsteres.

Es lo que se llama el ciclo de auto-ayuno o auto.inanición:

El ciclo de auto-inanición surge en individuos predispuestos después de una fase inicial de restricción de alimentos y pérdida de peso. Mientras que el ayuno y el ejercicio son inicialmente aversivos, gradualmente se vuelven gratificantes, incluso adictivos, a medida que se activa la respuesta de hambre. Al mismo tiempo, los comportamientos restrictivos que solían ser deliberados se vuelven cada vez más automáticos, habituales y difíciles de interrumpir (Dwyer et al. 2001; Guarda et al, 2015; Lock & Kirz, 2013; McGuire & Troisi 1998). El ciclo de auto-hambre juega un papel crucial en el inicio de la anorexia.

El aumento de la actividad física es un componente clave de la respuesta de hambre en muchas especies animales; en general, su función es impulsar la exploración y ampliar el rango de alimentación cuando los alimentos son escasos. Esta respuesta está tan arraigada que los animales sometidos a la restricción de alimentos en condiciones que permiten la actividad física a menudo se mueren de hambre mediante el ejercicio intenso (Fessler, 2002; Guarda et al, 2015; Scheurink et al, 2010). En los seres humanos, el orgullo (el éxito en el adelgazamiento) es un poderoso refuerzo adicional de auto-hambre: alcanzar niveles extraordinarios de delgadez y autocontrol hace que muchos pacientes anoréxicos se sientan especiales y superiores (Allan y Goss, 2012). La respuesta de hambre también provoca algunos cambios psicológicos que contribuyen aún más a reforzar el ciclo. En particular, la inanición interfiere dramáticamente con la flexibilidad / cambio ejecutivo, y los patrones de comportamiento se vuelven cada vez más rígidos e inflexibles. El equilibrio entre el procesamiento local y global también se desplaza hacia los detalles locales. Esto puede contribuir a distorsiones comunes de la imagen corporal en la anorexia, como cuando los pacientes se enfocan obsesivamente en una parte específica del cuerpo (por ejemplo, el cuello o las caderas) pero se perciben a sí mismos como sobrepeso global (Pender et al, 2014; Westwood et al; 2016).

El ciclo de auto-inanición ha sido documentado a lo largo del tiempo y las culturas, incluidas las no occidentales. En las sociedades occidentales modernas, las preocupaciones con respecto a la grasa y la delgadez son la principal razón para perder peso y probablemente explican el aumento de la incidencia de AN en la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo, los casos de falta de autoestima con motivaciones espirituales y religiosas han sido comunes en Europa al menos desde la Edad Media (e incluyen a varios santos católicos, la más famosa Santa Catalina de Siena). En algunas culturas asiáticas, las molestias digestivas se mencionan a menudo como la razón inicial para restringir la ingesta de alimentos, pero el síndrome resultante tiene esencialmente los mismos síntomas que la anorexia en los países occidentales (Bell, 1984; Brumberg, 1989; Culbert et al, 2015; Keel & Klump, 2003). Los criterios del DSM-5 para la anorexia incluyen el miedo a ganar peso como requisito de diagnóstico; por esta razón, la mayoría de los casos históricos y no occidentales no se diagnosticarían como AN dentro del sistema actual. Sin embargo, el énfasis actual en la delgadez es probablemente un hecho sociohistórico contingente y no parece representar un rasgo necesario del trastorno. (Keel & Klump, 2003). Tomado de este post

Dicho de otro modo, la anorexia mental que conocemos en occidente puede ser bastante distinta a la que vemos en otras culturas y no necesariamente una búsqueda de la delgadez. Existe una causa detrás de la causa que damos por buena.

Pero existen otros misterios sin desvelar, uno de los más robustos es este: ¿Por qué en los campos de concentración o en situaciones de cautividad no hay casos de anorexia? o más fácilmente ¿por qué no todas las dietas hipocalóricas acaban en una anorexia mental? ¿Por qué muchas personas durante la guerra, o en un naufragio mueren de hambre pero no desarrollan una anorexia mental?

Recientemente y mientras pensaba en escribir este post me encontré con una reseña de un hallazgo reciente: desactivar un gen puede facilitar al individuo comer todo lo que quiera sin aumentar de peso. No cabe ninguna duda que si la industria farmacéutica consiguiera sintetizar un fármaco capaz de silenciar ese gen se trataría de un enorme descubrimiento y no sólo cosmético sino también de interés para los diabéticos y síndromes metabólicos. Naturalmente hasta este momento solo ha sido posible observar qué pasa con los ratones del proyecto de investigación, pero sus autores son muy optimistas con respecto a su aplicación próxima en humanos.

