Psicofármacos: el estado de la cuestión (III)


Sapirstein y Hirchs en un articulo ya de culto de 1998 titulado “Oyendo al Prozac pero escuchando al placebo: un metaanálisis de las medicaciones antidepresivas”, causaron un enorme escándalo al publicar el resultado de sus investigaciones (metaanálisis) que venian a “demostrar” que los antidepresivos, más concretamente los ISRS y el Prozac no tenian mas efectividad que el placebo.

Y aqui hay otro post de Jose Valdecasas interesante sobre esta misma cuestión de la escasa eficacia de los antidepresivos y otro sobre las consecuencias del abuso de antidepresivos a largo plazo.

Irving Kirsch ha seguido insistiendo en esta cuestión y expone en esta entrevista las razones que le han llevado a concluir aquella idea de que antidepresivos y placebos poseen acciones que se solapan. Su teoria -que es desde luego razonable- denuncia la tecnologia doble-ciego como una metodología destinada al engaño (algo que tambien sostienen, por cierto, los homeópatas). Piensa que en esos ensayos donde un medicamento se confronta con un placebo lleva siempre las de ganar aquella sustancia que provoque más efectos secundarios, puesto que el probando supondrá -quizá equivocadamente- que lo que toma es una sustancia activa, mientras que el fármaco limpio (el que no posee efectos secundarios) pasará inadvertido.

Es verdad, pues ya sabemos que el mejor placebo es la cirugía simulada tal y como conté en algun lugar pero Kirsch ha seguido llevando sus ideas más allá de los fármacos tal y como ya conté en este post donde se pregunta si la psicoterapia es también un placebo, una idea que ya habian defendido los conductistas de los 50.

Personalmente no creo en la hipótesis de Kirsch por varias razones:

1.- La enfermedad que más responde al placebo es la depresión en un porcentaje cercano al 60%, es lógico pues que cualquier medicamento -si tuviera acción antidepresiva- se solape con el efecto placebo, algo que introduce siempre en todos los casos de investigación clinica de fármacos un sesgo particular que debe sumarse al conocido “efecto Hawthorne”, común a todos los ensayos clinicos. Los pacientes que participan en estos ensayos tienen intención de quedar bien con los investigadores y de complacerlos. Por el contrario la enfermedad que menos responde al placebo es el cáncer en todas sus formas.

2.- Kirsch llama a los antidepresivos placebos-activos pues al generar efectos secundarios los pacientes son inducidos a creer que están tomando algo realmente curativo, lo que no explica Kirsch es por qué supone que esos efectos secundarios no son – a su vez- efecto nocebo. Dicho de otra forma, a los efectos secundarios los considera genuinos y al efecto antidepresivo lo considera placebo, obviando la evidencia de que los efectos secundarios tambien se pueden inducir mediante sugestiones de todo tipo.

3.- Personalmente no puedo renunciar a mi propia experiencia de más de 30 años de profesión donde he visto y tratado cientos de casos de depresivos que en distintos grados han podido ser aliviados o curados de su sufrimiento a causa de los antidepresivos a veces de un modor radical y sin secuelas o recidivas.Tampoco he observado -con los nuevos antidepresivos- efectos secundarios a largo plazo, si bien no es necesario decir que ningún tratamiento debe ser de por vida.

Todas estas contradicciones pueden explicarse de alguna manera si consideramos dos cuestiones:

1.- Los trabajos de Kirsch son metaanálisis, es decir investigación bibliográfica y no clinica. Un metaanálisis repasa todos los ensayos clinicos que se han publicado con rigor sobre un cierto tema, de manera que es posible afirmar que un metaanálisis contiene todos los sesgos de las publicaciones que investiga: la principal es la heterogeneidad de las muestras.

2.- El diagnóstico de depresión, a su vez, contiene un sesgo muy importante que procede de su propia conceptualización: la depresión puede ser síntoma, síndrome o enfermedad. Probablemente llamamos depresión a malestares inespecíficos que cursan con disminución del estado de ánimo  pero es posible que la mayoria de ellas no sean “depresiones verdaderas” sino reacciones depresivas -de retirada- a las perdidas, duelos, desgracias, rupturas biográficas o contrariedades de la vida. En este sentido cobra mucha importancia la selección de la muestra: no es lo mismo estudiar pacientes hospitalizados (con depresiones graves) que pacientes ambulatorios (con depresiones moderadas o leves). Muy probablemente estos pacientes ambulatorios no padecen depresiones severas y es probable tambien que sean mejores respondedores al placebo.

