¿Hacia una psiquiatría postmoderna? (I)

kuhn

Recientemente he leido un artículo muy interesante (Bracken y Thomas, 2013) acerca del estancamiento de la psiquiatría y de las razones para el mismo. Según el autor de este post las razones de tal estancamiento hay que ir a buscarlas a la fundación misma de la psiquiatría, al decir de Foucault una disciplina que emergió simultaneamente con los manicomios y cuya función era más bien segregar, separar a los locos de la sociedad. En palabras del propio Foucault «Vigilar y castigar».

Personalmente no estoy del todo de acuerdo con las ideas que se vierten en el citado artículo y no lo estoy por razones históricas: la primera de estas razones es que el primer manicomio del mundo fue fundado por un valenciano llamado padre Jofré allá por el siglo XV y sus intenciones fueron mas bien caritativas y cristianas: proteger a los locos, oligofrénicos, y discapacitados como diriamos ahora del maltrato, el abandono y la chanza públicas. El problema que tuvo el padre Jofré con su asilo de Jesús es que al poco tiempo aquel lugar se llenó de excluidos sociales (prostitutas en gran número) y ya es sabido que mezclar enfermos mentales verdaderos con excluidos sociales da lugar a situaciones perversas, casi una reproducción de lo que sucede fuera de sus muros, unos -los más fuertes- explotan a los más débiles.

La segunda corrección que introduciré es tambien histórica: la explosión de los manicomios no tuvo lugar como concecuencia de una epidemia de esquizofrenia o enfermedades mentales severas sino por la explosión de la sífilis (Hare 2002), que como es bien sabido tiene formas tardías psiquátricas y que se extendió en Europa a través de las guerras napoleónicas. La construcción de manicomios estuvo justificada por la necesidad de atender a los veteranos en esas guerras y es por eso que prosperaron en Francia y no en España. El lector interesado puede consultar este post sobre la neurosífilis y las investigaciones de Hare.

Posteriormente la epidemia de sifilis cesó (por razones desconocidas) y los establecimientos psiquiátricos se llenaron otra vez de pacientes psiquiátricos y otros como en la época del padre Jofré: de excluidos sociales, hay que recordar que en la Salpetrière en época clásica la mayor parte de los ingresados en aquellos lugares eran histéricas, es decir pacientes abandonadas a su suerte que no padecian enfermedad mental alguna sino más bien trastornos emocionales o traumáticos diversos: violaciones, maltrato y abusos diversos. «Sin vivires» diriamos hoy.

Mi idea se opone a la de Foucault en el sentido de que por los datos de los ingresos de los que disponemos de aquellos asilos, más bien parece que los manicomios eran una especie de aliviaderos sociales en un época donde no existía ningun tipo de cobertura para los parias, rojo o negro eran las unicas instituciones sociales, es decir la Iglesia o el ejército. Fueran estos enfermos mentales, alcohólicos, personas sin recursos  o simples delincuentes. Si habia una función manicomial vigilante y castigadora similar a las cárceles debió ser muy periférica al no haberse establecido formalmente las diferencias entre enfermedad mental y delito, qué era y qué no era imputable. La clinica psiquiátrica estaba emergiendo.

Si bien comparto algo de su atmósfera, una atmósfera que reclama un cambio de paradigma en la psiquiatria. Lo que sucede es que no sabemos a qué paradigma aferrarnos, una vez ya hemos comprobado que la psiquiatria no va a beneficiarse de los hallazgos de la neurociencia en general y de las disciplinas fuertes en particular y más aun desde que hemos comprobado que los progresos en las disciplinas biológicas del cerebro nos alejan cada vez un poco más de una concepción holistica del hombre y nos acercan al paradigma mecánico una vez que el citado paradigma haya resultado en nada. Es posible afirmar hoy que: en los ultimos 40 años no ha habido ningun hallazgo con hueso que haya servido para curar o aportar alguna innovacion en el tratamiento de las enfermedades mentales. Si tomamos a la esquizofrenia como modelo de una enfermedad compleja es posible decir que no sabemos nada relevante sobre ella, que nuestros tratamientos son paliativos, y que no resuelven la mayor parte de los casos que siguen avanzando hacia la previsible cronicidad.