¿Comer todo lo que se quiera sin engordar, tiene algo que ver con ayunar sin morir y manteniendo la capacidad cognitiva al alza como sucede en las anoréxicas?

Supongamos que algunas personas son portadoras de alguna vulnerabilidad concreta en su hipotálamo que interfiere con sus ciclos de ayuno, supongamos que estas personas se auto-imponen un ayuno electivo. ¿Es posible pensar que estas personas activan algún tipo de mecanismo alostático que les permitirá sobrevivir a medio-largo plazo aunque acaben muriendo de alguna complicación derivada de sus deficiencias nutricionales?.

Todo hace pensar en un hecho epidemiológico diferencial: los que se someten a dietas electivas son una población especial, en este sentido las anoréxicas serian reclutadas de entre esta población. Por el contrario las personas comunes que no presentan esta vulnerabilidad podrían morir con facilidad de hambre cuando son sometidos a dietas o hambrunas no electivas. Tampoco las anoréxicas engordan con facilidad aunque sean sometidas a realimentación forzada. ¿Es posible especular que una anoréxica es una persona que acude al ayuno precisamente para activar ese gen -inactivo- que seria el sueño de todo obeso silenciar?

Hay una sola muerte pero dos formas de morir: una muerte homeostática versus una muerte alostática.

Nota liminar.-

artista

La observación de que las anoréxicas tienen una mayor resistencia al hambre ya fue descrita por Charles Lasègue -el descriptor de la anorexia mental- durante el sitio de la comuna en Paris. Los artistas del hambre también han dado buen testimonio de este fenómeno.

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8 pensamientos en “Anorexia mental: múltiples puertas de entrada y un único bucle diabólico.

      • Por qué nos enfoquemos tan intensamente en nuestros problemas?. Qué nos atrae a ellos?. Por qué son tan atractivos?. Ellos tienen el poder imán del amor, de alguna manera deseamos nuestros problemas; estamos unidos en el amor con ellos, aunque queramos deshacernos de ellos. Los problemas nos sostienen tal vez por eso no se van. Qué sería una vida sin ellos?. Completamente sedados y sin amor. Hay un amor secreto escondido en cada problema.

        James Hillman – Un fuego azul

      • Si, podría ser…, solo que yo le llamaría el amor secreto del otro. En el caso de las anorexicas del entorno incestual.

        Por eso remití en mi anterior comentario al texto revelador del romance de Delgadina. Tambien tiene interés en este sentido lo publicado sobre el hospital psiquiátrico de Gheel en Belgica, es decir, sobre quien lo fundó, porqué y quien era Santa Dymphna, santa patrona de los “insane”.

        En el número especial publicado en abril de 2006, con motivo de los 150 años de la American Psychiatric Association, hay un excelente articulo sobre esta cuestión.

      • Esas historias de padres que encierran a sus hijas en torres para que no se casen son muy frecuentes en los cuentos y leyendas y están hablando del incesto evidentemente. Puedes pasarme el enlace de esa historia que cuentas?

  1. Sobre la santa (patrona por cierto de los afectados por incesto, de acuerdo a la I. Católica), ver: https://en.wikipedia.org/wiki/Dymphna

    Sobre Gheel: escribe este nombre en el buscador de Google y te saldrá, entre otros, un trabajo de Rafael Huertas en español sobre este asunto.

    No tengo el enlace del AJP del nº extraordinario de celebración de los 150 años

  2. En la vida líquida actual todo es transitorio, todo cambia rápidamente en una interminable sucesión de nuevos comienzos con breves finales. No hay ritual establecido. El adolescente no tiene donde mirarse, todo es volátil. No hay valores ni patrones firmemente establecidos para encauzar al adolescente sobreprotegido. El no tiene una sensación de continuidad que le lleve a una debida maduración.
    El amor es lo único que hace soportable la vida y, en un medio liquido obtener estados de apertura que se lo recuerden, han de estar basados en la novedad y en su consumo rápido que apenas aporta nutrientes. Es el Amor Tinder. Además para mantener el ritmo de nuevas aperturas, la socialización pone a su disposición las herramientas necesarias para competir. Imagen, marca personal y beneficio material. Es lo que asegura el Mac Royal Amor con pepinillos. El como esto acaba afectando a los trastornos alimentarios de una parte de los adolescentes, yo no lo se, pero algo tendrá que ver el espíritu de una época de consumo de experiencias exprés. En realidad todo es muy simple. Love Is All You Need.

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