El futuro de la salud mental (y III)


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Lo cierto es que la salud mental y la psiquiatría en concreto se halla en un callejón sin salida conceptual. Desde que salió el DSM-V las voces contrarias a esta taxonomía no han hecho sino crecer, aunque esas voces de forma atenuada ya aparecieron casi paralelamente a los anteriores DSMs.

Y también es cierto es que aunque está rebelión de los profesionales se parece algo a la que sucedió en los años 70 y que tomó el nombre de antipsiquiatría no es la misma situación, aquella era una critica radical y además única que se hacía frente a las instituciones, la de hoy se hace contra los conceptos y las prácticas, es decir se trata de una critica nuclear. Hoy los enemigos del DSM lo son por diversas causas muchas veces sutiles y difíciles de apreciar para un lego en la materia.

La oposición al DSM procede de varios frentes de pensamiento, 1) Están los que se apoyan en el estigma, una manera de pensar parecida a esta: “los diagnósticos generan el estigma, luego si no hubieran diagnósticos suprimiríamos el estigma”·. 2) Están los que denuncian el crecimiento geométrico de las entidades del eje I en el DSM . Hay tantas entidades clínicas que casi cualquier persona puede ser diagnosticada de algo. 3) Están los que denuncian una connivencia con los intereses de Big Pharma. Naturalmente la industria necesitan nichos farmacológicos en los que apoyar sus investigaciones y si el nicho no existe se crea. ¿Existiría la vareniclina si no existiera una supuesta adicción a la nicotina?. 4) Están los que claman contra la amputación que ha sufrido la psicopatologia general en los sucesivos manuales operativos. El diagnóstico psiquiátrico se ha gracilizado, se ha hecho más superficial y las grandes observaciones de los fenomenólogos europeos han acabado por desaparecer de nuestra manera de pensar lo mental. 5) Y están los que claman por una nueva taxonomía basada en la neurociencia de la conducta o la genética y no tanto del sindrome clinico observable que en cualquier caso no tiene correspondencia con los endofenotipos conductuales que la neurociencia persigue a fin de identificar marcadores biologicos.

En este articulo, titulado “La muerte de la Psiquiatria” puede el lector profundizar un poco más sobre las distintas sensibilidades que andan hoy rivalizando para arrimar el ascua a su sardina ideológica.

En lo que estamos todos los psiquiatras de acuerdo (o casi todos) es que necesitamos un nuevo paradigma, pero la verdad del asunto es que ese paradigma nuevo ni ha nacido ni se le espera de momento. Hay muchas criticas razonables pero nadie -que yo sepa- ha propuesto algo nuevo que prometa enterrar lo viejo en el museo de los horrores.

De momento hemos de conformarnos con el paradigma kraepeliniano o sus derivados neokraepelinianos que dieron lugar a esos listados operativos que conocemos como DSMs

¿Qué es un paradigma?.-

Un paradigma es un modelo, nótese que no se trata de una teoría sino de un modelo.  El concepto de paradigma (un vocablo que deriva del griego paradeigma) se utiliza en la vida cotidiana como sinónimo de “ejemplo” o para hacer referencia a algo que se toma como “modelo”. En principio, se tenía en cuenta a nivel gramatical (para definir su uso en un cierto contexto) y se valoraba desde la retórica (para hacer mención a una parábola o fábula). A partir de la década del ’60, los alcances de la noción se ampliaron y ‘paradigma’ comenzó a ser un término común en el vocabulario científico y en expresiones epistemológicas cuando se hacía necesario hablar de modelos o patrones.

El estadounidense Thomas Kuhn, un experto en Filosofía y una figura destacada del mundo de las ciencias, fue quien se encargó de renovar la definición teórica de este término para otorgarle una acepción más acorde a los tiempos actuales, al adaptarlo para describir con él a la serie de prácticas que trazan los lineamientos de una disciplina científica a lo largo de un cierto lapso temporal.

De esta forma, un paradigma científico establece aquello que debe ser observado; la clase de interrogantes que deben desarrollarse para obtener respuestas en torno al propósito que se persigue; qué estructura deben poseer dichos interrogantes y marca pautas que indican el camino de interpretación para los resultados obtenidos de una investigación de carácter científico.

Cuando un paradigma ya no puede satisfacer los requerimientos de una ciencia (por ejemplo, ante nuevos hallazgos que invalidan conocimientos previos), es sucedido por otro. Se dice que un cambio de paradigma es algo dramático para la ciencia, ya que éstas aparecen como estables y maduras.