Necestamos una revolución cientifica, pero las prisas pueden llevarnos a retrasar todavia más si cabe la emergencia de lo nuevo. En mi opinión la psiquiatria deberia saltar por encima de la postmodernidad, por las razones que mas abajo expondré.

Asi serán las cosas según Kuhn:

En 1962 Thomas Kuhn en La estructura de las revoluciones científicas, introdujo el concepto de la ciencia normal como parte de su teoría de que el conocimiento científico avanza a través de los cambios de paradigma construidos socialmente, donde la ciencia normal es lo que más hacen los científicos todo el tiempo y lo que todos los científicos hacen la mayoría del tiempo. El proceso de cambios de paradigma es básicamente como sigue:

  • En la ciencia normal, las reglas sean acordadas o no dan lugar a debates que no se pueden concluir, la ciencia es la resolución de puzzles, pero algunas contradicciones en la teoría no puede ser resueltos ni algunos fenómenos explicados y tienden a ser negados u ocultados.
  • a la ciencia revolucionaria, ciertas normas importantes se le cuestionan: lo que lleva a que ciertas contradicciones pueden resolverse a través de paradigmas de reemplazo.
  • a la ciencia normal de nuevo: las nuevas normas son aceptadas, vuelve la ciencia a la resolución de puzzles a la nueva normativa.

Dicho de otra manera la ciencia en un determinado momento no sirve para explicar un determinado fenómeno, emerge un nuevo paradigma científico que puede o no resolverlo pero ofrece explicaciones sobre el mismo disminuyendo la disonancia de las personas que lo sufren haciéndolo a veces desaparecer, la ciencia oficial lo combate y ridiculiza acusándolo de esotérico. Más tarde este paradigma exótico se reorganiza discriminando lo verdadero de lo falso y pasa a formar parte de la ciencia que termina por aceptar sus propuestas, aunque eso. si, pasando por un periodo de tiempo de grandes contradicciones y enfrentamientos, parece que estamos en uno de esos momentos.

¿Es la locura algo interno?

Esa es una de las preguntas que se plantean Bracken y Thomas y es verdad que aqui asoma el hocico la ideología médica en que se fundó nuestra especialidad: los trastornos mentales serian enfermedades parecidas a las fisicas, emergerian pues de cerebros averiados por alguna causa endógena, es decir «de dentro» y desconocida cuando no degenerativa o constitucional.

Este punto de vista, desde luego es muy discutible y deja afuera otras variables, la más importante de las cuales es el contexto, es decir el entorno donde emergen estas patologías. Dejar el contexto fuera ha sido una de los grandes errores de la psiquiatría de la modernidad, la psiquiatria no es una especialidad medica sin más, lo cual no significa que sea otra cosa distinta sino que mas bien precisa de un paradigma distinto al médico que cura enfermedades fisicas con remedios casi siempre quimicos o quirúrgicos.

Es más que obvio que la psiquiatria presenta más complejidad y más problemas endemoniados que el resto de las especialidades médicas y que nuestra actividad asistencial se encuentra constantemente bajo sospecha. Por una parte la ciencia normal extiende sus redes en forma de nuevas entidades clinicas y de otra la ciencia postnormal trata de acotar espacios de comprensión y de sentido más allá de las etiquetas diagnósticas aunque negando los conocimientos anteriores.

Personalmente no creo que exista mala ciencia tal y como dice Rupert Sheldrake aqui, lo que hay son atascos de paradigma. Y sin paradigma la psiquiatria no solo no avanza en la investigación de nuevos remedios sino que es dificil saber qué es lo que tenemos que curar. Si se cuestiona la enfermedad mental, si se niega su existencia y se coloca la enfermedad mental en el mismo lugar de salida que cualquier otra manera de estar en el mundo humana, entonces estamos en un callejón sin salida, en uno de esos cuellos de botella que Wilber describió en el meme verde.

