El futuro de la salud mental (I)


 La hegemonía del naturalismo en la ciencia procede del embrollo ideológico en que las ciencias sociales han convertido a sus disciplinas @pacotraver

Si es usted psicólogo clínico o psiquiatra y alguien le dijo que su profesión tenia mucho futuro, le engañaron.

Lo cierto es que la salud mental se encuentra hoy en una encrucijada y ha sido cercada por conflictos de intereses, criticas generalizadas y mala prensa. La psiquiatría es una mala elección para un médico y la psicología se encuentra en una posición de enorme debilidad epistemologica, al haber seguido los pasos de la psiquiatría y del modelo biomédico en su sentido más amplio.

Criticas que proceden tanto de un uso excesivo de fármacos,como de la multiplicación arbitraria de los criterios DSM que no hacen sino engrosar el listado de patologias susceptibles de daignosticarse y tratarse, y lo peor: sin criterios entre esas arenas movedizas que separan lo normal y adaptativo frente a lo patológico.

La última critica procede del estigma, que para la opinión publica es un subproducto del exceso de teorización y tratamientos sobre esos nichos taxonómicos que se corresponden con enfermedades mentales. Para algunas personas el diagnóstico implica estigmatización y proponen amputar por falaces algunos diagnósticos. El ejemplo más concreto es el del TDH. ¿Es el TDH una enfermedad mental?

Recientemente estuve en una de esas reuniones de “coordinación” entre profesionales y más concretamente en una relacionada con el TDH. La multiplicidad de agentes implicados es inacabable, por un lado, la familia (los padres), los profesores y tutores, los pediatras, los neuropediatras, los psiquiatras y los psicologos clinicos. Se trataba de construir un consenso de derivación racional entre profesionales de una misma área de salud. Durante esa reunión me di cuenta de que cada uno de esos agentes tienen distintos intereses yconstruyen un relato distinto, los padres lo que quieren es que sus hijos saquen buenas notas, los pediatras remitir el caso a alguien más especializado que valore el caso y los neuropediatras lo que quieren es que una vez diagnosticado el TDH se remita al psiquiatra que es en definitiva “el que sabe” manejar bien los fármacos convenientes : todo parece orientado en última instancia hacia el criterio psiquiátrico, aunque -eso si- todo el mundo está de acuerdo en que el tratamiento farmacológico aislado sirve de poco si no va acompañado de ciertas terapias psicológicas que sólo los psicólogos clinicos pueden llevar a cabo, pero a su vez los psicólogos tratan de revertir este proceso al estar ya de alguna forma en “overbooking” en sus consultas y sospechar que la psicologización no hace sino añadir más leña al fuego del estigma. Los profesionales en general tienen la impresión de que algo están haciendo mal y todos se sienten aislados en relación con el resto de profesionales implicados y que tienen algo que decir en este tema.

Se le llama multidisciplinariedad, un juego al que jugamos muchos de nosotros a sabiendas de que en realidad trabajamos en entornos verticales. De la multidisciiplinariedad ya hablé aqui precisamente para señalar sus debilidades. Más abajo explicaré por qué la multidisciplinariedad no funciona en nuestros entornos asistenciales más que de una forma embrionaria..

Pero es cierto que los profesionales se sienten solos y lo están porque la asistencia se inventó para que pivotara sobre las instituciones y los profesionales y no sobre los pacientes. Más abajo me ocuparé de la evolución de nuestras ideas sobre este asunto de los ejes de torsión que inciden en nuestro concepto asistencial.

La supervivencia del paradigma kraepeliniano.- Lo cierto es que el paradigma kraepeliniano sigue vigente a pesar de las criticas y las escisiones que ha convocado. La distinción entre esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva y paranoia (las tres grandes psicosis clásicas) sigue operando en el inconsciente de los profesionales a pesar de contener una falacia: la pretensión de que estamos hablando de entidades discretas es decir discontinuas y estables. Tambien solemos jugar a este juego.

Y lo cierto es que los pacientes reales pueden traer una mezcla de todas y cada una de ellas, es por eso que se inventaron nuevas categorias como el trastorno esquizoafectivo, formas recortadas y es por eso que hoy hablamos de trastorno bipolar II y sobre todo formas insidiosas o atenuadas. Dicho de otra manera, las formas completas de las psicosis clásicas son hoy muy raras, la regla es encontrarnos con una sopa de sintomas cambiantes que en evolución van modificando su morfología segun el momento en que observemos al paciente.

