La disforia

Phoros en griego significa llevar, traslado o mudanza, es decir trasladar algo de un sitio a otro, mientras que la partícula dis alude a una dificultad, a un displacer.

Los psiquiatras utilizamos el termino «disforia» para señalar un síntoma de displacer, a medio camino entre la ansiedad, la tristeza, la rabia, la irritabilidad, el temor o la impotencia. Se trata de un síntoma muy desagradable que puede aparecer en múltiples trastornos psiquiátricos, como la abstinencia por opiáceos y otras drogas, la esquizofrenia, el trastorno limite de la personalidad, el trastorno evitativo de la personalidad. Cuando aparece en un síndrome depresivo hablamos de una depresión agitada. La disforia es un marcador de riesgo de suicidio cuando aparece junto a un trastorno afectivo sea una depresión monopolar o bipolar. También es disfórica la evaluación que hacen las anoréxicas de su cuerpo, que siempre suelen ver más gordo de lo que es en realidad, hablamos entonces de un trastorno del esquema corporal pero solemos escamotear el síntoma que está debajo de esa evaluación errónea del cuerpo que no es otra sino la disforia.

Parece que tiene relación con el sistema opioide, más concretamente con el sistema kappa-opioide y que puede inducirse con ciertas drogas como la nalbufina y antagonizarse con la buprenorfina.

La disforia no debe confundirse con la euforia que es un estado agradable, expansivo siempre y cuando no exceda ciertos limites pues entonces puede transformarse en disforia, de hecho a veces hablamos de formas del trastorno bipolar como manías disfóricas, donde el paciente no tienen fases de manía exaltada sino una especie de malestar psíquico cercano a la agitación y a la desorganización de la conducta.

En este sentido es posible afirmar que la disforia es un síntoma difícilmente manejable que emborrona cualquier cuadro clinico y que  introduce un malestar significativo e interfiere gravemente en la vida del sujeto.

Tampoco debe confundirse con la eutimia, que es un estado de calma y de falta de ansiedad, exaltación o depresión. Demócrito se refería a ella para ilustrarnos sobre la virtud griega: nada en exceso.

Y ahora volvamos a la etimología para señalar que el displacer o la dificultad se sitúa en el cuerpo, pues es el cuerpo el que se desplaza, el que se muestra en interacción con los demás. Todo el cuerpo o parte del cuerpo. Muchas mujeres presentan disforias bien localizadas en el cuerpo, piernas, caderas, pechos, etc.

Y ahora voy a referirme a la última de las disforias reconocidas en los manuales psiquiátricos, me refiero a la disforia de género.

La chica danesa (Lili Elbe) conocida por un reciente pelicula fue el primer caso de transexual operado en el mundo y que desgraciadamente murió por complicaciones quirúrgicas. 

La disforia de genero es el sentimiento no concordante entre el genero que se posee en los genitales y el genero que se tiene en el cerebro. Una dualidad que es desde luego posible dado que la sexuación del cerebro y la sexuación gonadal siguen caminos bien distintos. La disforia de género es muy parecida a la disforia de la anoréxica: una incomodidad, una inaceptación del peso que evalua su cerebro y que no es necesariamente el real en un caso y la disonancia cognitiva entre el género que se percibe por dentro (el sexo cerebral) y el género que nos viene dado por la naturaleza.

Naturalmente el sufrimiento inherente a esta disonancia es muy intenso y da lugar con insistencia a maniobras para ocupar el lugar que el deseo propone para dejar de sentir esa tortura. «Soy una mujer que vive en el cuerpo de un hombre» suele ser la versión más publicitada de este sufrimiento y no cabe duda de que lo es, del mismo modo que para la anoréxica debe ser una tortura verse tan gorda, más allá de la realidad de la inanición.

La relación que existe entre la disforia de género y la disforia de la anoréxica me parece relevante: en un reciente articulo de  Moira Fleming habla precisamente de esta cuestión: de la comparación de la disonancia que acaece en las muchachas anoréxicas -que se ven gordas aunque estén flacas- con los transgénero que sienten que su sexo anatómico y su sexo mental no encajan bien. De ese articulo sacaré algunos párrafos para seguir mi itinerario propio.

La autora del articulo se plantea la siguiente pregunta,

¿Por qué el transgénero es una identidad y la anorexia mental es un trastorno?

Mi opinión es que lo que ambas entidades tienen en común es la disforia: adelgazar o someterse a un régimen estricto hipocalórico es la solución que encuentra la anoréxica ante la disociación de su mirada. El transgénero no es una patología sino una autoterapia, lo que es una patología es la disforia de género. Moira Fleming se equivoca al plantear la solución como el problema y aunque es cierto que el «transgenerismo» puede provocar muchos problemas no solo psiquiátricos sino de salud general, lo cierto es que lo que es patológico es la disforia tal y como reconoce el DSM-V.

Imagínese a usted mismo en ese dilema, tiene un cuerpo de hombre pero su cerebro le dice que es una mujer o que le gustaría ser una mujer o que en cualquier caso no se identifica con esos rasgos masculinos que le provocan disforia: la voz, los gustos masculinos por los deportes, la barba, etc. ¿Qué haría usted?

Bueno, lo que hacen estas personas es esconderse, hacerse invisibles (es una primera opción), otra opción podría ser la de amputar todos esos rasgos, hormonarse hasta borrar todo rastro secundario de virilidad, vestirse de mujer primero en la clandestinidad y luego en publico y en ultima instancia intervenirse quirúrgicamente para liquidar la prueba critica.

Desde el punto de vista médico sabemos que la disforia de genero afecta en nuestro país a 1 de cada 18.000 nacimientos aproximadamente. Es más frecuente la disforia de enero en niños que en niñas y puede aparecer en la infancia o en la adolescencia, si bien los adolescentes que he conocido me ha revelado que si no lo habían dicho antes era por vergüenza. Y por ultimo también sabemos que no todas las personas transgénero han sido diagnosticados de disforia de genero.

