Diagnóstico compasivo y sobrediagnóstico


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El diagnóstico compasivo consiste en el rotulado experto de una enfermedad más leve o con mejor pronóstico que la que en realidad se padece, el sobrediagnóstico por el contrario sería un falso negativo para la enfermedad grave o bien la patologización de algo normal.


Hoy sabemos que el diagnóstico precoz es la mejor estrategia para llevar a cabo tratamientos eficaces que interfieran en un curso deteriorante o maligno de las enfermedades, algo que llamamos prevención secundaria: tratar apenas hemos detectado el caso. Naturalmente el diagnóstico tiene también implicaciones en los tratamientos, que no son iguales según la enfermedad a tratar.

Las causas conocidas de tales diagnósticos “benéficos” son múltiples, señalo las siguientes:
1.- Evitación del estigma.
2.- Sesgos del terapeuta.
3.- Solapamientos entre entidades clínicas.
4.- Falta de seguimiento personalizado.
5.- Dispersión de recursos y fragmentación de los sistemas de información.

Nos detendremos ahora en los solapamientos y en los sesgos del terapeuta.

Solapamientos.
Ciertas entidades clínicas se parecen mucho (H. Deutsch 1942) y algunas de ellas parecen haberse detenido en algún lugar, a medio camino entre unas y otras, de entre ellas me gustaría nombrar al TLP y al trastorno bipolar. No es necesario recordar que el TLP fue descrito por H. Deutsch (1934) con el curioso nombre de “personalidad como si” (se parece pero no es). Un “como si” que significa que el TLP tiene depresiones pero no es una depresión, tiene hipomanías pero no son bipolares, tiene o puede tener síntomas de otras series sin pertenecer a ninguna serie en concreto. No es raro que el TLP (o cualquier trastorno de personalidad no especificado) se confunda con el trastorno bipolar o con la esquizofrenia máxime si hay consumo y abuso de drogas que tienden a ensombrecer el panorama clínico.
El diagnóstico compasivo tenderá a minimizar los diagnósticos más graves como esquizofrenia o trastorno bipolar y sustituirlos por episodios de ansiedad generalizada, conductas bizarras inespecíficas o abuso de sustancias, si bien hoy se observa la tendencia inversa: la de identificar un TLP con un Trastorno bipolar a través de la idea de que el TB puede tratarse mejor y tiene por tanto mejor pronóstico que el TLP. Lo cierto es que el TLP no responde a los eutimizantes como el litio y muy poco a los antidepresivos si bien se siguen utilizando como tratamiento sintomático. Lo que es seguro es que el abordaje psicoterapéutico difiere: psicoterapia dialéctico comportamental (DBT) para el TLP y psicoeducación para el TB son estrategias bien establecidas por su eficacia.
Otros solapamientos conocidos pertenecen a la serie de los trastornos afectivos, no es raro que un episodio depresivo mayor sea confundido con un trastorno adaptativo o “duelo” que supone un diagnóstico mucho más complaciente que una depresión. Lo cierto es que carecemos de la tecnología necesaria para enfrentar este problema, los diagnósticos puntuales se enfrentan casi siempre al error. Para saber qué sucederá con un determinado paciente no hay más remedio que seguirle la pista durante años, pues es en lo longitudinal (lo evolutivo) donde la enfermedad revelará su verdadera naturaleza.

Sesgos del terapeuta.-
Naturalmente el terapeuta aporta su particular visión del mundo cuando ejerce su principal función: el diagnóstico. Entre los sesgos más conocidos nombraré los siguientes:

