Estigma, autoestigma y antiestigma


masoquismo1

¿Fatalidad u ornamento?

El término “estigma” fue acuñado en 1963 por el sociólogo Erving Goffman cuyas ideas han tenido una enorme repercusión en la psiquiatría moderna, cabe recordar que fue Goffman precisamente el que llamó la atención en su libro de culto “Internados” sobre los efectos dañinos de las instituciones totales sobre los individuos y de cómo los cuarteles, asilos, internados, hospitales, orfanatos o manicomios ejercían una presión normativizante sobre los internos generando nuevas patologías sobreañadidas a las que presentaban los individuos antes de su internamiento en esos lugares y que de alguna forma propició en los años 70 el desmantelamiento de estos siniestros entornos y su sustitución -cuando fue posible- por estructuras comunitarias diseñadas a escala humana.

Goffman (1963) en su libro que subtitula como la “identidad deteriorada”, plantea el caso de una muchacha que nació sin nariz y que pudo tolerar ese “defecto” precisamente hasta el momento en que su atractivo físico se impuso como señuelo para continuar su proceso de socialización, decía:

Antes se burlaban de mí y no era tan terrible, pero ahora me gustaría tener amigos con quienes salir los sábados a la noche como las demás chicas, pero ningún muchacho me va a invitar, porque aunque bailo muy bien, tengo una linda figura y mi padre me compra lindos vestidos, nací sin nariz.
Me siento y me observo todo el día y lloro. Tengo un gran agujero en medio de la cara que asusta a la gente y también a mí; por eso no puedo culpar a los muchachos de que no quieran invitarme a salir con ellos. Mi madre me quiere pero se pone a llorar desconsoladamente cuando me mira. ¿Qué hice yo para merecer esta terrible desgracia? Aunque hubiera hecho algo malo, nada malo hice antes de cumplir un año, y sin embargo nací así. Le pregunté a mí papá me dijo que no sabía; pero tal vez algo hice en el otro mundo antes de nacer, o quizá me castigaron por sus pecados. Eso no lo puedo creer porque él es un hombre muy bueno. ¿Debo suicidarme?”

En el texto anterior podemos observar como la estigmatización de alguien no siempre es un problema de mala fe, ¿qué sucede con la sexualidad de los discapacitados, de los deformes o de los simplemente feos de remate? No debemos ser demasiado optimistas ni optar por las buenas intenciones que nos lleven a concluir precipitadamente que somos injustos con nuestro prójimo y aunque es cierto que muchos de los efectos del estigma distan mucho de haber sido extinguidos del catálogo de respuestas emocionales -usualmente de exclusión- a lo diferente., a lo insólito, a lo extravagante o a las rarezas, la verdad del asunto es que el estigma es algo mucho más complejo que pueda ser resuelto con información, educación o empatía pues en ocasiones apela a algo -la repugnancia en el caso de la chica sin nariz-  tan arcaico como el miedo o la aprensión.

En este post hablaré de la estigmatización y también de la autoestigmatización que parece acompañar al desarrollo de la conciencia humana como un peaje autoimpuesto cuando alguien no cree cumplir los objetivos que comparten las mayorías, cuando alguien no ajusta bien en el lecho de Procusto. Hablaré de las nuevas conductas de estigmatización y de la persistencia de las antiguas y daré mi opinión sobre la dificultad para construir un mundo sin estigma, algo tan complicado como construir un mundo al servicio de la razón o la justicia.

Y es tan complicado porque venimos equipados de serie para detectar amenazas y esas amenazas siempre proceden de los intrusos y los desconocidos: de aquellos que no comparten con nosotros, el color de la piel, la orientación sexual, el tamaño o forma de su cuerpo o el raciocinio consensuado por las mayorías.

Dicho de otra manera: el estigma no siempre recae sobre el raro, sobre el loco o sobre el distinto, sino que muchas veces también puede recaer por su rareza con el genio o simplemente con aquel que no sigue al abanderado o al que vive contracorriente, hay algo en el estigma que se opone pues al proceso de normativización y a la uniformidad.