Dicho de otra manera: los que mejor responden al placebo son aquellas personas que no padecen enfermedad alguna, pero que por alguna razón se sienten enfermos.

Lo que nos lleva a la siguiente pregunta ¿si no están enfermos de depresión por qué toman antidepresivos?

En este momento me gustaria hacer un descanso en esta exposición y sugerir a mis lectores que lean este post donde describo en clave de humor una intervención mia en el ascensor de mi casa, realizada sobre una vecina que tenia dolor artrósico en un pulgar.

Las causas de la hipermedicación son complejas y tienen que ver con el estado de bienestar y con nuestros conceptos de felicidad más que con el marketing de las multinacionales farmacéuticas. Los individuos no consumen más medicamentos porque los médicos los receten movidos por el afán de lucro de las empresas sino porque existe una sinergia entre las expectativas de los pacientes y de los propios médicos y esas expectativas pasan por el mito de “one pill for ill”, es decir la conviccción por parte de todos los que compartimos una determinada cultura de que todo sufrimiento puede ser vencido y acallado a través de la medicina tanto si corresponde a una “enfermedad verdadera” como de un “sufrimiento inespecifico”.. Debe haber pildoras para todo.

Pero la cuestión es todavia más complicada porque no sabemos distinguir las “enfermedades verdaderas” de los “sufrimientos inespecificos”, salvo cuando han sido alcanzados niveles severos de deterioro. Y lo peor: un sufrimiento inespecifco o banal puede ser la puerta de entrada a una enfermedad verdadera sin que haya marcadores que nos indiquen una evolución en un sentido o en otro.

Dicho de otro modo: la psiquiaría se mueve en un terreno pantanoso donde la incertidumbre es la regla. Y no hay que olvidar que las sociedades laicas han transferido la fe religiosa en la fe cientifica en el imaginario ciudadano. De manera que la hiperfrecuentación de los pacientes es lo que cabe esperar de nuestra sociedad asistencial, los ambulatorios y los Hospitales son los templos de nuestro tiempo y es ahi donde realizan todos los rituales de paso de la población general y donde se ofician todas las liturgias de la discontinuidad que presiden nuestras vidas..

De manera que la población general está convencida -como proyección de su fe religiosa- en que todo malestar puede ser exorcizado a través de los medicamentos, las radiografias o las intervenciones médicas y es de ahi de donde procede el éxito de los ambulatorios frente a las Iglesias y los confesionarios casi siempre vacíos.

Pero el poder de la medicina -a diferencia de poder religioso que opera siempre con prescripciones y prohibiciones inapelables- no es un poder cualquiera, pues la población cree que puede extraer beneficios de ella prescindiendo de cualquier esfuerzo, es por eso que las dietas, el ejercicio, o el dejar de fumar o drogarse tienen poco éxito en los pacientes que más lo necesitan pues estos “sacrificios” no coinciden exactamente con sus expectativas de placer:  “quiteme este síntoma pero no me pida ningún esfuerzo que no sea recordar a qué hora de he tomarme las pastillas”.

Nosotros sabemos que la mayor parte de las veces que una psicoterapia podria ailiviar a los pacientes sin necesidad de medicaciones, el problema es que no sabemos a cuales de esos pacientes podriamos ayudar mejor. Como he dicho más arriba la depresión es un nicho nosológico donde se dan cita distintos malestares con distintos destinos evolutivos pero además de eso es un destino final socialmente tolerable. No es lo mismo decir “tengo una depresión” que tengo una “esquizofrenia”. Por alguna extraña razón la depresión es un diagnóstico que no arrastra estigmatización alguna socialmente hablando, de manera que lo que es de esperar es que hayan más depresivos diagnosticados que esquizofrénicos. Las razones de este fenómeno son múltiples pero baste con señalar que determinados sindromes “copian” a través del fenotipo a las enfermedades graves haciendo imposible su discriminación.