1.- Orientación doctrinal. La orientación doctrinal es una ideología que se sitúa más allá de la formación de cada cual. Existen terapeutas bien informados que debido a un exceso de ideologización abrazan doctrinas radicales como sucedió en los años 70 con la antipsiquiatría. Un movimiento necesario en aquel momento y que sirvió para revisar las condiciones en las que vivían y eran tratados los enfermos mentales, pero hoy y después de las sucesivas reformas que nuestra especialidad ha tenido en las ultimas décadas tal orientación ha caído en desgracia por innecesaria si bien es cierto que nuestra especialidad necesita una refundación. Ya se han levantado muchas voces contra la excesiva psicologización de la sociedad, algo así ha sugerido Marino Perez cuando habla de la “sociedad clínica”. Es más que obvio que hemos pasado de negar la enfermedad mental a medicalizar y psicologizar pendularmente cualquier tipo de sufrimiento. Hoy es posible encontrar bolsas de opinión de “negadores” al estilo de Laing y Cooper años 70 y bolsas de “psiquiatrizadores” como los que expondré más abajo al hablar de las “modas de los diagnósticos”.
2.- Naturalmente el lugar donde el profesional ejerce su profesión es otra de las variables a tener en cuenta. No es lo mismo el trabajo en una unidad de agudos que en una consulta ambulatoria, en una cárcel que en un hospital privado, en Africa que en Luxemburgo. No es lo mismo el profesional que trata a parias, “sin techo” o excluidos sociales que además gastan su dinero en drogas o en alcohol que el que atiende un programa de litio en un Hospital con todos los recursos sanitarios a mano.
3.- Por ultimo el terapeuta aporta sus particulares sesgos si tiene o ha tenido enfermos mentales en su familia o si el mismo padece algún trastorno mental indiagnosticado. La propia biografía y las razones de su elección profesional pueden ocultar razones espúreas, más o menos inconscientes para tomar una dirección u otra. El excesivo intervencionismo o la dejadez terapéutica son las consecuencias de estos sesgos biográficos.
4.- Sobreinvolucración con pacientes especiales. Una de las razones mejor conocidas en el fracaso de un pronóstico-diagnóstico en un paciente determinado es el conocido como “síndrome del recomendado” (Rubiales y otros, 2002). Significa que la contratransferencia es una variable crítica en el curso de un tratamiento y por supuesto también en el diagnóstico. Evidentemente tendemos a minimizar la gravedad de un diagnóstico cuando nos autodiagnosticamos o lo hacemos con alguien con quién nos unen intereses personales.

Modas diagnósticas.-
Dice A. Frances (Frances 2010) acertadamente que: “Un país saludable se construye a partir de políticas de salud pública y cohesión socioeconómica, no de servicios médicos” y se plantea tal cuestión después de reflexionar sobre el incremento de los trastornos psicológicos y psiquiátricos en la población general. No cabe duda de que estamos asistiendo a un incremento de enfermedades mentales y/o de diagnósticos o quizá de las dos cosas. ¿A qué se debe este incremento?

No sólo es el espectacular aumento del autismo entre los niños lo que está levantando la voz de alarma, sino también y en general los trastornos de personalidad en los adultos, el TADH entre los niños -que es la enfermedad más prevalente- seguida de los trastornos alimentarios e incluso un incremento en el trastorno bipolar y una extensión de todos los trastornos mentales graves a edades mas precoces.
Las razones que tratan de explicar este fenómeno están divididas:
-los que creen que estas enfermedades no han crecido sino que se conocen y diagnostican mejor.
-los que creen que es la influencia de las multinacionales farmacéuticas -necesitadas de vender psicofármacos- las que propician y divulgan versiones cada vez más inclusivas en los manuales diagnósticos a fin de aumentar su mercado potencial.

La medicalización y/o psicologización creciente de la población está provocada por las contradicciones sociales, por ejemplo no es lo mismo pensar a un violador como un delincuente (que es subsidiario de castigo) que pensarlo como un enfermo mental que tiene tratamiento médico.

