Lo comprensible y lo inexplicable


La psiquiatria es un híbrido entre aquello que puede ser comprendido y aquello que puede ser explicado. (K. Jaspers).

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Martes.

P, es una mujer de 40 años, sin antecedentes de interés, casada y con tres hijos que estando previamente bien y sin ningún tipo de estrés especial, convoca a sus hermanas a su casa para tomar café. Una vez reunidas les cuenta algo que le preocupa: sospecha que su marido tiene una amante, concretamente una compañera de su trabajo. Las hermanas tratan de averiguar algo más sobre la cuestión pero enseguida se dan cuenta de que no tiene ninguna prueba y que se trata de sospechas sin fundamento, mucho más conociendo al marido J. y su personalidad poco dada a las aventuras y conociendo además lo muy unida que la pareja se encuentra. Lo encuentran posible pero no probable, de modo que tratan de tranquilizarla al ver que se encuentra en un estado de angustia, comprensible en aquel momento.

Es comprensible.

Pero la conversación avanza y comienzan a aparecer elementos extraños en la narrativa de P, les cuenta a sus hermanas que la policía la persigue, pero no sabe dar ninguna razón de ello, se trata de una sensación, una atmósfera que aun no ha tomado cuerpo. Las hermanas comienzan a preocuparse ante el cariz que están tomando sus “imaginaciones”. Hablan con el marido y le cuentan el contenido de la narración. Se van preocupadas a casa pero el marido ya ha vuelto del trabajo y se hace cargo del asunto, habla con su mujer y parece que se tranquiliza.

Miercoles.-

Al día siguiente P amanece angustiada y atemorizada, ahora cuenta a sus hermanas que hay alguien que pretende matar al marido, la razón que encuentra es una especie de asociación que hace entre hechos inconexos entre sí, un olvido en la declaración de Hacienda de hace algunos años, un accidente de la supuesta amante del marido, la perdida de un llavero y una serie de casualidades irrelevantes que para P suponen un axioma de verosimilitud. La familia decide llevarla a Urgencias, el psiquiatra que la atiende decide dejarla en observación durante toda la noche, valorando especialmente el riesgo de suicidio (algo que se hace siempre en las Urgencias) y más cuando existen elementos como los de P, donde parece existir una culpa flotante que si bien carece de consistencia y es fluctuante, no deja de ser un elemento a explorar.

El psiquiatra de guardia después de volverla a valorar al día siguiente decide darle el alta si bien indica que P debe pedir cita con algún profesional que siga su evolución, se le recetan antipsicóticos y P vuelve a casa.

Jueves.-

Pasa la mañana bien, bajo los efectos del antipsicótico administrado, pero por la tarde vuelve a mostrar un temple temeroso, sufre por sus hijos (todos de corta edad), y pide a su familia que las vigile. No sabe decir qué es lo que teme pero insiste en que cuiden y vigilen a todos y cada uno de ellos. Después cenan juntos y P sube a darle las buenas noches a los niños. Pero pasa de largo (la casa tiene tres pisos) sube a la azotea y se precipita en el vacío.

Un mes y medio después-

La paciente vuelve a ingresar en el servicio de Psiquiatría después de haber pasado por la UVI, donde estuvo unos dias y por el servicio de Traumatología. Ha sido intervenida varias veces por polifracturas, en miembros inferiores y superiores (brazo y pierna derechos) y por fracturas mandibular, etmoidal y de pelvis.

Una vez superado el peligro, la paciente es derivada al servicio de Traumatología de nuestro Hospital y se procede a su valoración y exploración.

La paciente no recuerda nada (una amnesia retrograda que llega al Martes de los hechos), tampoco recuerda haberse precipitado en el vacío, ni sabe por qué razones lo hizo, la paciente ha tenido que ser informada de todo ello por su familia. Carece de antecedentes psiquiátricos o médicos de interés, no consume tóxicos ni consumía ningún medicamento. Y lo más sorprendente: ha recuperado totalmente su estado psíquico habitual, ni rastro de sus delirios de entonces.