Más allá de eso y volviendo al TDH, lo más probable es que se trate de una “situación de riesgo” y no tanto de una enfermedad mental si bien esta consideración no descarta que exista una neurobiología de base que justifique los sintomas nucleares: la hiperactividad y la desatención. Sin embargo el modelo educativo y sobre todo el ocio y el entorno urbanita de los niños de hoy tienen mucho que decirnos en la suposición de que el TDH es una enfermedad mental. En realidad el TDH es la emergencia de una sintomatologia del neurodesarrollo de niños que no se adaptan al estilo de vida de las grandes ciudades y que se encuentran sobreestimulados  y que carecen de espacios para jugar y tiempo para hacerlo.

En la historia de la asistencia médica y psiquiátrica es posible identificar ciertas fases históricas que coexisten en la actualidad, que se solapan unas con otras. Aunque ciertos modelos parecen superados, lo cierto es que aun andan coleando e imponiendo su ley con muchas resistencias a lo nuevo. Por ejemplo, aunque los manicomios ya no existen como tales, los centros para enfermos mentales graves siguen existiendo, se llaman CEM y en ocasiones aun podemos encontrar en la geografia española ciertas instituciones manicomiales a las que pueden reconocerse porque llevan nombres de Santos, Cristos o Vírgenes.

La asistencia médica puede pivotar sobre varios ejes:

1.-Orientada hacia las instituciones.

La critica institucional es bien conocida por los psiquiatras que nos formamos en los 70, crecimos entre las teorias de Laing y Basaglia -que eran los adalides de la antipsiquiatria- y participamos en cierta forma en el desmantelamiento de  aquellas instituciones horrorosas que albergaban la locura, los manicomios. Algunos lo hicieron desde un modelo radical: simplemente negaron la mayor. “La locura no existe” y por tanto no son necesarias instituciones que gobiernen la vida de estos pacientes o en cualquier caso que se les preste asistencia “en la comunidad” como se decía entonces.

Lo cierto es que esos recursos en la comunidad nunca se crearon y los enfermos mentales han sido particularmente desatendidos y olvidados en todas las reformas que se han llevado a cabo durante los ultimos 40 años. La Reforma psiquiátrica en nuestro pais quedó coja e incompleta y aun sigue asi.

Para el inconsciente colectivo de médicos y pacientes lo que tiene interés son los Hospitales y no los recursos más cercanos carentes de la potencia tecnológica  que se le supone a la medicina moderna, naturalmente nadie piensa en los dispositivos intermedios, nadie se plantea que entre un Hospital y un ambulatorio hay un escalón demasiado alto para ser saltado más allá de la “coordinación” que puede llevarse a cabo con las redes informáticas (que ya nacieron obsoletas), el teléfono o la buena disposición entre compañeros para compartir información. Pero lo cierto es que en medicina existe una fragmentación entre los niveles asistenciales de primaria y hospitalaria que no va a resolverse “negando que tal escalón existe”, algo que en salud mental tiene una traducción especial: los psiquiatras no somos considerados como médicos por nuestros propios compañeros, el estigma y la suposición de que tenemos “poderes” especiales se filtra en el imaginario de cada cual para ocultar que la locura da miedo, resulta incómoda y que ese miedo se proyecta tambien hacia los profesionales que paradójicamente somos considerados los médicos menos cientificos entre nuestros compañeros. Más filósofos que cientificos, segun dicen.

Lo cierto es que si un enfermo mental tiene una enfermedad fisica es más probable que no se le detecte (falso negativo) que al contrario (falso positivo).

Este escalón entre los servicios ambulatorio y los Hospitales en salud mental tiene otra consecuencia: los pacientes que “se caen por las grietas del sistema” y que no son atendidos ni en un lugar ni en otro, y que de forma discontinua ingresan puntualmente en Psiquiatría para volver a ingresar años más tarde: pacientes de puerta giratoria se les llama. Y suelen ser lo más graves y tambien los mas desatendidos.

Los hospitales además compiten entre sí y crecen asimétricamente, hay tanto aislamiento entre un Hospital y su vecino como entre especializada y primaria. Cada Hospital tiene su “cultura”, su historia, sus prebendas, su singularidad y su forma de funcionar y de medrar. Algunos se especializan en alguna disciplina médica, solo para soliviantar al del lado y despertar celos corporativos pero lo más frecuente es que dupliquen o tripliquen servicios. Y todos pugnan además por los mismos recursos, crecer, parece ser el paradigma en el que discurre la vida de un facultativo con intereses en una determinada área, ocupar espacios. Asi no es raro que en un misma ciudad y a pocos kilometros de distancia existan dos o tres equipos haciendo guardias de la misma especialidad mientras que otras parecen vivir de espaldas a las urgencias. Hay especialidades que solo tienen guardias localizadas, aun hoy.

