¿Por qué la psiquiatría está como está? (I)


Pinel liberó a los enfermos mentales de sus cadenas pero llenó las cárceles de locos y el Sena de cadáveres. @pacotraver

Philippe_Pinel_à_la_Salpêtrière

La psiquiatría es una disciplina joven y más joven aun es la palabra “psiquiatra” heredera de un quehacer mucho más antiguo que se llamó, “alienista”. Los alienistas son aquellos doctores especialistas en la alienación.

Como casi todos los conceptos en los que hoy creemos a pies juntillas, la psiquiatría nació en la Ilustración, en aquel siglo XVIII francés donde se fraguó la modernidad tal y como la entendemos hoy.

En aquel tiempo la batalla de las ideas estaba presidida por una ciencia emergente y la teología. Qué es de Dios y qué es del hombre era el quehacer de los hombres de ciencia y de sus vigilantes Torquemadas siempre dispuestos a exorcizar lo nuevo, a todo aquello que pudiera ser disonante con las creencias religiosas y con el dogma. Los científicos que acabaron sus días en la hoguera acusados de herejes es demasiado larga para enumerarlos aquí, baste que el lector recuerde la “apostasía” de Galileo, obligado a renunciar a lo que había visto con sus propios ojos o a Descartes que se vio casi obligado a separar las cosas del alma y las del intelecto profundizando así en la dichosa dualidad. Ambos salvaron la vida.

Pero la revolución francesa trajo consigo nuevas ideas y nuevos desafíos para la sociedad entera. El naturalismo de Condillac impregnó la ciencia y con él la idea de que la locura no respondía a causas misteriosas o pecados de una estirpe que había que purgar en este mundo sino que obedecía a causas naturales.

Naturalmente si yo hubiera vivido en el siglo XVIII me hubiera apuntado a esta idea: la locura tiene causas naturales como la ascitis o el infarto de miocardio. Hay que notar que el naturalismo de Condillac nació por oposición a la idea teologal de que la locura tenia causas sobrenaturales. De modo que la idea de Condillac fue en aquel momento necesaria y revolucionaria. Efectivamente la locura, la alienación mental responde a causas naturales y no a designios de Dios. Pero en este post me propongo deconstruir está idea de naturalismo y ponerla en su sitio.

En mi opinión una de las causas del escaso potencial terapéutico del que disponemos los psiquiatras de hoy es habernos fiado demasiado -todo- al naturalismo.

Es por eso que en Paris, en una de aquellas instituciones llamadas “manicomios” no tardaría en emerger una idea nueva: la locura tiene causas naturales del mismo modo que las enfermedades físicas.En realidad el término de enfermedad mental es bastante reciente y cabe atribuírselo a Jules Séglas, un alienista francés que vivió desde 1856-1939 y que junto a Chaslin fue la ultima generación de médicos que ocuparían puestos de alienistas de Hospitales, en adelante ya no habría mas alienistas sino psiquiatras o neurólogos al haber podido introducir en el cuerpo médico y social la idea de que las enfermedades mentales no eran alienaciones tal y como se las venia considerando históricamente sino enfermedades similares a las médicas. ahí empezó a hablarse de enfermedad mental y los alienistas convertidos en psiquiatras.

La idea de que la enfermedad mental era una enfermedad como otra cualquiera se reforzó mucho cuando Bayle descubrió a través de necropsias que la causa de la megalomanía sifilítica era la espiroqueta. Un hallazgo excepcional, una hallazgo con hueso en palabras de Julio Sanjuan. Pero seria el primero y el último. Así y todo es muy interesante conocer algo más sobre la neurosífilis y qué hemos aprendido de aquella epidemia.