¿Es la psiquiatría una forma de coacción?

Los autores del artículo arriba indicado señalan que:

«La conexión entre la exclusión social, el encarcelamiento y la psiquiatría se forjó durante la Ilustración. En el S. XX, la promesa de la Psiquiatría de controlar la locura a través de la ciencia médica, encontró eco en la aceptación social del rol de la experiencia técnica».
Dicho de otra manera si existe la enfermedad mental, la exclusión social y el encarcelamiento es porque existe la psiquiatría. Se trata de una falacia bien conocida, en realidad la pregunta que yo haría ahora sería ésta ¿Para qué necesitaba el Estado a la psiquiatría y sus manicomios si ya tiene cárceles y galeras? ¿Si disponía de pena de muerte y de castigos ejemplarizantes como el exilio?
En realidad lo que sucedió fue todo lo contrario: la mentalidad moderna (la ilustrada) ya no se conformaba con las explicaciones que la antigüedad venia dando sobre la locura y se produjo una revolución cientifica en el sentido de Kuhn, ya se sospechaba que la posesión demoníaca, el castigo divino, la brujería, la forma del cráneo o los ancestros judíos no podian explicar la locura. Fueron los médicos ilustrados los que sacaron a los enfermos de las cárceles y no los que las fundaron. Una institución psiquiátrica no es una cárcel sino un asilo, algo que emergió de la mentalidad ilustrada y que bebió de las fuentes de la caridad cristiana.
Esta es la verdad histórica con independencia de que haya habido puntuales abusos de poder, encierrtos injustificados, diagnósticos equivocados, o abandono social por parte de las autoridades o incluso tratamientos brutales no justificados con lo que sabemos hoy.
La pregunta hoy seria la siguiente ¿siguen habiendo tratamientos coactivos?
Si, los hay a través de lo que la ley prevé a través de los internamientos involuntarios (con tutela judicial), pero comparar a estos internamientos o tratamientos involuntarios con una pena regular de un delincuente es un exceso verbal y que además ignora el inmenso poder que puede acumular un enfermo mental o ignora que a veces la enfermedad mental en si misma es una forma de coacción. Se necesita una herramienta muy poderosa para contener la locura y es por eso que existen las instituciones psiquiátricas y los tratamientos forzados. Pues sin contención la locura no se puede validar.
¿Hacia una psiquiatría potmoderna?
Esto es lo que proponen los autores, ignorando que la mayor parte de psiquiatras, al menos los que yo conozco ya somos postmodernos instalados en ese cuello de botella que Wilber tan acertadamente describió. Para entender esta idea hay que remontarse unos cuantos años atrás y comparar la mentalidad moderna con la postmoderna.
Un psiquiatra moderno no atenderia las razones psicológicas indivividuales a la hora de interpretar el malestar de un paciente, si un paciente delira el psiquiatra moderno se conformará con filiar ese delirio en los conocidos (celos, envenamiento, influencia. persecución, etc) sin preguntarse qué relación existe entre este delirio y el periplo vital, familiar y emocional del paciente. Al interpretar el delirio en clave endógena, es decir algo «que ha emergido porque tenia que emerger» y que es fruto de una patologia cerebral concreta y subyacente, el delirio carece de sentido, es el subproducto de una averia. ¿Existe algún psiquiatra asi?
Yo no conozco a ninguno, aunque he conocido a algunos con este tipo de mentalidad.
Todos somos postmodernos, escuchamos empáticamente, atendemos a familiares francamente perturbados y sin diagnóstico, gestionamos su vida hasta donde podemos, algunos incluso se hicieron psicoanalistas molestos por la psiquiatria de la modernidad y sus insuficiencias para acabar cayendo en la cuenta de que el psicoanálisis no resolvia las grandes patologias. De la postmodernidad procede pues nuestro desvarío epistemologico: de vivir en los estertores de la modernidad y no haber alcanzado aun una epistemología segura. La postmodernidad no es un buen lugar para instalarse sino más bien una plataforma para despegar. De modo que dedicaré el proximo post a desvelar cuales son los v-memes (memes de valores) tipicos de la postmodernidad y que pueden influir en la psquiatría para que siga estancada.