2.- Orientada hacia los profesionales.

La fragmentación de la medicina en especialidades tiene ventajas e inconvenientes. Y voy a hablar de estos inconvenientes.

El principal inconveniente es que fragmenta el saber en trozos cada vez más minúsculos y esa parece ser la tendencia a medio plazo: la multiplicación de especialidades sigue adelante casi de forma paralela a la multiplicación de entidades del eje I en el DSM. A más especialistas más entidades clinicas identificadas. parece como si las enfermedades también hubieran seguido este camino de fragmentación, una especie de rebelión de las entidades.

Y dado que los médicos especialistas tienen más prestigio y más posibilidades de seguir una carrera profesional la grieta entre especialistas y médicos de familia no deja de crecer. No cabe ninguna duda de que la mayor parte de médicos que aprueban el MIR la mayor parte de ellos lo que quieren ser de mayores es especialistas en algo, dicho de otra manera: tienen una buena formación y conocimientos para curar enfermedades que afecten a un aparato, pero saben muy poco del aparato de al lado y lo que saben lo olvidarán o se negarán a aplicarlo para no meter sus narices en el “campo” del colega.

Asi no dejan de emerger enfermedades huérfanas de especialista. ¿La fibromialgia es competencia del psiquiatra, del rehabilitador, del neurologo o del reumatólogo? Cada uno de ellos dirán aquello del “no es aqui”.

Y no puede faltar una critica al sistema asistencial entero: los horarios. ¿Alguien puede comprender que la mayor parte de la actividad asistencial se preste en horarios de mañana, mientras por las tardes los Hospitales permanecen vacíos?. Todo parece señalar en la dirección de que las leyes laborales, la función publica, los sindicatos y los propios profesionales son los mayores opositores al cambio de modelo asistencial.  Los turnos, las libranzas, los dias libres, las medias jornadas y eso que ahora se llama “conciliación” ha venido a quebrantar aun más -por elevación de derechos de los profesionales- los derechos de los pacientes.

No me cabe ninguna duda de que la red Publica de asistencia tendrá que ir revisando a la baja todos esos derechos insostenibles e incompatibles muchas veces con los derechos de los pacientes, sobre los que indudablemente ha de pivotar la asistencia.

3.-Orientada hacia el modelo biomédico.-

No cabe ninguna duda de que en salud mental el protagonista principal es el fármaco, todo parece girar alrededor de ese gozne de la medicalización. Y no sólo en las enfermedades graves y de tratamiento hospitalario sino también en las consultas ambulatorias. Así no es raro que las benzodiacepinas o los antidepresivos sean los fármacos más utilizados en Primaria. Es difícil encontrar a alguien que no consuma Orfidal o el peligroso Trankimazin para dormir o no lleve ya de entrada un IRSS (un inhibidor de la recaptación de la serotonina) ya desde el primer encuentro.

Pero el abuso del modelo biomédico no sólo se caracteriza por pivotar alrededor de la prescripción sino tambien ejerce su influencia en la investigación y en las teorias neurobiológicas que tratan de explicar fenómenos complejos como la esquizofrenia o la depresión.

Lo complejo no puede ser explicado a través de lo simple o lo que es lo mismo: la causalidad lineal no es un modelo para explicar lo psíquico. El problema es que no disponemos de una “teoria del todo” que pueda explicar la complejidad de abajo-arriba, no hay un hilo causal sino un haz de hilos causales. Es por eso que la teoria de las monoaminas (apara explicar la depresión) o la teoria del receptor dopaminergico D2 para explicar la esquizofrenia se nos han quedado cortas y no parece que vayan a dar más de sí. Todo parece indicar que Big Pharma ha arrojado la toalla frente a la evidencia, de que no queda mucho que rascar en ese mercado.

Con todo, lo que está emergiendo y cada vez con mayor fuerza es el “modelo del cuidado“, que incluye tambien a las tareas de rehabilitación, un modelo menos medico y menos exigente (y probablemente más realista) y centrado en otros agentes como enfermeria,.trabajadores sociales, monitores ocupacionales y cuidadores en general.

Los médicos y los psicólogos tenemos poco que aportar en este modelo

En el post siguiente seguiré describiendo las nuevas orientaciones en materia de salud mental.

Apuntando hacia el futuro.

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12 pensamientos en “El futuro de la salud mental (I)

  1. Este post me ha hecho reflexionar otra vez en el par enfermedad/enfermo. ¿Qué existe: la enfermedad o la persona enferma? Y me siento persuadida de pensar que en lo relativo a la salud mental, la respuesta es muy escurridiza. Supongo yo que se deberían conjugar ambas perspectivas. Sin embargo, veo que la balanza parece inclinarse más a la “enfermedad”. Lo he vivido en mi propia familia con total impotencia. Una pastilla para dormir, otra para despertarse bien, otra para no deprimirse, otra para…Y el enfermo era siempre el mismo.