Lo que caracteriza además la estigmatización es que aquellos que estigmatizan una determinada conducta- aquella que escapa a los consensos mayoritarios- es que suele atribuirse a un defecto moral, es decir los que estigmatizan algo lo hacen porque están persuadidos de que el individuo es culpable (por algún déficit moral sin definir) en su proceso de estigmatización. Así los obesos -fuertemente estigmatizados hoy en el mundo escolar-, son acusados de poseer poca capacidad de control o no participar de los juegos violentos, he oído decir a muchas personas que los gordos ocupan mucho espacio y que por esta razón les endosan características de egoísmo “espacial” y que carecen de recursos morales para hacer frente a su glotoneria. Los que estigmatizan la homosexualidad lo hacen porque atribuyen un vicio -un exceso lujurioso- en la raíz de las relaciones homosexuales, los que estigmatizan el consumo de drogas lo hacen persuadidos de que existen razones de holgazaneria y de escasa fiabilidad en los consumidores, lo que estigmatizan a los ex-presidiarios lo hacen porque creen que estas personas no serán nunca de fiar y los que estigmatizan por el color de la piel lo hacen asociando la raza a características míticas sobre la misma.

Con los locos lo que suele suceder es que se identifica locura con peligrosidad cosa que es totalmente incierta desde el punto de vista estadístico (como inciertos son el resto de ejemplos anteriormente enunciados). El número de delitos cometidos por los enfermos mentales es -como todo el mundo debería saber hoy- significativamente inferior en comparación con la población general. Los cuerdos suelen más mucho mas antisociales que los locos al menos en su tendencia al crimen.

El estigma o la estigmatización se refiere a conductas en cortocircuito (automatizadas) que tienden a establecer separaciones y puenteos de exclusión entre unos y otros basadas en apreciaciones inciertas sobre las intenciones o las razones de los otros, sus efectos son bien conocidos políticamente hablando: los enfermos mentales disponen de menos recursos que el resto de beneficiarios de la seguridad social, los homosexuales son discriminados en el trabajo y en los entornos normalizados, los niños gordos son desplazados de su proceso natural de socialización y condenados al ostracismo o al fracaso escolar, los inmigrantes son empujados a vivir en guettos donde la integración real brilla por su ausencia.

Sin embargo haríamos mal en dividir el mundo entre malos (estigmatizadores) y victimas buenas (estigmatizados). Un discurso así nos llevaría  fracturar el tejido social llenando de culpabilidad y mala conciencia a los ciudadanos normales que ni estigmatizan ni son victimas de la autoestigmatización, algo así sucede con ese constructo teórico que denominamos “lo políticamente correcto”, es decir mensajes acerca de lo que deberíamos pensar o decir en público y que usualmente entran en contradicción con lo que sostenemos en privado.

Y haríamos mal por dos razones:

1.- Porque la estigmatización es una estrategia biológica que evolucionó desde entornos arcaicos donde muy probablemente “lo diferente” y lo amenazante eran sinónimos. Se trata de una prestación analógica (irracional), gruesa y poco sutil pero muy útil para la supervivencia, es decir, se trata de una adaptación para detectar amenazas y para ejercer presión sobre las conductas ajenas disidentes. Dicho de otra forma la estigmatización evolucionó como una forma de introducir presión sobre las amenazas y no solo para evitarlas.

2.- Porque el estigma está muchas veces autoimpuesto por el estigmatizado que encuentra en el propio estigma una identidad para medrar socialmente. Lo cierto es que autoestigmatizarse es una medida de evasión social que tiene algunos beneficios secundarios.

Sucede efectivamente, que las personas no sólo se sienten excluidas por razones reales como la muchacha que nació sin nariz sino que muchas veces y en entornos opulentos podemos observar como sucede en ciertas patologías, que las personas construyen sus propios signos de autoestigmatización, a través de identificaciones con lo repulsivo o lo monstruoso (antivalores), algo que podemos ver perfectamente en la anorexia o en la dismorfofobia, donde se exageran pequeños defectos (que son vividos como un estigma moral) y se construyen otros defectos (la extrema delgadez) que son en sí mismos una señal inequívoca de mala salud. En la dismorfofobia por ejemplo lo que sucede es que se exagera aun pequeño defecto físico y se convierte en una lacra que legitima al autoestigmatizado para una conducta de huida social.