Ciencia y creencia

La ciencia y las creencias empastan mal, lo verdadero empasta fatal con lo que entendemos como bueno o deseable, es por eso que la gente tiene creencias, algunos demasiadas y otros demasiado pocas, pero lo cierto es que es imposible renunciar a las creencias, todos las tenemos. Y las tenemos porque representan atajos en el conocimiento, más vale tener una creencia falsa sobre algo vital que no tener ninguna y morir en el empeño.

Es por eso que hablamos de dos clases de falacias: la falacia moralista, «es verdadero porque es bueno que sea así» y la falacia naturalista, «es bueno porque está en nuestra naturaleza» (o «es malo porque no está en nuestra naturaleza»). Las dos falacias dan lugar a un enorme montón de errores cognitivos y éticos. Los que más caen en la falacia moralista suelen ser los «progresistas», los de izquierdas por así decir mientras que los que más caen en la falacia naturalista suelen ser los conservadores, los de derechas por así decir. No deja de ser curioso que los creyentes (sean del signo que sean) apoyen la falacia naturalista con más convicción que los progresistas a veces cometiendo otro error epistémico fundamental. Asi por ejemplo, los homófobos suelen argumentar que la homosexualidad no es natural, aun hoy cuando sabemos que las conductas homosexuales están bien representadas en la naturaleza, incluso hoy sabemos que la homosexualidad, al menos la masculina es heredable.

Pero voy a referirme en este post sobre todo a las falacias moralistas porque son sin duda las que más influencia tienen en la politica, en el gobierno de lo colectivo y en la educación y aun en la sanidad.

Todo el mundo estará de acuerdo que la Ilustración marcó el comienzo de la modernidad. Psicológicamente hablando podemos definir la modernidad como la sustitución del sujeto por un individuo, un individuo que tiene una subjetividad y es portador de valores éticos y morales por el sólo hecho de serlo. Algo así como si hubiera un órgano en el interior de cada cerebro que sostiene una especie de catálogo sobre lo bueno y lo malo, lo deseable y lo indeseable, lo moral y lo inmoral.

Naturalmente esta concepción del hombre tiene consecuencias sobre los individuos concretos, asi la responsabilidad y la culpa, la vergüenza, o la humillación aparecen como subproductos de un cerebro quizá averiado sin tener en cuenta lo contextual, lo que define este tipo de emociones o sentimientos. De manera que es posible asegurar que el individualismo es un subproducto de la modernidad, algo que ha aportado beneficios y también calamidades a nuestra especie.

Si tenemos en cuenta que la modernidad se caracteriza tambien por la aniquilación de todo sentimiento religioso que fue el cemento de lo colectivo, es posible asegurar que el hombre moderno librado a sus únicas fuerzas se encuentra bien solo en su interacción con el mundo, dejando sólo a un Estado impersonal como garante de su condición humana.

Pero lo cierto es que los Estados también se hallan infiltrados por creencias acerca de la propia condición de sus ciudadanos, es por eso que se definen y redefinen constantemente «derechos humanos», sin caer en la cuenta de que estos supuestos «derechos» son consensos acerca de la vida en común y no tanto estertores de la naturaleza. La falacia naturalista planea constantemente en las formas imaginarias con las que nos relacionamos con el Estado y sus gobernantes.

Pero sin duda es en la política y en la educación de los niños donde podemos encontrarnos con frecuencia con este divorcio que existe entre la ciencia, es decir lo que sabemos hoy, y las creencias que impregnan lo cotidiano, o por decirlo más claramente: los valores en los que la gente cree sin crítica están siendo vapuleados constantemente por las cosas que la ciencia descubre día a día.

Un ejemplo concreto de esta dicotomía es la batalla de los sexos y las guerras que han tenido lugar -fundamentalmente en el siglo XX- en pro de los derechos de la mujer. Algo que se ha desarrollado hasta el paroxismo llevando la cuestión hasta la paradoja de ver como la sociedades acaban por resentirse cuando se desequilibran las balanzas de poder entre ambos sexos.