Desde entonces no ha habido en psiquiatría ningún hallazgo con hueso que nos aporte algún tipo de conocimiento sobre la causa o causas de las enfermedades mentales. Es verdad que ha habido avances pero más enfocados a la asistencia que a las causas de las enfermedades. Ha habido avances muy positivos que han cambiado la vida de los enfermos mentales, como por ejemplo el litio, los antipsicóticos y los antidepresivos, todos ellos descubiertos por casualidad y no siguiendo ningún protocolo de investigación. Sin embargo hoy nuestra especialidad se encuentra en una encrucijada:

  • No aparecen nuevos psicofármacos realmente innovadores y la teoría de las monoaminas está cada vez más desacreditada.
  • La investigación genética parece adentrarse en un galimatías, a cada hallazgo de corresponde la apertura de un panorama más complejo. Y los investigadores han llegado a una decepcionante conclusión: los genes candidatos para las grandes psicosis como la esquizofrenia parecen haberse estancado.
  • El publico en general es cada vez más critico con la psiquiatría y con las leyes que tratan de proteger a los pacientes mentales a través del internamiento forzado con o sin tutela judicial. Parece haberse abierto una brecha en esta decepción, un bucle melancólico: la negación de la enfermedad mental como una realidad biológica compleja, atribuyendo toda la causalidad a la exclusión social o a los mismos tratamientos psiquiátricos o constructos diagnósticos tal y como sucede con el TDH. Según esta manera de pensar la enfermedad mental no existe sino tan sólo intereses industriales. Aquí hay un post donde relacioné el TDH con la vida y la educación actuales junto con las creencias en que se basan
  • La psiquiatría y los psiquiatras siguen estando estigmatizados, tanto o más que los propios enfermos mentales. Sólo así puede entenderse que la depresión no logre alcanzar las mismas inversiones que se destinan al cáncer aun reconociendo su prevalencia y la oscura predicción de que los trastornos depresivos serán en el futuro tan frecuentes tal que 1 de cada 4 personas los padecerán a lo largo de la vida. (350 millones de personas están hoy afectadas en todo el mundo)
  • La psiquiatria es una disciplina débil epistemológicamente hablando y lo es precisamente por haber abrazado el paradigma biomédico sin condiciones. La idea jasperiana de que no puede haber psiquiatría sin filosofía o literatura (narrativa) ha sido borrada del mapa del conocimiento y sustituida por la idea de que no puede haber psiquiatría sin serotonina o neuroimagen.
  • Una idea que no sólo ha penetrado en la psiquiatría sino que por desgracia ha fascinado tanto a los psicólogos como a los psiquiatras. Hoy cuando hablas con un psicólogo científico tienes la impresión de que estás hablando con un médico de baja calidad de resolución (pues no pueden prescribir fármacos). Ignorando la epistemología de su disciplina: el conocimiento de uno mismo, ese es el paradigma de la psicologia, un paradigma que se perdió en la deriva de las ideas post ilustración.

En conclusión: la debilidad epistemológica de la Psiquiatría se debe a varios factores: 1) la idea de que las enfermedades mentales son enfermedades como las demás. 2) la no-resolución del problema mente-cerebro 3) la equivalencia reduccionista que iguala las enfermedades mentales a enfermedades del cerebro 4) El estigma que sobrevuela sobre lo mental y la locura 5) la escasa inversión en investigación sobre las enfermedades mentales 6) La escasa investigación, experimentación y evidencia sobre terapias no físicas.

En el próximo post me propongo profundizar un poco más sobre qué entiendo por investigación en esta materia que llamamos Salud mental, un término ambigüo que por si mismo parece querer ocultar el objeto de su investigación: la locura

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11 pensamientos en “¿Por qué la psiquiatría está como está? (I)

  1. ¿Qué habría sido de las obras más impresionantes de Nietzsche sin un enorme ejército de espiroquetas bajo la bandera de la paresia? A lo mejor un “médico de baja resolución” nos aporta una sabrosa respuesta…☺☺☺

  2. Tengo una conocida que es psicóloga y está haciendo un master en el test de Roscharch. Es un cerebrito, le encanta su profesion, etc. Pero ha intentado suicidarse como 8 veces. ¿Cree usted que puede ejercerla en su condición?Y luego: he googleado “psicólogos con trastornos mentales/ psicólogos con antecedentes psiquiátricos” pero no me sale NADA. Es decir, que se supone que un profesional de la salud mental, sólo por serlo, ya es idóneo para ejercer su profesión aunque sea un peligro. Si googleo eso, me sale tooooodo lo referente a pacientes, los psicólogos nunca están enfermos. ¿Hay alguna ley que controle la praxis en este tipo de casos? Un saludo