Aquí escribí un post donde explicaba el por qué las depresiones son más frecuentes en las mujeres que en los hombres: un punto de vista evolutivo.

De la debilidad epistemológica de nuestra especialidad hablaré en el próximo post.

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16 pensamientos en “Psicofármacos: el estado de la cuestión (III)

  1. Hola. La experiencia es a mi modo de ver solo eso, experiencia. Un astrologo o un vidente, salvando las distancias y con todo el respeto, también argumentan lo mismo para asegurar que sus procedimientos funcionan. El problema es que en esa experiencia no es posible saber que hubiera pasado de no aplicarse tal o cual procedimiento. Sabemos que hay personas con depresión que jamás consultan con un psiquiatra o psicólogo y que tienen diferentes evoluciones, algunas incluso remiten solas sin tratamiento. De este grupo de personas que no consultan, de esa realidad, sabemos bien poco por motivos obvios.
    Por otra parte distingues entre enfermedad verdadera y falsa. Me gustaría saber en que te basas para hacer esa distinción.
    Saludos.

  2. Bueno, tu mismo contestas a tu pregunta cuando dices “Sabemos que hay personas con depresión que jamás consultan con un psiquiatra o psicólogo y que tienen diferentes evoluciones, algunas incluso remiten solas sin tratamiento”.
    ¿Qué clase de enfermedad seria esa que se resuelve espontaneamente como un resfriado?
    De alguna manera admites que no todas las depresiones son iguales y que algunas remiten espontáneamente.
    Claro, no es lo mismo entristecerse que tener una depresión. Es la vieja distinción entre reactivo/endógeno y nos lleva al viejo concepto de melancolia.
    Por otra parte la “experiencia” es fundamental en medicina dado que nuestra disciplina es una disciplina observacional y empirica. Lo curioso que tiene este concepto de “experiencia” es que no valen todas igual. Por ejemplo la experiencia de un astrólogo y de un psiquiatra no pueden ponerse en un mismo paquete y tampoco pueden ponerse en igualdad de condiciones la experiencia de un profesional que sólo ve pacientes ambulatorios o privados con otro que ha pululado por todos los sitios, desde cárceles, hasta cuarteles, y desde manicomios a ambulatorios.
    La experiencia no gusta porque apela a un argumento de autoridad que hoy en dia es politicamente incorrecto pero existir existe.

    • Ok. Entonces unas experiencias son mas validas que otras, son mas experiencias que otras. Así pues solo queda fiarse de la experiencia, creer en la experiencia, es decir, es una cuestión de fe. El problema es que me encuentro con algunos profesionales con mucha experiencia que opinan diferente a ti, incluso de forma radicalmente contraria. ¿Entonces, cual es la válida?¿a quien CREER?.
      En cuanto a lo que comentas respecto a lo que admito o no, supongo que tendrás razón, aunque me sigo preguntando en que te basas cuando hablas de endógeno, y en que te basas para diferenciar el entristecerse mas o menos con el tener una depresión. Hasta ahora creía que eran una serie de síntomas (absolutamente compatibles con los que manifiesta alguien que está triste) que duran mas de X tiempo. Pero supongo que me equivoco.
      También supongo que quieres decir que estas de acuerdo en que existe eso que se llama remisión espontánea (que no combustión espontánea), un término médico.
      Te pregunto todo esto desde mi inexperiencia y desde la duda teñida de algunas sospechas y por supuesto de alguna convicciones, agradeciéndote mucho el que te molestes en contestar.
      Y como supongo que la cortesía no tiene que estar reñida con la discusión me despido con un saludo.

  3. Creo que confundes opiniones con experiencia y experiencia con experiencias. Las experiencias al ser subjetivas son inconmensurables y cada cual tiene las que tiene pero la experiencia es la condición del experto, aquel que no sigue reglas sino que las crea.
    Por otra parte y desde Kraepelin sabemos que la depresión tiene un aspecto dual, y que hay como dos clases de depresiones: lo endogeno y lo reactivo, por llamarlas de la forma clasica. Esto no es una opinión sino un hecho y se halla Bien establecido y reconocido.