Algunos se empeñan en dar miedo o asco y lo consiguen.

De manera que no estoy de acuerdo con los que piensan que la psiquiatría estigmatiza por sí misma sino que creo que lo que sucede es todo lo contrario: son los enfermos mentales no tratados o abandonados a su suerte los que se encargan de diseminar entre la población el estigma que acaba operando como una predicción paradójica, como una profecía autocumplidora. Dar de alta prematuramente a un paciente psicótico es obligarlo a pregonar  a los cuatro vientos su sintomatología lo que disminuye su reputación y se convierte en un atractor para el estigma de todos los que se relacionen con él.

Pues el estigma no es sólo una construcción social sino un hecho biológico que se encuentra en todos y cada uno de nosotros en estado larvario hasta que se manifiesta.

Y se manifiesta contra el disidente y un enfermo mental es un disidente social al menos en su aspecto más visible.

Dicho de una manera más clara: estamos cableados para estigmatizar a lo distinto. La desestigmatización requiere un enorme aprendizaje social y no viene de serie entre nuestras prestaciones.

Y otra vuelta de tuerca: hay que considerar que ciertas personas se dedican a identificarse con lo que otros rechazan. Así lo repulsivo o lo monstruoso o lo socialmente reprobable, puede ejercer de atractor como pretexto para desviar la atención y constituye por si mismo un beneficio secundario adherido a la propia autoestigmatización.

Se trata de personas que extraen desde su nacimiento más beneficios de ser catalogados como “raros” que de la compañía de sus semejantes que pueden vivenciar como un engorro por lo tanto no es posible que haya desarrollado una gran autoestima, pues la autoestima se forja a través de las victorias con los iguales y de obtener la posibilidad de medrar en sociedad comparándonos constantemente con los logros de los otros.

Algo así sucede con los obesos, seguramente las personas con menor autoestima de la patología médica, sucede que estas personas han tenido que confrontarse en el colegio siendo objeto de humillaciones, burlas, insultos y exclusiones, pero lo peor de todo es que aunque lo intentaran no han conseguido adelgazar perdiendo un tiempo vital para su socialización. A veces puede que hayan conseguido su objetivo de adelgazar pero siempre con un sobrecoste en esfuerzo, disciplina y privaciones. Cuando estas personas llegan a nosotros ya padecen además complicaciones psicológicas, como discontrol en las ingestas (atracones) o una depresión que procede de la vergüenza y la culpabilidad de no haber podido llevar a cabo sus planes de adelgazar. Es un derrotado que cree que su problema de obesidad es un defecto moral, se ha autoestigmatizado.

En ciertos periodos críticos del crecimiento la obesidad es un enorme obstáculo para el progreso social del niño y muy frecuentemente termina con aislamiento y el ostracismo lo que empeora su pronóstico mental a largo plazo. Muchos niños y adolescentes obesos, sometidos a abusos, desprecios y exclusiones estigmatizantes en la escuela presentan complicaciones psiquiátricas que no son sino beneficios secundarios a su condición: detener esta escalada de interacciones desvalorizantes -que quizá ya cesaron- y lograr que del niño emerja la suficiente autoestima (amor propio) para oponerse a ella con dieta o sin dieta, con o sin asistencia psicológica.

Los niños obesos con problemas psicológicos que suelo tratar mejoran cuando adelgazan, es decir cuando se integran en sus entornos escolares como uno más, es mala estrategia separarlo o protegerlo identificándolo como un caso especial lo que no haría más que sobreestigmatizarlo y enseñarle a eludir sus responsabilidades.

Curiosamente vivimos en un mundo donde se producen precisamente estos fenómenos que fortalecen los beneficios secundarios derivados de una conducta cualquiera (en este caso alimentaria) cuando son identificados por el entorno como víctimas. La lucha bienintencionada contra el estigma es paradójicamente estigmatizante.