Es Inexplicable, dice ella y dice su familia. Los psiquiatras lo decimos de otra manera: incomprensible.

La trema.-

Klaus Konrad fue un psiquiatra alemán que desarrolló gran parte de su ejercicio profesional en el ejército del Reich durante la II guerra mundial. Escribió un libro de culto titulado “La esquizofrenia incipiente” donde explora los prodromos y las primeras fases del proceso esquizofrénico.

Las fases de la esquizofrenia según Konrad serian al menos cuatro (el lector interesado deberá visitar este post) puesto que ahora sólo voy a ocuparme de la primera de las fases descritas por Konrad: la fase de trema también conocida como humor o temple delirante. El lector interesado en conocer mejor este estado mental puede ver o volver a visionar aquella película tan interesante que se llama “El Show de Truman”.

Fase de trema.-

Llamada así por su parecido con la “fiebre de candilejas”, es decir por ese sentimiento de presión, emoción intensificada, agobio o angustia que sienten los actores antes de salir a escena, usualmente el día del estreno. Se caracteriza por un humor delirante, un sentimiento de inminencia, de “no saber qué”y ciertas características de la experiencia que aluden al sujeto pero sin que el paciente entienda su sentido. La perplejidad es el sentimiento predominante, así como ciertas extravagancias en la conducta que en el entorno militar suelen entenderse como faltas de disciplina.

La vivencia de Truman (y también la de P) es que algo ha cambiado y no sabe definirlo, se trata de una de las experiencias humanas más angustiosas que existen puesto que en la “trema” el sujeto se siente fuertemente concernido por esos cambios y además lo ignora todo sobre ellos. Al contrario de su ignorancia el paciente siente que los demás -todos- “están en el ajo”, todos saben lo que está pasando menos él. El paciente se siente referido fuertemente por lo que sucede y se siente interpelado por esos sucesos. ¡Dígame qué sucede doctor!

La vivencia de “trema” suele acompañarse de vivencias de persecución, alusión, daño, prejuicio u hostilidad universal, No es sólo una apelación neutra sino una interpelación hostil, una experiencia aterradora. El sujeto siente que “van a por él” y lo peor: no sabe por qué. Es por eso que va asociando indicios pasados y presentes, intentando construir un sentido y es por eso que en la segunda fase, la anástrofe el paciente acaba encontrando un sentido aun delirante,

Klaus Konrad supuso que la “trema” es un prodromo, una fase temprana de la esquizofrenia y lo cierto es que estos casos de humor o temple delirante son muy frecuentes en psiquiatría de urgencia. Y al revés: no todas las esquizofrenias evolucionan con las fases que Konrad describió en su “Esquizofrenia incipiente”. La mayor parte de estos episodios se muestran recortados o bien son abortados por psicofármacos o bien espontáneamente. Dicho de otra manera la “trema” no es patognomónica de la esquizofrenia.

En el caso de P, no podemos saber como hubiera evolucionado debido al desenlace que no fue fatal de milagro, pero la edad de la paciente y su falta de antecedentes no apuntan hacia la posibilidad de una esquizofrenia.

Aquello que no podemos entender hemos de intentar explicarlo y el intento de autolisis de P es incomprensible y más que eso: imprevisible, se trató de un acto en cortocircuito, impulsivo, como si un resorte la hubiera impulsado hacia el vacío.

Pero nosotros estamos obligados a explicar cuando no podemos comprender.

Y será en el proximo post

Bibliografía.-

Klaus Konrad. “La esquizofrenia incipiente”. Fundacion Archivos de neurobiología. Madrid 1997.

5 pensamientos en “Lo comprensible y lo inexplicable

  1. Buen post, Paco.

    En su día me “empollé” el formidable libro de Konrad. Los alemanes lo llaman “el libro de las psicosis uniformadas” (por haber sido escrito en el Ejército, sobre casos de militares, exclusivamente). Y, otra cosa:

    Entonces, estando en Alemania formándome como psiquiatra al comienzo de los años 80, no se hablaba en absoluto de estrés postraumático (EPT) ya que apenas habia sido introducido en la nosologia psiquiátrica.

