Personalidad e irrealidad (I)


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Diagnosticar un trastorno de personalidad (TP) no es cosa fácil y mucho más complicado es hacer llegar al publico en general una definición comprensible. La mejor forma de decirlo es que los trastornos de personalidad son como formas mitigadas, sutiles de los trastornos psiquiátricos propiamente dichos, algo asi como formas menores y discontinuas de ellos. Un “como si”.

Es por eso que las clasificaciones psiquiátricas se componen de varios ejes: el primero es el lugar donde se clasifican los estados psiquiátricos propiamente dichos (mania, depresión, paranoia, esquizofrenia, etc), un segundo eje donde clasificamos los trastornos de personalidad que no son estados sino rasgos. El tercer eje clasifica enfermedades fisicas concomitantes.El cuarto las circunstancias psicosociales y estresores ambientales y el quinto, es una puntuación GAF de funcionamiento autonomo, una especie de valoración de la capacidad global del individuo.

De manera que tener un trastorno de personalidad no es lo mismo que tener una enfermedad psiquiátrica del eje I. Se trata de un trastorno del rasgo caracterial pero no es de estado, es decir no es una enfermedad propiamente dicha sino una situación de riesgo de enfermedad mental y probablemente también de ciertas condiciones psíquícas y enfermedades físicas aunque este extremo no está lo suficientemente investigado por la dificultad de reconocer e identificar las formas menores de los TP. Por otra parte poseer uno o dos rasgos aislados de personalidad marcados tampoco es sinónimo de psicopatología, por ejemplo “sospechar de todo el mundo” puede ser muy adaptativo si uno es fiscal o policía, pero no tanto en otros entornos.

Lo curioso de estos rasgos de personalidad es que son profundamente individuales y responden a una combinatoria finita pero muy profusa de construcciones individualizadas. Los trastornos de personalidad llevan el mismo nombre que su antecesor en el eje I lo que induce al error, así el trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad se supone que es un versión mitigada del TOC (trastorno obsesivo compulsivo clásico) o el paranoide una forma mitigada de la paranoia clásica.

Usualmente clasificamos los TP en tres clusters, el A, el B y el C. Asi en el cluster A se hallarían las personalidades extravagantes o bizarras (el esquizoide, el esquizotípico y el paranoide), reunirían por asi decir los fenotipos esquizoides, que no padecen una esquizofrenia clinica pero presentan rasgos caracteriales y temperamentos parecidos. El cluster B clasificaría a las personalidades histriónicas o emotivas, incluiria el TP histriónico (histérico), el border-line o TLP y el narcisista. El cluster C, incluye a los tímidos o temerosos e incluye al obsesivo-compulsivo, al dependiente y al evitativo.

Naturalmente esta clasificación es arbitraria y está modelada por la convicción y la evidencia de que ciertos rasgos se presentan juntos o agrupados (por ejemplo la desconfianza y el rencor), pero los rasgos de personalidad se construyen de uno en uno en función de las colisiones entre la vulnerabilidad biológica, las circunstancias biográficas y los recursos que cada individuo pone en marcha para resolver según que conflicto. Dicho de otra manera,: un rasgo de personalidad se forma por condicionamiento y refuerzo de conductas, cogniciones y emociones que salen de juerga juntas y que más tarde se vuelven a buscar cuando quieren repetir la juerga.

Lo que significa que las variaciones de la personalidad entre individuos son inclasificables por la razón de que involucran genes y polimorfismos distintos y diversos, estilos de crianza y “traumas” distintos, refuerzos difíciles de valorar y significados individuales que de alguna manera son imposibles de medir. Algo que nos permite concluir con la siguiente idea: a pesar de que todos nos parecemos mucho cada persona puede ser identificado por sus rasgos de carácter  Este estado de cosas nos lleva a la evidencia de que en el eje II, lo más frecuente es el diagnóstico de atipicidad (no clasificado), una mezcla de rasgos de aquí y de allá que justifican al menos en criterios DSM, el diagnostico de TP” no especificado”.

En la práctica clinica real no es raro encontrarse con un paciente que con independencia del diagnóstico en el eje I, presente un TP con mezclas de TLP, obsesivo-compulsivo- dependencia y narcisista, algo que justificaría no uno sino varios diagnósticos en el eje II.

Dicho de otra forma: las clasificaciones de la personalidad son espúreas y no sirven más que como etiquetas descriptivas, pero no aportan nada a la ontología de los rasgos ni a su posible tratamiento.

Usualmente en mi práctica clínica, lo que hago es atender al rasgo recortado, es decir me propongo identificar al menos tres rasgos que me parecen relevantes según el caso para construir mentalmente más tarde una estructura de nivel superior, pero el diágnóstico DSM me interesa bien poco. Así por ejemplo actualmente tengo un paciente en el que me propongo investigar estos tres rasgos: confianza, rencor y rigor.