Hay que recordar ahora que la exclusión es un mecanismo biológico que tiende a separar a los diferentes, no se puede combatir ni con ideas ni con recomendaciones sanitarias, menos aun apelando a ideales. Hay que obligar a los niños -cuando aun se esté a tiempo- a evitar la autoestigmatizacion y la autocomplacencia lastimera.

11 pensamientos en “Estigma, autoestigma y antiestigma

  1. Casi siempre el autoestigmatizado no ha encontrado otra forma de sobrevivir en sociedad y/o consigo mismo.

    Me gustaría contactar con usted y hablar en privado a través de mi correo electrónico. Después de leer muchos de sus posts, pura delicatessen, al fin me ‘atrevo’ a solicitárselo.
    Aleas jacta est.

  2. Es la homosexualidad un estigma, en cuanto que es algo rechazado por gran parte de la poblacion? Hay un beneficio secundario en pertenecer a una comunidad exclusiva, hay un auto estigma? Se empenia el homosexual en afirmar su “eleccion” para pertenecer al grupo, ser parte de algo mas grande que uno? Pido disculpas de antemano si ofendo alguna sensibilidad con este comentarios, no se si aplica el termino estigma y “eleccion” aplican, es solo una reflexion.

    • Yo creo que algo de eso hay. Hay dos posibilidades, que la homosexualidad sea una elección o que esté determinada genéticamente. Pero lo más probable es que no sea ni una cosa ni otra, sino algo intermedio:
      1.- Los humanos podemos ser homosexuales (de la misma manera que no podemos ser invisibles), es algo que forma parte de nuestra paleta de psoibilidades.
      2.- Los humanos podemos “elegir” ser homosexuales del mismo modo en que podemos elegir ser solteros o emparejados.
      3.- Una vez “elegida” la opción, hay que fortalecerla y no avergonzarse de ella aunque exista una estigmatizacion social de la misma.
      4.- Mantener contra viento y marea esa idea “elegida conscientemente”, nos lleva hacia su visibilización.
      5.- La visibilidad puede ser ventajosa en determinados ambientes pero perjudicial en otros, de modo que no hay una regla aplicable a todos los casos.
      6.- Por ultimo, el contraestigma puede resultar estigmatizante en determinados casos.

  3. revisado

    El estigma del trastorno bipolar.

    Los individuos llegan al psiquiatra, cuando han sido anti sociales, bizarros e improductivos. Se han convertido una molestia para su entorno, y su entrono no sabe como encauzar al individuo, así como el individuo tampoco lo sabe.

    Si de fútbol se hablase, el psiquiatra, con su diagnostico, le otorga al individuo una roja, bajo el nombre de Trastorno Bipolar. Más que eso. Al parecer el individuo, ahora paciente, le ha dado una patada al arbitro, porque el arbitro, junto al colegio de árbitros, lo expulsan de la división. Lo han rotulado bajo el nombre de la enfermedad psiquiátrica de “trastorno bipolar”. Ahora el paciente juega en una nueva división, una nueva casilla. A la que próximamente jugara Casillas 😉

    Y así, a través de la medicación, se le suministra eutimizante al paciente. Bendito sea el eutimizante, pobre individuo estaba saltando como loco, pegando le al arbitro, irrumpiendo la tranquilidad.

    Los laboratorios están felices, se han hecho de un consumidor forzado de por vida, algunos médicos un poco contento están también, los visitadores médicos los invitan a lujosos viajes al exterior.

    Mi pregunta es la siguiente: ¿El jugador que ha pateado, es un pateador compulsivo, que así sera toda la vida. O es preso de una circunstancia vital?

    El estigma del nombre de la enfermedad “ad eternum” es peor que la enfermedad misma.

    No hace mas que el paciente se identifique con la enfermedad como parte de su ser, un atributo negativo de su persona, con el que debe lidiar. Cada detalle y cada movimiento pasa a estar bajo la lupa, eso no es sano para nadie.

    La maduración es eutimizante, la paternidad es eutimizante, los logros profesionales son eutimizantes, como así lo es la estabilidad económica, las situaciones vitales mas ordenadas, etcétera.