Pero cada vez resulta más difícil sostener que algunas enfermedades mantienen la misma incidencia que antaño cuando no sabíamos diagnosticarlas. Por ejemplo, se señala insistentemente que en el caso del autismo la incidencia de la enfermedad ha aumentado hasta 600 veces con respecto a hace veinte años atrás, más concretamente y según un informe de Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, sus siglas en inglés) de Atlanta (EEUU) los casos de autismo han pasado en tan sólo dos años a afectar a uno de cada 150 menores en 2007 a uno de cada 110 en 2009. Se trata de cifras oficiales en USA y que delatan un incremento espectacular e innegable.
Lo cierto es que las opiniones más arriba expuestas tienen parte de razón: sabemos diagnosticar y más precozmente las enfermedades y existen presiones por parte de los fabricantes para extender ciertos tratamientos a todo el espectro de los trastornos mentales incluso a aquellos que antes no se clasificaban como enfermedades sino como rarezas o calamidades. Por ejemplo, hoy tendemos a tratar con psicofármacos los trastornos de personalidad a pesar de los malos resultados que obtenemos con antidepresivos cualquier tipo de depresión a pesar de saber que sólo las depresiones endógenas van a responder a los tratamientos pertinentes.
Así y todo ninguna de las hipótesis anteriores explica del todo el incremento de la patología mental en el nivel asistencial, es evidente que la causa no puede ser única y que debemos exprimirnos un poco más los sesos para encontrar otras explicaciones.

Y como no hay dos sin tres recojo la hipótesis del Dr Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIH),  presidente del Comité de Autismo de esta institución. “Cuando se ve un crecimiento de este tipo, hay que pensar que se trata de un problema ambiental”, dice.
“Un problema ambiental es no decir nada, ¿se refiere a tóxicos ambientales, al calentamiento global del planeta, al mercurio de las vacunas?”

Lo cierto es que la patología mental es muy patoplástica, es decir cambia según la época en que se recoge un determinado fenómeno: la nosología está escrita por personas que pertenecen a determinados entornos culturales y temporales. Esta idea significa que las enfermedades mentales cambian su sintomatología según el contexto histórico, no es lo mismo una esquizofrenia hoy que en el medioevo. Pero más allá de esta idea para mi existe una variable crítica: la idea de que las conceptualizaciones sobre la enfermedad cambian la enfermedad, no porque nuestra idea sobre la misma modifique su patoplastia sino que ambas: concepto y patoplastia son la misma cosa.

Al conceptualizar una enfermedad -al menos mental- la estamos modelando pues es imposible separar al observador de lo observado cuando lo observado es precisamente lo que observa: otra mente.
Es como si las enfermedades y la conceptualización que hacemos de ellas fueran de la mano.
De manera que nuestra forma dicotómica (dialéctica) de pensar “o esto o lo otro” puede estar errada y es muy posible que exista un “tertium inter pares“, una tercera opción que oponer a las dos opiniones manifestadas con anterioridad y que desvelaré al final del post:

Es posible que la pregunta además esté mal formulada y que lo que esté sucediendo no es que las enfermedades mentales hayan aumentado sino que hayan modificado su patoplastia hacia versiones de sí mismas distintas a las clásicas.
Es cierto que algunas enfermedades han disminuido: por ejemplo las oligofrenias en general y el síndrome de Down en particular, también algunas formas de esquizofrenia negativa, la hebefrenia por ejemplo que fue durante el siglo XIX la forma más frecuente entre los internados mientras hoy es la forma paranoide la más frecuente. En las enfermedades somáticas sucede algo parecido: la úlcera gastroduodenal y las enfermedades infecciosas también disminuyen y son reemplazadas por otras no necesariamente más benignas como las enfermedades autoinmunes y el cáncer que están sometidas a la misma polémica de este artículo, no hay consenso sobre el asunto.
Algunos psiquiatras sostienen que -en relación con el autismo- no es que haya aumentado su frecuencia sino que nuestra actual conceptualización tiende a agrupar enfermedades diversas en un único espectro de entidades parecidas, así el autismo clásico (sindrome de Kanner), el sindrome de Asperger, la enfermedad de Williams o la enfermedad de Rett junto con otras enfermedades graves sin nombre propio suelen clasificarse juntas como trastornos del neurodesarrollo y dan la impresión cuando son codificadas de forma ensamblada que haya crecido su incidencia cuando lo que ha cambiado en nuestra forma de clasificarlas.

Como si fueran iguales.