Los criterios para el diagnostico de disforia de genero en infancia y adolescencia los podeís ver aquí abajo:

1. Disforia de género en niños
2. Al menos durante seis meses el individuo presenta una marcada incongruencia entre el sexo asignado biológicamente y el que se vive o siente. Se deben cumplir al menos seis de los criterios que siguen. Estos puede manifestarse por:
3. Un deseo muy intenso de ser del otro sexo insistencia en se es del otro sexo (Este ítem es obligatorio).
4. En los chicos se observa una fuerte tendencia a simular el atuendo femenino o travestirse. En la chicas, resistencia a vestir ropa femenina y preferencia a usar la masculina.
5. Preferencias marcadas y duraderas a por el rol del otro sexo o fantasías sobre que se pertenece al otro sexo.
6. Marcada preferencia pos los juguetes , juegos, o actividades normalmente realizadas o usadas por el otro sexo.
7. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
8. En chicos, una fuerte rechazo a los juguetes, juegos, actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos. En chicas, un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos.
9. Un marcado disgusto con la con la propia anatomía sexual.
10. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios como secundarios , correspondientes a sexo que se siente.
11. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.

Se debe especificar si viene acompañado o no de un trastorno del desarrollo sexual  (ej. Trastorno adrenogenital congénito, hiperplasia adrenal congénita o síndrome de insensibilidad  androgénica.

• Disforia de género en adolescentes y adultos.

Una marcada incongruencia entre el sexo que se siente o expresa y el biológico, de una duración mínima de seis meses . Se deben presentar al menos dos de las siguientes características:

• Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios.
• Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios , a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o expresa.
• Un fuerte deseo de por poseer los caracteres sexuales primarios y secundarios del sexo opuesto
• Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo.
• Un fuerte deseo de ser del otro sexo.
• Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo.
• El problema va asociado aun fuerte malestar clínicamente significativo o a deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Igual que en la disforia infantil, hay que especificar si presenta un trastorno del desarrollo sexual. Igualmente se debe especificar el estado de postransición: Si hace una vida completa al sexo deseado, si se ha sometido o espera un tratamiento médico o intervención quirúrgica (penectomía, vaginoplastia,  mastectomía, o faloplastia).

De manera que para el diagnóstico de disforia no basta con que a un niño le gusten los juegos con muñecas, que rechace los deportes de contacto o que prefiera relacionarse con chicas y no con chicos: hacen falta otros criterios entre los cuales existen dos convicciones fundamentales: 1) la de ser una persona del sexo opuesto 2) una fuerte incomodidad con los genitales actuales y 3) el deseo de poseer los caracteres secundarios del otro sexo.

En los pacientes que he tenido ocasión de conocer con este problema, me ha llamado la atención que son los pechos, los atributos deseados por los chicos y que son los pechos los atributos más rechazados por las chicas. Mas que la menstruación o las caderas que en cualquier caso tienen difícil arreglo.

Los niños que presentan disforia de genero en la niñez o preadolescencia no todos van a seguir adelante en los planes transexuales, se supone que solo un 20-30% llega a la fase de hormonación y una pequeña minoría completa el protocolo completa y llega a la inrtervención quirúrgica. En la Comunidad Valenciana, el Hospital de referencia para este tipo de casos es el Peset Aleixandre a través de un programa pionero en nuestro país y con mucha experiencia en el tratamiento y seguimiento de estas personas que en cualquier caso es largo y complicado por varias razones: la interferencia de la familia y el estigma que navega entre todos estos temas, por no hablar de los riesgos que tiene para el paciente detener la pubertad , hormonarse o la necesaria intervención psicológica para que el paciente se adapte a su nuevo género que siempre es algo incierto. Hay que recordar ahora que el numero de personas que se arrepienten de haber cambiado de sexo no es baladí y que el riesgo de suicidio para los operados es 20 veces más frecuente que en la población general, algo comprensible si pensamos en la cantidad de sufrimiento y obstáculos que han de atravesar.

Así y todo los especialistas que he consultado (y que tratan a estos pacientes) son partidarios de iniciar el tratamiento hormonal y llegar hasta el final (operación quirúrgica) si la convicción del paciente es irreductible y está decidido a llegar hasta el cambio de sexo. Parece que en algunas personas es la única opción para mitigar su disforia de género. A veces puede ensayarse la pimozida a dosis de 2 mg/dia que parece que en algunos casos mejora la disforia.

Lo que caracteriza a la anorexia no es el adelgazamiento. El adelgazamiento no es la enfermedad sino lo que podríamos llamar disforia de peso, figura y atractivo. Adelgazar es la autoterapia que la anoréxica se prescribe para mejorar su disforia. Curiosamente los que se propone para el disfórico de género seria un equivalente a adelgazar quirúrgicamente a las anoréxicas (si eso se pudiera hacer), pero parece que de momento es lo único que los médicos hemos sido capaces de inventar para mitigar esta disonancia entre sexo y género que en cualquier caso debe diagnosticarse lo más precozmente posible, ser muy prudentes para no detectar falsos positivos y no dejarse atosigar por las políticas de género que tratan en cualquier caso de privilegiar el cambio de sexo. La actitud del médico ha de ser ética, y adaptarse en todo momento a los deseos y a la patología que presente su paciente respetando su derecho a tomar decisiones sobre su evolución y de acuerdo con las leyes vigentes. Y siempre buscando minimizar tanto el estigma como los rechazos familiares que muy probablemente aparecerán.

¿Y qué relación tiene la disforia de género y la homosexualidad?

Continuará.