    Si se revisara el diagnostico cada X (diez?) cantidad de años, y si se le agregara otra palabra, al estilo: trastorno bipolar en fase eutimica estabilizada. Algo así, y por su puesto que se evalúe la necesidad de la medicación. Una década es mucho tiempo, hay necesidad de hacer prueba y error. El cuerpo no se merece recibir los químicos agregados de por vida. prueba y error. Esta persona ha madurado, no es la misma que antes.

    Esto le podría dar dinamismo al estigma, podría transmutar en algo distinto.

    Lo que me molesta e irrita es quizás la actitud del arbitraje, esa penalidad tan abrupta y mortal. El estigma que es un tatuaje en la piel. Pero … como diría Cristo, … perdónalos, no saben lo que hacen 😉

    Saludos

    • Bueno, la verdad es que no estoy de acuerdo con el fondo de tu critica. Piensa lo siguiente: ¿Por qué los diabéticos no se sienten “diagnosticados” o “estigmatizados” y los pacientes mentales si?. La verdad es que la diabetes es una enfermedad crónica, que obliga a llevar una dieta de por vida y a administrarse insulina, algo que para un adolescente puede llegar a ser muy perturbador. Sin embargo los diabéticos no piensan el diagnóstico como una etiqueta, en todo caso se rebelan contra la enfermedad, la adversidad que les ha tocado en suerte.
      LO que estigmatiza no son los diagnósticos sino la enfermedad en sí misma y el concepto social que de ella tiene el publico en general. Las enfermedades psiquiátricas estigmatizan porque el concepto que de ellas tiene el publico en general es el que es: enfermedad mental=locura=peligrosidad. Esto es lo que piensa la gente en general, pero tambien los médicos no-psiquiatras y los propios pacientes que niegan mientras pueden tener una enfermedad con tal de eludir el estigma.
      ¿Es que crees que si en el mundo no hubiera psiquiatras no habria trastorno bipolar? ¿Dejaria de existir la diabetes si no hubiera endocrinólogos? ¿Es que crees que el diagnóstico de diabetes se lleva a cabo para favorecer a los fabricantes de insulina?
      Lo cierto es que la psiquiatría conlleva una estigmatización importante pero lo que hay que rehabilitar es la propia de los enfermos mentales.
      Con respecto a los tratamientos de por vida, una consideración: yo soy hipertenso y desde hace un tiempo tomo una pastilla para la hipertensión, un tratamiento que es de por vida, porque la pastilla solo cubre 24 horas y el riesgo para un hipertenso es crónico. Puedo hacer dos cosas, una es hacer caso a mi medico y otra tomarme vacaciones de pastillas. Es probable que lo haga, pero se que esos dias estoy en riesgo.
      Los tratamientos para el TB son crónicos porque sabemos como evoluciona la enfermedad: despues de un periodo de eutimia hay una recaida inapelable. Lo sabemos porque conocemos bien la enfermedad, algo que se conoce desde antes que se inventaran los eutimizantes. ¿Sabes cual era el curso del TB en época de Kraepelin? Pues mucho mas maligno que ahora,practicamente sin periodos de eutimia.
      Dicho de otra manera tu no eres un “diagnosticado” de TB sino que tienes un TB (supongo), de modo que como el diabético deberias acostumbrarte a convivir con ello y a disponer de todos los recursos psqiuiatricos y psicologicos para impedir los ciclos.
      Y la variable critica es esta: aceptar la enfermedad tal y como es.

      • Dr. Traver, gracias por su respuesta.

        Tampoco estoy de acuerdo con Ud., probablemente fruto de mi des información.

        Un páncreas insuficiente que genera la diabetes, siempre sera un páncreas insuficiente, de por vida. El páncreas siempre sera el páncreas, solo que, con el tiempo, estará mas viejo y deteriorado.

        La mente-conciencia es diferente, puede evolucionar para bien (en el mejor de los casos), genera nuevas interconexiones internas, madura con el transcurso de los años.

        Pregunta: ¿Su mente-conciencia es ahora la misma que cuando tenia 18 años? ¿O ha cambiado?