    Actualmente, después de un largo periodo estudiando el llamado “subsíndrome de hiperalerta” del EPT, estoy convencido que cuadros que serían calificados de fases de trema prepsicóticos son cuadros de hiperalerta aguda e intensa. Más aún: creo que hay una derivación basada en la intensidad y en la “fijación obsesiva” (me atrevo a llamarla) de la sensación de peligro aumentada en el EPT, que deriva de una psicosis paranoide postraumática. Estas psicosis cursan, como en el caso que mencionas, con una restitución integral tras pasar el peligro interior, endógeno…y, en ocasiones, ser sustituido por otro bien real y externo o exógeno como es el de arrojarse desde la azotea.

    ¿Que opinas?

    • Pues me gusta ese concepto de sindrome de hiperalerta y encaja bien con lo que creo que pasó. Yo lo veo como un fenomeno ictal, algo epileptogeno, es por eso que en el proximo post hablaré del kindling.

  2. “¿Pero esta P enferma? ¿Y de estarlo qué enfermedad tiene?”

    “¿Qué te parece, Lázaro? Lo que te enfermó te sana y da salud”.
    ‘Lazarillo de Tormes’, tratado I. Palabras del ciego a Lázaro al curarlo con el mismo vino, cuyo robo taimado le valió que el ciego quebrara el jarro contra su rostro.

    Dos preguntas interesantísimas las de arriba. Pero ¿qué es ‘enfermedad’, antónimo de ‘salud’? ¿Qué llevó a P. a arrojarse al vacío? Y ¿por qué curó “milagrosamente”? ¿No será que el efecto-batacazo disolvió, medicinalmente, al efecto-celotípico-suicida? Los traumas físicos, ¿tendrán efecto curativo (= disolvente) sobre ciertas “enfermedades” conceptuadas como psíquicas? ¿No sería que P. es una señora que se aburría muchísimo en su vida y necesitaba acabar con esa rutina? Pues sí: “el problema verdaderamente filosófico es el suicidio”…, porque se regresa adonde estábamos antes de nacer: a la nada. Hipótesis: Tras un intento de suicidio con trauma físico, tal vez se vuelva… a la salud psíquica (total o parcialmente).

    • Decía en un post anterior que:El tratamiento de estas disregulaciones del humor por tanto vendría de la mano de aquellos medicamentos que tratan de llevar al sistema a sus condiciones iniciales, es decir de aquellos que tratan de reducir las oscilaciones del humor y que probablemente también tuvieran acción en la epilepsia verdadera, una enfermedad que desde el orden natural produce nuevos equilibrios en los sistemas desacoplados, como tambien lo hace el ECT (electrochoque). Esto es realmente algo paradójico porque sabemos que la ECT eleva el umbral anticonvulsivo y es además una opción terapeutica nada desdeñable para desacoplar un sistema oscilante. Los fármacos antikindling, que poseen efecto normotimico tienen también propiedades anticonvulsivantes. El primero que se estudió fue la carbamazepina que demostró no solo su efecto antimaníaco sino también su efecto protector en las recurrencias maniacas y disfóricas del trastorno bipolar pero que carece de acción en la prevención de la depresión, sin embargo posee indicaciones en la epilepsia temporal y en los trastornos de personalidad interictales tanto de las personalidades epilépticas como en otras, además es de elección en los síndromes de abstinencia alcohólica porque previene las complicaciones psiquiátricas de la misma.
      O sea que es muy posible que el golpe le devolviera la cordura, ahora bien, lo que no está demostrado es que previamente tuviera alguna patologia del humor.

      • La tuviera o no, se intuye que el batacazo ha tenido un efecto poderosísimo. El golpe del ciego sobre la geta de Lázaro sanó también lo suyo… “Cuerdo” significa estar adaptado, encajar con escaso dolor golpes.

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