Para que el lector aprecie mejor el enfrentamiento que ha lugar entre la ciencia y ciertas creencias me referiré al fenómeno de las guarderías infantiles.

Los Estados modernos han invertido muchos recursos en garantizar el empleo de las mujeres, eso que ahora se llama la conciliación. Conciliación entre el trabajo fuera de casa y el hogar. Ingentes recursos se han dedicado a este menester, no sólo con los periodos de lactancia de madres y extendidas a los padres (que son costos laborales) sino en la inversión en guarderías.

La guardería -como su nombre indica- es un lugar donde se lleva a los niños de corta edad hasta que comienzan su escolarización, de modo que los niños que acuden a ese lugar son niños sin destetar, que no retienen esfínteres y cuyas edades oscilan entre 1 y 3 años según paises y tradición de nursing.

Lo usual es que las mamás que tienen trabajo depositen allí a sus niños y que o bien el padre o bien las madres o algun familiar lo recojan despues del horario pactado. Lo cierto es que las guarderias son lugares siniestros donde con independencia  de su calidad y dedicación o vocación de sus trabajadoras, los niños son «aparcados» ofreciéndoseles aseo, comida, compañia y conversación en el mejor de los casos si bien en un entorno impersonal, y que está en relación con la ratio cuidador/bebé.

Esto es lo que dicta el sentido común: las guarderias no son un lugar demasiado higiénico para un bebé de corta edad, no sólo por la acumulación de gérmenes por metro cuadrado (los niños que acuden a estos lugares están siempre a merced de alguna enfermedad infecto-contagiosa) sino por el ruido ambiental, por los llantos continuos de otros bebés, por las diferencias de edad entre niños y en el caso más común por el aburrimiento de la hipoestimulación.

Pero faltaba demostrarlo, eso es lo que hizo Jay Belsky de la universidad de Londres, un experto en familias y en niños que hizo un descubrimiento no tan sorprendente: los niños que van a las guarderías son luego más agresivos y desobedientes que los que no van a ellas y se crían en entornos familiares normales.

Lo interesante de su investigación es que la variable crítica es el tiempo que se pasa en ellas y no tanto la calidad de la misma, lo que viene a señalar hacia la idea que es la guarderia por sí misma la que genera esta disfunción en los niños. El segundo hallazgo interesante de Belsky es su conceptualización de por qué sucede esto. Para él es la presencia de muchos niños lo que resulta disfuncional a esas edades y no tanto los cuidados que les son prestados, los niños no gustan de entornos parecidos a los camarotes de los hermanos Marx y prefieren entornos predecibles, sincrónicos y calmados.

Aqui hay una entrevista de Punset a Belsky.

Naturalmente el hallazgo de Belsky es políticamente incorrecto. ¿Es que Belsky propone que las mujeres volvamos a quedarnos en casa, gritan las feministas?

Naturalmente que no. Belsky no se pronuncia sobre lo que debemos hacer seamos hombres o mujeres, simplemente siente pasión por la verdad, el verdadero motor de un científico y si esa verdad entra en colisión con las verdades que sostenemos públicamente, allá ellos. El hombre del tiempo que predice un temporal para mañana no es un forofo de los temporales ni tiene ningun interés en que llueva o haga sol, le pagan por predecir el tiempo y eso hace sabiendo que nunca llueve a gusto de todos.

La falacia moralista emerge aqui en toda su crudeza, puesto que es bueno y un gran adelanto que la mujer haya salido del círculo familiar y se haya incorporado al mundo del trabajo, entonces es deseable que el Estado dedique recursos a las guarderías que son instituciones buenas en sí mismas.

Y si algo es bueno en sí mismo entonces el que se opone a ello, lo critica o lo pone en tela de juicio o es un miserable, o es un machista o es simplemente un malvado. Así funciona la falacia moralista, con descalificaciones ad hominem y puesta en marcha de un plan para neutralizar, aislar y condenar a quien ha tenido la mania de entrometerse en esa santa institución que llamamos guarderias.