La confianza es según Michael Balint, básica, es decir se construye en función de nuestras primeras relaciones de apego, si nuestros primeros objetos de dependencia son fiables desarrollaremos un poso de confianza que durará toda la vida, una especie de optimismo que nos permite suponer “que todo irá bien”, que por mal que nos vengan las cosas, “todo se arreglará”, una idea de que los malestares y las dificultades son impermanentes. Naturalmente las personas desconfiadas son más fáciles de identificar y probablemente tienen más prestigio psicopatológico, pero los confiados también tienen sus problemas de adaptación y sus riesgos existenciales.

El rencor (odio mantenido en el tiempo) se establece cuando las emociones negativas le ganan la partida a las positivas  y es también primaria en cierto modo. Cualquier relación con nuestros progenitores y antes con el pecho es ambivalente, es decir contiene elementos positivos y elementos negativos, lo mismo les sucede a nuestros padres, no todo es amor angelical en esa relación, existe un conflicto permanente entre los derechos, los recursos puestos en juego y los intereses divergentes entre padres e hijos, algo sobre lo que Robert Trivers ha puesto el acento (y que no voy a reproducir aquí) salvo para decir que los humanos tenemos que hacer una síntesis entre ambas polaridades: los reproches conscientes o inconscientes a nuestros progenitores y el agradecimiento por los bienes recibidos se baten en una continua dialéctica donde a veces predominan unos u otros. Algunas personas vienen de alguna forma con genes que facilitan el rencor mientras que otros -plácidos sujetos- vienen de serie determinados para el agradecimiento muchas veces vacuo e inconsistente.

Pero el rencor ha de construirse y engorda precisamente cuando el individuo va añadiendo con el tiempo -refuerza- piedras en esa autopista que generó seguramente en su primera dependencia con la madre, el padre, o ambos. Naturalmente lo contrario del rencor es el perdón (su antidoto) y lo que los psicoanalistas llaman “la reconciliación”.

Naturalmente no todos los rasgos de personalidad son iguales, algunos tienen más riesgo que otros a la hora de hacernos derivar hacia la irrealidad. Cualquier exceso de valencia o carga del rasgo puede provocar un tipo distinto de deriva psicopatológica, por ejemplo la desconfianza es un rasgo muy disadaptativo en un mundo como el nuestro cuyos radios de confianza han ido extendiéndose y configurando una sociedad abierta y democrática. Del mismo modo el rencor es difícilmente mantenible en un mundo donde las transacciones afectivas son la norma y donde la violencia es cada vez más una conducta intolerable a la par que es decididamente antisocial.

El rigor es en cierta manera un rasgo multiusos, hay un rigor narcisista, un rigor paranoide y un rigor obsesivo y todos participan de un mismo origen narcisista: la necesidad de prevalecer no sólo sobre las opiniones y valoraciones de los demás sino sobre los propios sentimientos de inferioridad que proceden del Si-mismo. El rigor es siempre de origen vanidoso (de la sobrestimación de uno mismo) y como cualquier otro rasgo puede estar adaptado o disadaptado según a que becerro se adore, al narcisismo, a la excelencia o al sentimiento de inferioridad. El rigor impone además un castigo al transgresor, y ese castigo es la venganza que es del todo inadmisible en nuestras sociedades democráticas donde la Justicia pública ha sustituido a la venganza privada tomándola en sus manos.

Personalidad y enfermedad mental.-

El riesgo de ciertos rasgos de personalidad procede del hecho de que el individuo concreto ha de construir irrealidades -ataques al principio de realidad- para sus sesgos observacionales. Y estos ataques socavan tanto la percepción, como las emociones y las cogniciones del paciente. Es por eso que este tipo de pacientes pueden estar psicóticos, pueden ser depresivos, aparecer con delirios de persecución o síntomas del eje i muy puntuales.

El delirio de referencia o de persecución clásico se hallaría diluido en una atmósfera de persecución, la manía cl´ssica en un sentimiento de poder, erotomaníaco o megalomaníaco de poca intensidad y sobre todo fluctuante. Los sentimientos depresivos que impregnan ciertas reacciones vivenciales anormales de este tipo de pacientes se parecen mucho a las depresiones del eje 1, pero toda esta sintomatología se caracteriza principalmente por ser transitoria, provocada por el estrés y fluctuante es decir cambiante y alternando con periodos de aparente normalidad.

Es por eso por lo que el TP puede aparentar ser una persona absolutamente normal e incluso seductora o empática cuando en realidad es todo lo contrario, algo que se ha señalado con frecuencia en los psicópatas (trastorno antisocial de la personalidad). A un TP solo puede llegar a conocérsele desde la intimidad. El mundo de la pareja es el lugar donde se desenmascara mejor a un TP por la inconsistencia de sus compromisos, por sus celos patológicos o por su irresponsabilidad en adoptar decisiones. También el mundo del trabajo por la persistencia de las relaciones es un lugar adecuado para la detección de estos casos o más bien para sufrirlos.

En este sentido es bueno remarcar que los TPs no se deprimen como los deprimidos de verdad, no deliran como los delirantes, no sufren patologías importantes del eje 1 porque en realidad han encontrado una o varias muletas, apoyos o prótesis para mantenerse alejados de la locura.

Todo sucede en un “como si”.

¿Cuales son esas muletas, esos apoyos, esas prótesis?

Será en el próximo post.

 

 

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