    • Pues lo que dices es cierto: no existen controles no ya sobre la psicopatología de los profesionales sino incluso sobre algo más candente, la falta de empatía. ¿Se puede ser psicólogo sin empatía?. Los unicos filtros que existen para despistar patología son los propiamente académicos, la “seleccion natural”, las notas de corte y la dificultad de estudiar una carrera como la medicina, donde tambien hay casos pero no de patologias tan graves, por otra parte los medicos sin empatia suelen elegir especialidades no clinicas. Pero es cierto que los psicologos por lo general eligen esa carrera para “curarse a si mismos” o al menos para entenderse mejor. Lo cierto es que no consiguen sino lo contrario como el medico que se hace cardiologo porque de pequeño tuvo un soplo al corazón.
      Por otra parte el remedio puede ser peor que la enfermedad, ¿no seria abusivo el control forzado de la personalidad de los estudiantes? ¿no daria lugar a abusos y discriminaciones?

  3. En mi opinión, la situación de la psiquiatría actual es en gran parte debida al deficit formativo en fenomenologia y psicopatologia clínica de los psiquiatras formados en los últimos 20 años. Si no sabes fenomenología no puedes saber en profundidad lo que le sucede al paciente es decir, qué ha cambiado en su vida debido a la presunta enfermedad mental que padece. Es importante subrayar de nuevo la evidencia de que muchas personas acuden o son traidas al psiquiatra porque no saben lo que les pasa y tampoco si lo que les pasa es o no una enfermedad.

    Debido a un nihilismo profesional subyacente y a una actitud distante de muchos profesionales, se deja al paciente y a su familia totamente a su suerte. He tenido ocasión de presenciar esto en diversas ocasiones en distintos dispositivos asistenciales psiquiátricos.

    Finalmente, la situación en que se dispensa atención psiquiatrica especializada tanto en la privada como en la pública es lamentable. ¿Cómo se puede atender adecuadamente a una persona en pocos minutos?

    • Es cierto lo que dices, ¿pero esa escasez de tiempo no está relacionada por el funcionamiento de los propios servicios médicos? ¿No es esa equivalencia entre el modelo biomedico y la atención psiquiatrica la causa de esa contaminación?

      • Si, desde luego, es por esa equivalencia y por la concepción de aquellos que organizan la asistencia sanitaria psiquiatrica orientada a medicar exclusivamente.

        Me surgia en este contexto, en el que comento el déficit fenomenologico de la exploración psiquiatrica actual, una anotación que he leido recientemente hecha por una neuróloga en un caso con síntomas neuropsiquiatricos graves en el marco de una e. de Parkinson. Decia textualmente: ” El paciente niega depresión”. Así, sin más….

  4. Eso de dejar “al paciente y a su familia totalmente a su suerte” lo vengo comprobando, en piel propia, desde hace al menos año y medio. Igual en la pública que en la privada. En consulta privada he oído algo no menos sorprendente: “Al ser usted asegurado de Asisa sólo tiene derecho a revisión cada dos meses”. ¿De pena o de risa? Y una o dos capsulitas de Ansium al día, a su criterio, cuando lo estime necesario: es mano de santo. Eso sí, Invega y no sé que otra cosa por la mañanita para encarar el diario existir…, en el seno de un hospital. Y revisión a los sesenta días, que hay mucha cola. Si la psiquiatría está de pena -mejor no hablar de la “psicología” y de quienes apoyan a los psiquiatras en Centros de Salud-, no lo está menos el ejercio de otras profesiones: la enseñanza, la judicatura, etc., etc. Se trata de una red interconectada de despropósitos, de la que muy difícilmente se podrá escapar. ¿Habrá luz a muy largo plazo? A corto o a medio no hay la más mínima posibilidad de far un tajo al nudo gordiano. Yatrogenia medicamentosa como complemento dietético. Lo que no mata, engorda.

