¿Hacia una psiquiatría postmoderna? (I)

Recientemente he leido un artículo muy interesante (Bracken y Thomas, 2013) acerca del estancamiento de la psiquiatría y de las razones para el mismo. Según el autor de este post las razones de tal estancamiento hay que ir a buscarlas a la fundación misma de la psiquiatría, al decir de Foucault una disciplina que emergió simultaneamente con los manicomios y cuya función era más bien segregar, separar a los locos de la sociedad. En palabras del propio Foucault «Vigilar y castigar».

Personalmente no estoy del todo de acuerdo con las ideas que se vierten en el citado artículo y no lo estoy por razones históricas: la primera de estas razones es que el primer manicomio del mundo fue fundado por un valenciano llamado padre Jofré allá por el siglo XV y sus intenciones fueron mas bien caritativas y cristianas: proteger a los locos, oligofrénicos, y discapacitados como diriamos ahora del maltrato, el abandono y la chanza públicas. El problema que tuvo el padre Jofré con su asilo de Jesús es que al poco tiempo aquel lugar se llenó de excluidos sociales (prostitutas en gran número) y ya es sabido que mezclar enfermos mentales verdaderos con excluidos sociales da lugar a situaciones perversas, casi una reproducción de lo que sucede fuera de sus muros, unos -los más fuertes- explotan a los más débiles.

La segunda corrección que introduciré es tambien histórica: la explosión de los manicomios no tuvo lugar como concecuencia de una epidemia de esquizofrenia o enfermedades mentales severas sino por la explosión de la sífilis (Hare 2002), que como es bien sabido tiene formas tardías psiquátricas y que se extendió en Europa a través de las guerras napoleónicas. La construcción de manicomios estuvo justificada por la necesidad de atender a los veteranos en esas guerras y es por eso que prosperaron en Francia y no en España. El lector interesado puede consultar este post sobre la neurosífilis y las investigaciones de Hare.

Posteriormente la epidemia de sifilis cesó (por razones desconocidas) y los establecimientos psiquiátricos se llenaron otra vez de pacientes psiquiátricos y otros como en la época del padre Jofré: de excluidos sociales, hay que recordar que en la Salpetrière en época clásica la mayor parte de los ingresados en aquellos lugares eran histéricas, es decir pacientes abandonadas a su suerte que no padecian enfermedad mental alguna sino más bien trastornos emocionales o traumáticos diversos: violaciones, maltrato y abusos diversos. «Sin vivires» diriamos hoy.

Mi idea se opone a la de Foucault en el sentido de que por los datos de los ingresos de los que disponemos de aquellos asilos, más bien parece que los manicomios eran una especie de aliviaderos sociales en un época donde no existía ningun tipo de cobertura para los parias, rojo o negro eran las unicas instituciones sociales, es decir la Iglesia o el ejército. Fueran estos enfermos mentales, alcohólicos, personas sin recursos  o simples delincuentes. Si habia una función manicomial vigilante y castigadora similar a las cárceles debió ser muy periférica al no haberse establecido formalmente las diferencias entre enfermedad mental y delito, qué era y qué no era imputable. La clinica psiquiátrica estaba emergiendo.

Si bien comparto algo de su atmósfera, una atmósfera que reclama un cambio de paradigma en la psiquiatria. Lo que sucede es que no sabemos a qué paradigma aferrarnos, una vez ya hemos comprobado que la psiquiatria no va a beneficiarse de los hallazgos de la neurociencia en general y de las disciplinas fuertes en particular y más aun desde que hemos comprobado que los progresos en las disciplinas biológicas del cerebro nos alejan cada vez un poco más de una concepción holistica del hombre y nos acercan al paradigma mecánico una vez que el citado paradigma haya resultado en nada. Es posible afirmar hoy que: en los ultimos 40 años no ha habido ningun hallazgo con hueso que haya servido para curar o aportar alguna innovacion en el tratamiento de las enfermedades mentales. Si tomamos a la esquizofrenia como modelo de una enfermedad compleja es posible decir que no sabemos nada relevante sobre ella, que nuestros tratamientos son paliativos, y que no resuelven la mayor parte de los casos que siguen avanzando hacia la previsible cronicidad.