En su libro “La estructura de las revoluciones científicas define a un paradigma de la siguiente manera:

  • lo que se debe observar y escrutar.
  • el tipo de interrogantes que se supone hay que formular para hallar respuestas en relación al objetivo.
  • cómo deben estructurarse estos interrogantes.
  • cómo deben interpretarse los resultados de la investigación científica.

Ni que decir que el paradigma de la salud mental son las perturbaciones mentales observadas desde el paradigma biomédico, es decir el paradigma reinante en este momento en la ciencia es que la enfermedad mental es como una enfermedad del cuerpo, absolutamente igual que una enfermedad médica cualquiera. De lo que se trata es de definir estas perturbaciones, saber identificarlas y tratarlas con los diversos medios que la ciencia ha puesto a prueba, obviamente fármacos o terapias psicológicas.

Más concretamente, el paradigma kraepeliniano se sostiene en que:

 A finales del siglo XIX, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin delineó una serie de trastornos mentales discretos extraído principalmente de agrupaciones de síntomas centrales, y con límites claros entre sí ( Bentall, 2004 ). De particular importancia fue la división entre el trastorno bipolar (entonces llamado depresión maníaca) y la esquizofrenia (entonces llamada demencia precoz). Este etiquetado de los trastornos mentales discretos e identificables se construyó en ausencia de cualquier fisiopatología identificable. Los trastornos se definen exclusivamente en una agrupación de patrones observables de la conducta ( Greenberg, 2013 ).

Este paradigma constituido como “ciencia normal” dentro de la psiquiatría a lo largo del siglo XX configuró un conjunto de problemas y tareas que fueron instituidos por una concepción de la naturaleza de las enfermedades mentales como, enfermedades identificables discretas que podrían ser diagnosticadas con precisión, tratadas médicamente y investigadas como “entidades reales ‘con bases o causas (biológicas potenciales (Kuhn, 2012 ). El problema científico de la psiquiatría fue identificar los fisiopatologías subyacentes de los trastornos que habían sido definidos y clasificados por Kraepelin.

Algo que nunca se logró.

Las falsas promesas.-

Lo cierto es que la genética, al menos en lo que respecta a la salud mental era como esas personas que prometen mucho y no dan nada. Ningún hallazgo con hueso nos ha aportado la genética, salvo la idea de que hay cientos de genes implicados en la génesis de las enfermedades mentales y lo peor: son genes compartidos con otras enfermedades y aun :solo conocemos una pequeña parte de ellos y no toda la combinatoria posible. Lo que señala en la dirección de que las enfermedades mentales están enmarañadas con otras enfermedades físicas.

Y es por eso que la salud mental ha de seguir los pasos de la salud en general. Es un hecho que las enfermedades mentales tienen mejor pronóstico en entornos sanitarios reglados y donde la población presenta mejores indices de salud general.

Algo parecido sucedió con la neurociencia cognitiva y la neuroimagen, prometían más de lo que aportaron a la comprensión de lo mental, por no hablar del psicoanálisis o de la teoría de las monoaminas. Todos estos modelos han fracasado y la Big Pharma parece que les ha retirado su favor.

Estas decepciones han propiciado la emergencia de teorías radicales similares a las que propiciaron la emergencia de la antipsiquiatría y aunque con otros ropajes, la critica hacia los diagnósticos y las intervenciones psiquiátricas se parece más a un movimiento político populista que a un paradigma que pretenda aportar algo a nuestra comprensión del fenómeno mental patológico.

No cabe duda de que existe una tendencia que pudiera rotularse con este slogan “Contra el diagnóstico”, lo que es lo mismo que decir “Contra todo conocimiento psiquiátrico”.
¿Hacia dónde vamos?.-
No me cabe duda de que vamos hacia una redefinición de la salud mental, es decir hacia una mejor comprensión de esa linea roja que separa la salud de la enfermedad.