El resultado es que no se puede hablar u opinar sobre ciertas cosas, y lo peor: no se puede investigar sobre ello, se ha de pasar un ligero velo sobre ciertas cuestiones y no molestar a ciertos colectivos, usualmente gays, feministas o partidarios de la coeducación.

La coeducación, es decir el que niños y niñas vayan juntos al colegio es otra de esas instituciones intocables, la coeducación es buena por sí misma, luego es verdadera. Lo cierto es que existen pruebas de que la coeducación beneficia un cierto estilo educativo basado en la docilidad, la obediencia, lo memorístico en contraste con los aprendizajes que llevan a cabo los chicos más bien modelados por la acción y la competencia. La coeducación es muy probablemente la causa de que los niños vayan más retrasados que las niñas incluso en CI, hasta que las cosas se igualan allá por los 16 años. El adagio que hizo famoso Kanazawa (Kanazawa y Lynn, 2011) es que las niñas son más inteligentes que los niños pero los hombres son más inteligentes que las mujeres, una sentencia que le valió la condena de buena parte de la opinión publica. Aqui en este post ya hablé de la coeducación, de modo que remito allí al lector interesado en esta falacia concreta.

Naturalmente a los que defienden la segregacion educativa les acusan de «beatos» o discriminadores. No me cabe duda de que los hay, pero ¿y si fuera verdad que la coeducación tuviera efectos secundarios en los cerebros de los chicos? Para saberlo hay que investigar.

Y para investigar hacen falta fondos. ¿Quien los pondrá, el Estado fascinado por los idearios de la igualdad, la Iglesia?

La igualdad es otra de estas ideas donde ciencia y creencia colisionan constantemente. El Estado moderno ha crecido en la idea de que hombres y mujeres somos iguales y cada vez se acumulan más las pruebas que señalan hacia la diferencia. Se trata de diferencias sobre la actitud (motivación) y no sobre la aptitud, los hombres se encuentran más interesados -en sus elecciones profesionales- por la fisica, la informática, la ciencia en general, mientras que las mujeres se sienten más interesadas por otras areas relativas al cuidado, medicina, psicología y enfermería o a las humanidades.

Esta verdad que cualquier persona sensata conoce empíricamente, ha soportado tantos ataques por parte de las feministas y los gobiernos de izquierdas de toda Europa que ha merecido una investigación por parte de las autoridades noruegas, uno de los paises más igualitarios del mundo. Se trata de la paradoja noruega; se dice paradoja porque resulta chocante que en uno de los paises mas igualitarios del mundo las mujeres elijan las profesiones tradicionales de su sexo, igual que sucede con los hombres, la conclusión es que a más igualitarismo más oportunidades para elegir según nuestras inclinaciones.

Es precisamente en estos paises donde las mujeres pueden elegir con más naturalidad y no forzadas por cualquier otra cirscunstancia. Es ahi donde podemos obervar a las claras cuales son sus preferencias.

Y es por eso que las mujeres no improvisan jazz, exceptuando a ésta (y algunas otras excepciones) claro.

Bibliografía.-

Lynn, Richard and Satoshi Kanazawa.  2011.  “A Longitudinal Study of Sex Differences in Intelligence at Ages 7, 11, and 16 Years.”  Personality and Individual Differences.  51:  321-324.

El viaje del héroe

Seminario de metaformación impartido el pasado viernes, final de curso a cargo del Dr Francisco Traver, a propósito del viaje del héroe (según Campbell). El lector puede obtener un texto alternativo en esta dirección.

Video 1.-

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Más allá de Freud

Seminario de psicoanálisis del Consorcio Hospitalario de Castellón a mi cargo durante el dia de ayer y con la lección magistral fin de curso «Más allá de Freud». En él cuento los errores y los aciertos de Freud vistos desde la perspectiva de hoy y bajo los hallazgos de la neurociencia y la psicologia evolutiva. Me centro sobre todo en las ideas de inconsciente, el Complejo de Edipo y el Superyó.

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