Necestamos una revolución cientifica, pero las prisas pueden llevarnos a retrasar todavia más si cabe la emergencia de lo nuevo. En mi opinión la psiquiatria deberia saltar por encima de la postmodernidad, por las razones que mas abajo expondré.

Asi serán las cosas según Kuhn:

En 1962 Thomas Kuhn en La estructura de las revoluciones científicas, introdujo el concepto de la ciencia normal como parte de su teoría de que el conocimiento científico avanza a través de los cambios de paradigma construidos socialmente, donde la ciencia normal es lo que más hacen los científicos todo el tiempo y lo que todos los científicos hacen la mayoría del tiempo. El proceso de cambios de paradigma es básicamente como sigue:

• En la ciencia normal, las reglas sean acordadas o no dan lugar a debates que no se pueden concluir, la ciencia es la resolución de puzzles, pero algunas contradicciones en la teoría no puede ser resueltos ni algunos fenómenos explicados y tienden a ser negados u ocultados.

• a la ciencia revolucionaria, ciertas normas importantes se le cuestionan: lo que lleva a que ciertas contradicciones pueden resolverse a través de paradigmas de reemplazo.

• a la ciencia normal de nuevo: las nuevas normas son aceptadas, vuelve la ciencia a la resolución de puzzles a la nueva normativa.

Dicho de otra manera la ciencia en un determinado momento no sirve para explicar un determinado fenómeno, emerge un nuevo paradigma científico que puede o no resolverlo pero ofrece explicaciones sobre el mismo disminuyendo la disonancia de las personas que lo sufren haciéndolo a veces desaparecer, la ciencia oficial lo combate y ridiculiza acusándolo de esotérico. Más tarde este paradigma exótico se reorganiza discriminando lo verdadero de lo falso y pasa a formar parte de la ciencia que termina por aceptar sus propuestas, aunque eso. si, pasando por un periodo de tiempo de grandes contradicciones y enfrentamientos, parece que estamos en uno de esos momentos.

¿Es la locura algo interno?

Esa es una de las preguntas que se plantean Bracken y Thomas y es verdad que aqui asoma el hocico la ideología médica en que se fundó nuestra especialidad: los trastornos mentales serian enfermedades parecidas a las fisicas, emergerian pues de cerebros averiados por alguna causa endógena, es decir «de dentro» y desconocida cuando no degenerativa o constitucional.

Este punto de vista, desde luego es muy discutible y deja afuera otras variables, la más importante de las cuales es el contexto, es decir el entorno donde emergen estas patologías. Dejar el contexto fuera ha sido una de los grandes errores de la psiquiatría de la modernidad, la psiquiatria no es una especialidad medica sin más, lo cual no significa que sea otra cosa distinta sino que mas bien precisa de un paradigma distinto al médico que cura enfermedades fisicas con remedios casi siempre quimicos o quirúrgicos.

Es más que obvio que la psiquiatria presenta más complejidad y más problemas endemoniados que el resto de las especialidades médicas y que nuestra actividad asistencial se encuentra constantemente bajo sospecha. Por una parte la ciencia normal extiende sus redes en forma de nuevas entidades clinicas y de otra la ciencia postnormal trata de acotar espacios de comprensión y de sentido más allá de las etiquetas diagnósticas aunque negando los conocimientos anteriores.

Personalmente no creo que exista mala ciencia tal y como dice Rupert Sheldrake aqui, lo que hay son atascos de paradigma. Y sin paradigma la psiquiatria no solo no avanza en la investigación de nuevos remedios sino que es dificil saber qué es lo que tenemos que curar. Si se cuestiona la enfermedad mental, si se niega su existencia y se coloca la enfermedad mental en el mismo lugar de salida que cualquier otra manera de estar en el mundo humana, entonces estamos en un callejón sin salida, en uno de esos cuellos de botella que Wilber describió en el meme verde.

¿Es la psiquiatría una forma de coacción?