Como algunos señalan, hay una dignidad en una respuesta a la angustia y es una misión central de la psiquiatría entender esa repuesta como una respuesta a la desesperación, no una búsqueda de la salud per se o una normalización a toda costa. El umbral entre la salud y la angustia es cada vez más un umbral donde la gente se exige una serie de formas de intervención, tanto para ser “mejor que bien” y para identificar e intervenir temprano en trastornos potenciales ( Rose, 2010 ). Este es un movimiento dentro de la sociedad y la medicina en su conjunto, y es imposible para la psiquiatría estar al margen de esta “era biopolítica” como los postestructuralistas señalan ( Choudhury y Slaby, 2012). La Psiquiatría se elaborará cada vez más en los debates en torno a aquello que interviene en el umbral de la salud, la enfermedad y el mantenimiento de la salud. Una reducción de gastos sería exigir un retorno a una exclusión era de asilo que conservaría una población psicopatológica distinta sujeta a la mirada psiquiátrica, pero esta separación de la enfermedad y la salud es poco probable que ocurra en los países occidentales.

Sin embargo, la psiquiatría puede elegir cómo conceptualizamos el trabajo en el límite de la enfermedad y la salud. Podemos aprender de nuestro pasado psicoanalítico que la demanda de la salud total y completa es una quimera que podría convertirse en una patologización irracional de más y más personas. Los pluralistas conservadores tienen cosas importantes que decir acerca de la intervención en la salud y la inflación de diagnósticos, y aquí están aliados con los pluralistas radicales y psiquiatría crítica ( Whitaker, 2010 ; Leader, 2011 ; Frances, 2013 ). A la psiquiatría plural que, en alianza con un movimiento de recuperación, se centra en los medios sociales de aliviar la angustia en el nombre del bienestar de la sociedad y en contra de la idea de la felicidad farmacéutica nos podría alejarse de visitas individualistas y químicas del bienestar.

Medios sociales sí, felicidad farmacológica no.

Dicho de otra forma: la asistencia del futuro pivotará sobre procesos y no sobre fármacos, instituciones, personal o casos. La ética del cuidado reemplazará a la idea de reinserción o curación a cualquier precio.

Junto a esto hay una necesidad de responder al sufrimiento y aferrarse a una noción de continuidad y discontinuidad en la comprensión de la angustia mental. Los pluralistas radicales tienen importantes lecciones que enseñarnos en su énfasis en la locura como un mundo que no es fácilmente normalizado o narrada como un cuento.

voces

Por último, debemos tratar de desarrollar conceptualizaciones explícitas de angustia mental en alianza con la auto-comprensión de los usuarios del servicio ( Callard, 2014 ) Las narrativas de los usuarios del servicio y las personas que han experimentado angustia mental estarán en el centro de este pluralismo renovado que comienza con la persona en su contexto social en un intento de comprender el significado de la locura en ese contexto ( Wallcraft y Michaelson, 2001 )

Esta fenomenología descriptiva necesita como aliado a una fenomenología más profunda y una atención al significado que las personas tratan de dar a sus experiencias y la capacidad de permanecer donde el significado no surge fácilmente. Un pluralismo que renueve la psiquiatría de esta manera puede volver a centrarse en una tradición “híbrida” para los nuevos tiempos y desarrollar una “ciencia humana” que puede señalar el camino a seguir como modelo para el resto de la práctica social y de salud.

Bibliografía.-

Allistair Morgan: ¿Está muriendo la psiquiatría?

7 pensamientos en “El futuro de la salud mental (y III)

  1. Muy interesante. La Psiquiatría ha caído, como el resto de la Medicina, en esa medicalización generalizada de la sociedad que busca aliviar cualquier tipo de malestar por medios farmacológicos cuando la mayor arte de ese malestar se produce por causas sociales y que antes resolvía la red de apoyo familiar y de amistades de las personas. Y la secularización de la sociedad, que por otra parte tantas cosas buenas ha aportado, ha apartado a la gente del sentido de trascendencia y del contacto con los sacerdotes que han sido sustituidos por el médico de cabecera y/o los psiquiatras/psicólogos. Un saludo.

  2. La Psiquiatría abunda sobre un objeto de estudio que no produce resultados estrictamente materiales, sino resultados simbólicos que a su vez ejercen poder sobre nuestras reacciones neuronales -esel clásico problemacerebro-mente- La psiquiatría biologista a mi entender nopuede dar cuenta de las enfermedades mentales, delamisma manera que lo hacen otras especiallidades médicas porque lacomplejidad de su objeto de estudio no tiene parangón. Por tanto tal vez sí sea necesario un cambio de paradigma en la psiquiatría, pero más en el sentido de revolución de la ciencia de la mente que Khun le da al término en su obra “la revolución copernicana”. Porque el cambio de paradigma implica un cambio en laformamisma deconcebir al hombre y debiera implicar otra retahíla de cambios que ahora no vienen al caso.
    Por último, me gustaría destacar que como los trastornos ylaspersonasquelospadecen son muchos y diversos, debería contrase con laperspectiva de quien laexperiencia le ha hecho sabio por viejo.o experimentado. Entiendo que en ocasiones los pacientes llegan a unconocimiento y un autocontrol de la enfermedad de la que no es capaz elpsiquiatra que acab guiándose por elcriterio queelpropio enfermo leindica. Deberíamos dejar que sus voces se oigan.Hay personas perfectamente capacitadas para contribuir a ello.