  4. Perdona pero creo que eres tu el que confundes hechos con opiniones. Y por supuesto es discutible lo que dices sobre los expertos. Mas que discutible diría yo, puesto que no lo argumentas, todo queda una vez mas en que tenga que creer en tu persona (que por supuesto me merece toda la confianza del mundo, pero como se trata de una discusión con argumentos, pues eso, estoy argumentando).
    Mira la opinión de alguien de considerable experiencia, en una busqueda específica que he realizado de unos veinte segundos en google: http://eduardoroldosarosemena.blogspot.com.es/2009/08/la-depresion-no-existe.html
    Parece que hay quien opina que ni bien establecido ni bien reconocido.
    Saludos y gracias.

  5. Yo no tengo mucha experiencia pues es sólo ejerzo la psiquiatría desde hace una década, pero puedo decir que claro que existe la depresión, que esta se ha demostrado que tiene factores biológicos (endógenos) que en ocasiones son suficientes, y que sin los antidepresivos muchas de ellas no se curarían y se convertirían en crónicas: como la Distimia.
    Entrando en el buscador de artículos científicos Pubmed he encontrado sólo 82.921 textos de prestigiosos médicos, psiquiatras, psicólogos, trabajdores sociales, enfermeros que así lo confirman, dudarlo es lógico si uno sólo usa como fuente de información google, pero negarlo esun REPUDIO. Es una cuestión de contrastar la información y creer más o menos en una u otra fuente de infromación, para eso se creó el impacto de las revistas científicas, o para eso se creó la economía… al final las consultas que se llenan son la de los que curan o alivian no de los curanderos.

  6. Mira Gonzalo, me parece muy bien lo de los impactos de las revistas científicas, pero convendrás conmigo dados los últimos escándalos acaecidos al respecto, que tampoco son la biblia, sobre todo sabiendo como funciona nuestra común área de interés. ¿Quien te ha dicho que UNO solo usa google?. ¿Me puedes dar alguna referencia de algún artículo científico que demuestre de forma tajante que la depresión tiene tiene factores biológicos o endógenos que bastan por si solos para generar una depresión?. Sabes bien que no los hay, y si los hay, tienen tantos problemas a todos los niveles que no son taxativos. No hay un solo marcador biológico para la depresión, ni para ninguna otra enfermedad mental, así que en que te basas para hablar de lo endógeno?. Te agradezco citas, y así yo te doy las citas que afirman lo contrario.
    En cuanto a consultas llenas, y refiriendonos a nuestra común area de interés, francamente, no se si el tener la consulta llena habla muy bien del profesional que la tenga. Hay muchas formas de llenar una consulta, especialmente, repito, en nuestra área. Cronificar es una de ellas.
    Los camellos alivian muchos sufrimientos y algunos de ellos están ocupadísimos, y no te digo nada de las consultas curanderiles con el 906 delante….

  7. Totalmente de acuerdo conque la incertidumbre es la regla. Y también con la corresponsabilidad de las ideologías seudorreligiosas de los pacientes/usuarios en la demanda de psicofármacos sin distinguir entre trastorno y la-vida-es-que-es-difícil. Sin embargo: ante esas incertidumbres inevitables, creo que la psiquiatría en su mayor parte ha derivado a renunciar a su papel (clínico, profesional, no estrictamente moral) de combatiente de esas falacias seudorreligiosas varias que hacen que la gente pida diacepanes como caramelos: se les da lo que piden (pobrecitos simples, pero allá ellos). Hay un efecto secundario implícito en el psicofármaco que es la tendencia a la disminución de conciencia y responsabilidad (y consecuentemente de empoderamiento personal). Que un paciente se quede ahí, vale; que un profesional clínico consienta dócilmente con ello me parece éticamente algo empobrecedor.
    Gonzalo: la Distimia no se sabe qué es. Como en otros niveles, hay un max-mix: de trastornos de peronalidad depresivos con depresiones leves-moderadas de larga evolución. En muchos caos y en mi opinión, éstas proceden no de la ausencia de antidepresivos, sino de la limitación terapéutica a los mismos. (copresenté un trabajo de discriminación de esos dos perfiles de distímic@s usando TCI: Morer A, Pérez G, Catalán R, Gutiérrez F, Gastó C. “Distimia y trastorno de personalidad depresiva”. Póster I Conferencia Internacional sobre Trastornos de Personalidad y Comorbilidad, Zaragoza, 1998), pero si con la experiencia vale, pues desde la experiencia.
    Y en mi opinión: grave error considerar que las consultas llenas son de los profesionales chachis, especialmente en este sector. Desde la experiencia también.