        Es mas, recuerdo un articulo relacionado con este tema que me mostró hace años un psiquiatra, el Dr. Goldchluck, prestigioso psiquiatra argentino, jefe de los consultorios externos del hospital Borda. Este articulo hablaba de como la paternidad, la madurez, y todo lo que te liga con la realidad hace una diferencia, y disminuye los riesgos de re-incidencia sin medicación. Lamentablemente no tengo la referencia de ese articulo.¿Lo conoce?

        Las personas aprenden. Por ejemplo yo, las veces que me he puesto maniaco, es porque me he acercado demasiado a la espiritualidad. El hombre aprende, mi visión de la espiritualidad cambió con el tiempo, cambia por los senderos por donde caminas, a quien lees.

        Si yo, oportunamente, dejase la medicación, con el consenso de mi psiquiatra, difícilmente ingrese a un templo o mezquita, no leería ciertos libros que he leído. Se que cosas me ponen en riesgo. Y la gran diferencia es que tengo mucho mucho mas en juego. Tengo una casa, un trabajo, un matrimonio y dos hijas Todo eso no estaba antes. Es otro cantar. Hoy NO tomaría los mismos riesgos. Ya no estoy tan verde como antes, mi color es distinto. No niego que puede haber una alta probabilidad de volver a la enfermedad. Pero también esta en mi libertad asumir riesgos. Y el único mandato de los psiquiatras es un gran NO.

        ¿¿Una persona que ha estado eutimica por 10 años, que ha madurado como persona, que se ha estabilizado, tiene un 100 por ciento de probabilidad de recaer por el resto de su vida??

        ¿Esta ese porcentaje disponible? Si no fuera del 100 por ciento, que lo dudo, ¿no esta en el paciente tomar el riesgo por la diferencia que queda?. ¿Como es esa curva de riesgo de dejar la medicación, luego de X años de eutimia sostenida? ¿ Es realmente inapelable ? ¿ No puedo meter algún recurso de amparo ? 🙂

        Puede ser que me este estimando mal y el 90-100 de los casos de quien ha estado eutimico 10-15 años caiga en manía o depresión. Y lo que me falta es información. Porque en ciencia mucho es acerca de las estadísticas. El medico puede ser un empleado de la estadística. Pero, como en cualquier ámbito, los números pueden estar en función de lo que se desea demostrar.

        Y respecto a los laboratorios, los médicos (no todos) y el dinero. Si fuese un gran negocio el “prueba y error”, estoy seguro de que los psiquiatras tendrían una lapicera que diría “prueba y error”, no con el nombre de un eutimizante de ultima generación, de un renombrado laboratorio (he visto demasiadas de esas). Habría mas interés en el tema.

        Puede ser que el estigma es la percepción del tercero de locura=peligrosidad=riesgo, y yo me este confundiendo y refiriéndome a otro termino. Si la enfermedad en si es lo que genera el estigma, quizás lo que me cuestiono como es la enfermedad como tal, con sus características, por todo esto que he dicho anteriormente. Y como cambiaría la percepción de uno y el tercero si la enfermedad en si seria distinta. Si, es posible que no la acepto como es. Estoy luchando contra molinos de viento, lo se también. Estoy seguro de que algo de razón tengo, el tiempo lo dirá.

        ¿Que esta en juego? El cuidado del cuerpo, por los efectos secundarios que pueda tener la medicación. Una sutil modificación de la conciencia que es difícil medir. ¿El honor?. ¿El orgullo de tener la razón? ¿Saberse siempre enfermo?.

        Al parecer el único y gran enemigo es la ignorancia. Si tuviese los números estadísticos que mencioné conmigo, quizás ni me animaría a escribir todo esto.

        El tema de la medicación es muy serio, severo y delicado, lo se. No es un chiste. No prueben esto en sus casas.

        Saludos

  4. Me despido como “Diagnosticado”. La verdad es que si quiero hacer el intento de dejar los remedios, lo hare dentro de mucho tiempo de eutimia, si lo hubiere. Ahora esa discusion es irrelevante para mi.
    Volvere, pero con mi nombre y apellido, espero que no me reconozcan.
    Chau y gracias

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