    • Norman Sartorius que fue presidente de la WPA solía repetir un mantra que considero muy importante: Psychiatry is people (La psiquiatría es gente). Se trata de algo que nuestros politicos y gerentes no han aprendido. La psiquiatría no necesita grandes inversiones en aparataje, material, tecnología o cosas así, lo que necesita a nivel asistencial es gente, es decir personas que atiendan los malestares comunes de la población en entornos cercanos a su propio hábitat, no es impersonales hospitales rodeados de toda clase de parafernalia medica. Necesita dispositivos asistenciales si, pero también sociosanitarios y comunitarios. Sin un despliegue constante de estos recursos y programas específicos bien distribuidos por todo el territorio, sin una red protectora que incluya tanto el ocio, como el trabajo tutelado o la asistencia pura y dura, el albergue o los clubes de enfermos, los hospitales de dia, etc la psiquiatría se medicaliza, es decir es tratada y tomada como una especialidad medica ad hoc, con sus recuentos y exigencias cuantitativas. ¿Cuantos enfermos puede ver al día un psiquiatra ambulatorio? Pues no más de 12-14 personas, y un psicólogo no más de 6 o 7. Es claramente insuficiente para mantener el contacto terapéutico más allá de algo puntual y estereotipado.
      No es sólo un cambio de mentalidad de los profesionales lo que necesitamos sino también un cambio en las expectativas racionales de la población y sobre todo abordar de una vez una reforma psiquiatrica a nivel de Estado que iguale de una vez la investigación con la del cáncer (en el mundo hay 350 millones de depresivos por ejemplo) un numero que pos si mismo haria temblar a cualquiera. Y además la creación de una red unificada de recursos sanitarios y sociales que trabajen en red con los mismos parametros. Se necesitan muchas cosas, pero sobre todo gente, gente.

      • Hola Paco,

        Yo creo que el psiquiatra posee un rol fundamental en la sociedad.

        El psiquiatra es quien define que es lo que es cuerdo y que no lo es. La cordura es un don muy preciado, quizás el mas preciado.
        Quien la ha perdido la cordura sabe de su valor.
        Solo con cordura y un poco de suerte, uno puede vivir una buena vida.

        En la famosa fabula para niños, Risitos de oro, La niña sale al bosque a buscar flores. Esta tan entretenida en su búsqueda que termina perdiéndose en el bosque.
        Cuando se encuentra a ella misma totalmente perdida, con hambre y sueño Ingresa a una casa ajena.
        Come la comida que esta en esta casa, rompe una silla y se acuesta en una cama.
        Esta alienada. Es un alien para esa casa.
        Es entonces cuando aparece una figura fuerte, el padre oso, que le dice que esa no es su casa, que se retire.
        Ese oso puede representar al psiquiatría. Una figura de orden y poder en un mundo alienado.
        La persona ha salido a recorrer el mundo, pero ha terminado acostado en una cama ajena. Debe volver a su casa, a su lugar.

        En la edad media era el Sacerdote (El Padre), quien decía que se puede pensar y que no.
        Quizás, la versión adaptada de aquel personaje -el Sacerdote- es hoy el psiquiatra.
        No por algo antes uno solo se confesaba ante al sacerdote … ahora alguien mas ocupa ese cargo.

        El psiquiatra piensa cuando el paciente no puede pensar mas.

        Así como digo que es un lugar de mucho poder, es también un lugar de gran responsabilidad, ya que el remedio que el psiquiatra da, tanto te puede curar como matar.

        Saludos

  5. Sí, parece abusivo en el caso de los estudiantes, tener que somterlos a controles… pero una cosa es que el estudiante sea un chico que de pequeño sufrió maltrato infantil y está en proceso de superarlo (muchas veces gracias a su formación) y otra muy distinta sería el caso de una persona que tiene antecedentes psiquiátricos probados, incluso con internación y peritaje policial… como sería el caso de un posible suicida ¡¡que luego le da por ejercer la profesión tratando a depresivos!! En mi páis, Uruguay, parece que no hubiera controles sobre esto…

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