  8. Paco, como psicoterapeuta no médica te agradezco enormemente esta serie de artículos sobre psicofármacos. Yo no tengo la formación médica para recetarlos, pero si trabajo con muchos pacientes que los usan y tengo interconsultas con psiquiatras que recetan, de allí la enorme necesidad de los psicoterapeutas para conocer el tema.

    Y si mi experiencia clínica tiene cierto valor, puedo decir que tanto en niños como en adultos sí he logrado ver beneficios en pacientes medicados, siempre y cuando, las prescripciones sean hechas por profesionales (con o sin consultorios llenos). Me gustaría agregar que, aunque muchos psiquiatras no comparten esta opinión, en la mayoría de los casos, sobre todo en diagnósticos de depresión o borderline, e incluso problemas de déficit de atención infantil, el médicamento tendrá una mejor utilidad cuando se combine con psicoterapia.

  9. Olvidé añadir un pregunta. Algunos psiquiatras recetan, especialmente en casos de depresiones ansiosas, un tipo de “coctel” que puede incluir dos tipos de antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos, todos ellos, por supuesto, en gramajes mucho menores a los indicados, y usados en diferentes momentos del día. De acuerdo a las respuestas del paciente, van variando los ingredientes del coctel, o bien el gramaje de cada medicina. ¿Qué piensan los psiquiatras del blog? Agradezco una opinión especializada.

  10. Esos cocteles estuvieron de moda en España hace bastante tiempo, ahora, por lo que sé se tiende a la monoterapias, eligiendo en cada caso el perfil farmacologico de cada farmaco, Asi hay antidepresivos que son muy estimulantes y sirven para tratar las depresione sinhibidas y otros que tienen un perfil más ansiolitico y sirven para tratar las depresiones ansiosas e incluso el trastorno de pánico.

  11. Etycu, ¿has visto prescripciones hechas por no profesionales para comparar?¿has visto la evolución a medio y largo plazo de un caso medicado respecto a otro sin medicar? y por último ¿que consideras beneficios?. Lo digo porque si resulta que creíamos que todo apuntaba en la dirección que mencionas, y luego salen estudios que dicen lo contrario, que simplemente no hay beneficios, será que no es tan simple contestar a estas preguntas que en principio podían parecer naderias.

  12. Respetado Francisco: la estigmatización social es una cuestión cultural. Aquí, en República Dominicana, la depresión es víctima del negacionismo, minimización, descrédito y opera como un pretexto más para la vergüenza y la discriminación. Por ningún motivo ha de mencionarse como causa de baja productividad o ausentismo laboral. Es motivo de despido, de condena social. De secreto familiar. Sé que se debe a la pobre educación dominicana, o dicho más directamente a la generalizada ignorancia científica, de un pueblo pobre y religioso. Así, quienes padecen aquí trastornos severos del ánimo, deben adicionalmente cargar con este peso, que retrasa aún más sus recuperaciones. Todo un desafío para la psiquiatría local, que ve con espanto cómo se suicidan 30 personas mensualmente, en un país de sólo 10 millones de personas. Así, la creación de una cultura de comprensión y aceptación de los trastornos mentales (aunque formalmente existe una Unidad de Salud Mental en el sistema público) es un desafío que no sólo compete a psiquiatras, sino a la sociedad en su conjunto. Le dejo estos datos para matizar algunas aseveraciones que, entiendo, pueden llevar a error a quienes no somos lectores españoles. Un abrazo desde el caribe.

    • Gracias por tu aporte jaimesports, como ves aqui se discute de cuestiones bien distintas a la realidad que tu cuentas. Aqui se cuestionan los antidepresivos y los diagnosticos mientras en la otra parte del mundo la gente esconde su depresión y se suicida por ello.

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