Los autores del artículo arriba indicado señalan que:

«La conexión entre la exclusión social, el encarcelamiento y la psiquiatría se forjó durante la Ilustración. En el S. XX, la promesa de la Psiquiatría de controlar la locura a través de la ciencia médica, encontró eco en la aceptación social del rol de la experiencia técnica».

Dicho de otra manera si existe la enfermedad mental, la exclusión social y el encarcelamiento es porque existe la psiquiatría. Se trata de una falacia bien conocida, en realidad la pregunta que yo haría ahora sería ésta ¿Para qué necesitaba el Estado a la psiquiatría y sus manicomios si ya tiene cárceles y galeras? ¿Si disponía de pena de muerte y de castigos ejemplarizantes como el exilio?

En realidad lo que sucedió fue todo lo contrario: la mentalidad moderna (la ilustrada) ya no se conformaba con las explicaciones que la antigüedad venia dando sobre la locura y se produjo una revolución cientifica en el sentido de Kuhn, ya se sospechaba que la posesión demoníaca, el castigo divino, la brujería, la forma del cráneo o los ancestros judíos no podian explicar la locura. Fueron los médicos ilustrados los que sacaron a los enfermos de las cárceles y no los que las fundaron. Una institución psiquiátrica no es una cárcel sino un asilo, algo que emergió de la mentalidad ilustrada y que bebió de las fuentes de la caridad cristiana.

Esta es la verdad histórica con independencia de que haya habido puntuales abusos de poder, encierrtos injustificados, diagnósticos equivocados, o abandono social por parte de las autoridades o incluso tratamientos brutales no justificados con lo que sabemos hoy.

La pregunta hoy seria la siguiente ¿siguen habiendo tratamientos coactivos?

Si, los hay a través de lo que la ley prevé a través de los internamientos involuntarios (con tutela judicial), pero comparar a estos internamientos o tratamientos involuntarios con una pena regular de un delincuente es un exceso verbal y que además ignora el inmenso poder que puede acumular un enfermo mental o ignora que a veces la enfermedad mental en si misma es una forma de coacción. Se necesita una herramienta muy poderosa para contener la locura y es por eso que existen las instituciones psiquiátricas y los tratamientos forzados. Pues sin contención la locura no se puede validar.

¿Hacia una psiquiatría potmoderna?

Esto es lo que proponen los autores, ignorando que la mayor parte de psiquiatras, al menos los que yo conozco ya somos postmodernos instalados en ese cuello de botella que Wilber tan acertadamente describió. Para entender esta idea hay que remontarse unos cuantos años atrás y comparar la mentalidad moderna con la postmoderna.

Un psiquiatra moderno no atenderia las razones psicológicas indivividuales a la hora de interpretar el malestar de un paciente, si un paciente delira el psiquiatra moderno se conformará con filiar ese delirio en los conocidos (celos, envenamiento, influencia. persecución, etc) sin preguntarse qué relación existe entre este delirio y el periplo vital, familiar y emocional del paciente. Al interpretar el delirio en clave endógena, es decir algo «que ha emergido porque tenia que emerger» y que es fruto de una patologia cerebral concreta y subyacente, el delirio carece de sentido, es el subproducto de una averia. ¿Existe algún psiquiatra asi?

Yo no conozco a ninguno, aunque he conocido a algunos con este tipo de mentalidad.

Todos somos postmodernos, escuchamos empáticamente, atendemos a familiares francamente perturbados y sin diagnóstico, gestionamos su vida hasta donde podemos, algunos incluso se hicieron psicoanalistas molestos por la psiquiatria de la modernidad y sus insuficiencias para acabar cayendo en la cuenta de que el psicoanálisis no resolvia las grandes patologias. De la postmodernidad procede pues nuestro desvarío epistemologico: de vivir en los estertores de la modernidad y no haber alcanzado aun una epistemología segura. La postmodernidad no es un buen lugar para instalarse sino más bien una plataforma para despegar. De modo que dedicaré el proximo post a desvelar cuales son los v-memes (memes de valores) tipicos de la postmodernidad y que pueden influir en la psquiatría para que siga estancada.