    Un saludo y felicidades por el blog

    • A mi personalmente me interesan mucho los relatos individuales, quizá por mi formación y entrenamiento psicoanalitico siempre me ha interesado la narrativa y soy de esos que creen que la verdad subjetiva tiene mucho que aportar al conocimiento que es en definitiva la base observacional de la psiquiatria. La sustitución de esa base observacional por el criterio estadistico es bastante reciente y representa eso que ha venido en llamarse la evidenca. Curiosamente para las ciencias biomédicas evidencia es aquella verdad a la que llegamos por metodos estadisticos pero no la verdad que sabemos cierta.

  3. Creo que la llamada enfermedad mental, (aunque yo la llamaría cáncer de la necesidad mental no resuelta) es el resultado de una sucesión histórica de luchas entre las necesidades del individuo contra la conciencia ideal que se debería formar a tenor de las exigencias sociales que se han ido presentando. La función del yo sería la de encontrar una solución conciliadora a ambas fuerzas, ‘enlazandolas’ para una evolución no traumática del propio yo. Pero no siempre se consigue por las insalvables contradicciones encontradas en esta noble empresa. En numerosas ocasiones al yo no le queda otra que readaptarse para adquirir la aproximación a esta conciencia ideal obligada (la cual se encuentra en gran medida influenciada por el hecho social) y expulsar a la necesidad dolorosa que sabe no puede satisfacer. El superyo se va formando, como estructura diferenciada del yo, al interiorizarse o automatizarse de forma inconsciente estas luchas entre la necesidad y la conciencia ideal obligada. Así se va formando el carácter del individuo. Es decir, se forma sobre las sucesivas negaciones (o interiorizaciones) de la lucha entre la necesidad contra la conciencia ideal para la adaptación efectiva. Pero estas interiorizaciones de luchas pasadas no son neutras. Siguen dando guerra y por supuesto consumen energía de las pulsiones robandosela al yo el cual la pierde para la generación de la nueva conciencia. Ahí es donde puede aparecer la enfermedad pues puede ser que el yo no forme una conciencia adecuada para el hecho social actual y se pierda mucha energía en mantener luchas inconscientes, aunque dolorosas. Es decir va perdiendo capacidad de adaptación al nuevo hecho social y además sufre mucho. Pero lo curioso es que la evolución anómala del conflicto necesidad-superyo más el intento de la formación de la conciencia del yo puede explotar hacia una nueva etapa en la cual se forma un síntoma que roba demasiada energía de las pulsiones al yo y lo deja cao para la formación de la conciencia ideal con lo que cesa todo empeño de adaptación al hecho social. Curiosamente el síntoma se queda en la mente como si fuera un cáncer, es decir, robando recursos útiles al yo para la formación de la conciencia adaptativa.
    Para mi, fue Wilhem Reich y no Freud el que más se acercó a la comprensión de la enfermedad mental y el papel seminal que juega la organización social en ello. Reich dejó claro que el psicoanálisis no había resuelto el problema de la formación de la conciencia aunque muy probablemente era la teoría mejor posicionada para ello. Otros psicoanalistas si creen haberlo logrado haciendo interpretaciones grotescas de los hechos psíquicos y sociales.
    Yo creo, y advierto de mi gran ignorancia, que la teoría psicoanalítica se encuentra en pañales con respecto a este problema. Por el momento la considero una especie de sistema filosófico. Por ello creo, y puede que me equivoque ya que no soy profesional en estos temas, que utilizarla para crear una técnica de la cura es solo un ideal en muchos casos. Es posible que la situación sea análoga a la teorización de los átomos de Demócrito o Epicuro, es decir una cosa es la filosofía atomística y otra la teoría atómica de la física y la química. Por eso se puede entender que la comunidad médica no abrace el psicoanálisis. Pero eso no quiere decir que no vaya a ser muy útil para una futura elucidación científica dura del problema.

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