Algo parecido sucede con el trastorno bipolar, si contamos todas las formas clínicas incluyendo a las que representan pequeñas oscilaciones del humor de forma cíclica -como sucede en la ciclotimia- le añadimos la hipertimia y contamos además las depresiones unipolares en su cómputo total es seguro que nos dará mucho mas que ese 1% de prevalencia-vida que se le supone clásicamente al trastorno. Dicen que el trastorno bipolar está aumentando de frecuencia y este aumento tiene que ver tanto con la conceptualización de esas formas menores. Da la casualidad que este aumento coincide con la introducción de los normotímicos, fármacos carísimos que se venden como churros a pesar de que el barato litio sigue siendo el psicofármaco más eficaz contra este trastorno.
La histeria clásica – de conversión- ha desaparecido prácticamente de las consultas médicas pero en su lugar aparecen entidades marcadas por el misterio: dolores inexplicables, pruritos sin causa médica, cistitis rarísimas, personas que no quieren comer (anoréxicas) y personas que comen demasiado y no pueden controlar sus ingestas y todas terminan en el psiquiatra -aunque en ocasiones ofrecen una fuerte resistencia- porque en el mundo de hoy aquello que no es orgánico ha de ser a la fuerza psicógeno.
Tal y como el lector sagaz ya habrá percibido los datos contradicen la evidencia de que efectivamente ciertas enfermedades disminuyen a costa de otras que aumentan y de que no existe consenso sobre esta cuestión: ¿estaremos condenados a  negar nuestra propia percepción de la realidad hasta que la ciencia demuestre que efectivamente hay un crecimiento real?

De manera que no hay que fiarlo todo a los datos: y tal como dice A. Frances no hay ningún estrés en las sociedades actuales que no estuviera presente en las sociedades de nuestros abuelos salvo acaso la presencia constante de drogas ilegales accesibles al consumo. Pero nosotros no estamos del todo de acuerdo con Frances, en el sentido de que hay otra variable muda e incomoda en este incremento: me refiero a que nunca en la historia del ser humano ha habido tantos psicólogos, psiquiatras y terapeutas como hoy. ¿Tiene alguna relación este exceso de expertos en el incremento de las enfermedades y sufrimientos etiquetados de los humanos de hoy?

Estadísticamente sí.

Otra discrepancia con Frances.
¿Habrá una menor tolerancia social e individual al malestar físico o mental de forma simultánea a una mayor generación de dificultades para entender la complejidad del mundo?

Esa es nuestra opinión: una causa triple-ambiental, por una parte orientarse en un mundo como el nuestro tiene mayor dificultad que el mundo en que habitamos de adolescentes y niños, estamos contemplando un fenómeno complejo con ojos lineales y con criterios operativos (listados de síntomas) muy fáciles de entender para la población general. Por otra parte esta complejidad va acompañada de un menor bagaje de recursos emocionales y de la desaparición de la tradición como eje regulador de las vidas actuales para resolver problemas por los cambios que el individuo ha sufrido en sus entornos más protectores como la familia o su barrio. Y por fin: tenemos muy poca tolerancia al sufrimiento y no sabemos criar hijos, educarles, dotarles de valores y propiciar crecimientos y maduraciones suficientemente buenos en los que dependen de nosotros. Ni sabemos ofrecer modelos sólidos de identificación para nuestros hijos, ni cuidar de nosotros mismos ni mucho menos de nuestros mayores. Y lo peor: hemos dejado de ser bases seguras hasta para nuestros bebés. ¿Dónde retroceder, si la amenaza no está afuera sino en lo que debería mostrarse como referencia de amor, confianza, sostén y cuidado?
Habitamos un mundo burdo, ocasional y a veces tan surrealista que es inevitable que aumente nuestro malestar psíquico y nuestra confusión y que terminemos engordando las estadísticas de eso que se ha venido en llamar salud mental.
Dicho de otra manera: las enfermedades mentales están aumentando pues hay que sumar a las enfermedades mentales clásicas -que se manifestarían inexorablemente en cualquier sociedad- a los malestares de nuestra cultura que nos hacen enloquecer como si hubiéramos aprendido a plagiar a la naturaleza.

Y la peor noticia: que no sabemos discriminar a unas de otras.

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