    • Y tan escurridiza porque es muy poco probable que las enfermedades mentales sean entidades discretas, es decir discontinuas. Todo parece indicar que lo mental pueden emerger sopas de síntomas de aqui y de allí, si clasificamos es un poco para entendernos según lo que predomine pero algunos de nosotros sabemos que la complejidad no puede abarcarse con un rótulo.

  2. Enhorabuena por la claridad y valentía de este post. Efectivamente: “Lo complejo no puede ser explicado a través de lo simple”. Un problema insoluble en dos dimensiones, se resuelve con una simple partición lineal en tres. Pero de 3D en adelante nos perdemos. ¿Cuántas dimensiones podrá tener un síndrome? Nos faltan conceptos para comprender y comunicarnos en tales espacios.

    • Me ha gustado eso de las dimensiones de un sindrome, en realidad todos tienen al menos tres: biológico, psicológico y social a los que podemos añadir algunos mas: evolucionista, familiar, cultural y espiritual.

  3. Desde aquí, humildemente, le animo. Le doy la enhorabuena, y le agradezco, Paco, por este acto de valentía e integridad.
    Además ha sido muy claro.
    No sé si sirve de algo, pero creo que no debería preocuparse demasiado de que otros médicos lo consideren “menos científico” a Ud.
    Pues la integridad personal no está en venta.

    Creo que para ejercer con arte su profesión, como para todo en la vida, no alcanza con ser “científico” sin más. (Sinó cultivar cierta sabiduría.)

    Estoy muy de acuerdo con lo que ha puesto joseluis817 de las “muchas dimensiones” que puede tener un mismo “síndrome”.

    En cuanto a lo del Tranquimazín, (genérico Alprazolan), si no es mucha molestia, me gustaría que comente algo más sobre la peligrosidad que comenta.
    Así lo intuyo, (pero no soy psiquiatra, ni médica), veo que se toma como caramelos,
    y en Argentina se consigue facilmente sin receta.
    Estoy rodeada de gente que lo toma, y aunque busqué información en internet, sobre su peligrosidad no la encontré.

  4. Pingback: LA PSIQUIATRIA PERSONALIZADA | juanrojomoreno's Blog

  5. El artículo me ha encantado. Como siempre. Pero tengo una pregunta, relacionada con la descripción del TDAH que haces ¿Son los niños los que no se adaptan al estilo de vida de las grandes ciudades, o son los adultos que tratan con niños y el modelo de sistema educativo imperante, los que no han sabido adaptarse a los niños que se han criado en grandes ciudades? Creo que estos adultos tienen expectativas (acerca de cómo deben comportarse los niños, qué es lo que les tiene que interesar, qué actitud deben tener en un aula…) que se corresponden con lo que cabría esperar de un niño de hace un par de siglos. No de un niño de hoy en día. Como los niños (o un % que preocupantemente es cada vez más alto de ellos) no responden a estas expectativas, se les mete una pastilla para ver si así se amoldan. Y a lo mejor la clave está en que hay que adaptar el entorno educativo a los niños (a los niños reales de hoy en día), y no tratar de adaptar a los niños a un entorno educativo que se pensó para una realidad social que ya no existe. Quizá así habría menos diagnósticos de TDAH.

      • Gracias! He leído el artículo al que me remites, y por lo que respecta a tus comentarios sobre el tdah, me parecen interesantes. En cambio, no comparto tu visión sobre lo que pretende un enfoque progresista del sistema educativo, que, al menos a día de hoy, no es negar la realidad de las diferencias entre individuos, sino precisamente lo contario: aceptar estas diferencias de manera inclusiva, y conseguir que personas muy diferentes entre sí (en intereses, aptitudes, sexo, capacidad, estilos de aprendizaje, etc.) aprendan a aceptarse y sean capaces de colaborar para la consecución de un objetivo común. Digamos que en el enfoque progresista, al poner el énfasis en la cooperación, y no en la competición, la diversidad no perjudica a nadie, sino que más bien enriquece a todos. Esto aplicado a las fases obligatorias de la educación. Otra cosa ya sería bachiller, que sí es específicamente una fase (voluntaria, y esto es importante) de preparación y criba para acceder a una formación académica de tipo universitario. En las escuelas que trabajan con este enfoque (que a día de hoy siguen siendo minoritarias), el tdah no supone un problema escolar tan relevante como en las escuelas de estilo academicista tradicional.

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