Psicofármacos: el estado de la cuestión (II)


No cabe ninguna duda de que hoy no son sólo los psicofármacos los “sospechosos habituales” sino que más genéricamente es la Industria farmacéutica la que es victima de estas sospechas y confabulaciones.

¿Qué hay de verdad y de mito en todo esto?

No cabe duda de que la industria ha entrado en nuestra especialidad como un elefante en una cacharreria influyendo y metiendo la cuchara alli donde se forjan las nosografías, es decir alli donde se conceptualizan las enfermedades, fundamentalmente en la APA (asociacion de psiquiatría americana).

Le podemos llamar DSM a la versión americana o CIE a la version de la OMS europea pero ambas nosografias se encuentran penetradas por los intereses de la Industria que no son otros sino los de vender más medicamentos y por la misma razón, los más interesados en ampliar los nichos de actividad de los psicofármacos, tanto los que ya existen como los futuros.

Lo que explicaria la multiplicación de entidades en el eje I, cada vez se inventan más y más nichos nosográficos y ya el DSM-V amenaza con nuevas entidades, algunas de las cuales carecen de la suficiente validez empírica para ser considerados trastornos mentales. El problema es que en un momento determinado la frontera que delimitaba la enfermedad mental de los sufrimientos mentales banales sufrió un “barrido” importante de tal forma que hoy y con los manuales diagnósticos en la mano es tan posible ser diagnosticado de “enfermo” tanto si somos fumadores (adictos a la nicotina) como a la cocaina, sin que exista discriminación alguna en cuanto a la inadaptación que provoca una droga o la otra.

La paradoja es que con el DSM en la mano toda la población puede ser diagnosticada de uno u otro trastorno.

Naturalmente la multiplicación de las entidades interesa sobre todo a la industria por las razones que mas abajo expondré.

Sin embargo, no debemos rasgarnos las vestiduras ante este hecho: todas las empresas tratan de vender sus productos y de vender más, el beneficio empresarial consiste precisamente en eso, un hecho que todo el mundo conoce bien pero que pareciera que ciertas industrias debieran ser excepciones. Asi muchas personas creen que al vender cucharas es legitimo que exista un margen de beneficio y sin embargo con los medicamentos la moral de los ciudadanos cambia al pretender que los que investigan o fabrican productos medicamentosos mantuvieran sobre todo una actitud beatífica.

No, los fabricantes de medicamentos pretenden vender más medicamentos, eso es lo que hay que esperar de ellos. Pero para vender más medicamentos es necesario que existan nichos de actividad para esos mismos medicamentos. Y hay que recordar ahora que los psicofármacos se hallan mucho más emparentados con la idea de bienestar y felicidad que cualquier otro medicamento, de modo que es lógico que exista un marketing de la felicidad del mismo modo que existe un marketing de la literatura de autoayuda.

Dicho de otra manera: es necesario que existan diagnósticos, conceptualizaciones sobre los malestares mentales o las adversidades corrientes de la vida bien definidas y operativas. Un medicamento (parece una perogrullada decirlo) solo puede patentarse si tiene actividad frente a una enfermedad (o trastorno) aceptada como tal por los manuales y los consensos.

Lo que identifica a nuestra especialidad sobre otras especialidades médicas es que nuestra nosología ha sido construida casi integramente por la industria, son ellos los autores verdaderos de los sucesivos DSMs, algo que sucede y se explica no por teorias conspiranoicas sino por la debilidad epistemológica y gnoseológica de la psiquiatría, sobre la que volveré más tarde,.

Un medicamento, un nicho nosográfico, ese es el objetivo y la razón por la que existen tantos trastornos mentales y aun así sucede que determinados medicamentos quedan huérfanos, si no es posible encontrar para ellos una indicación concreta. Por ejemplo un determinado medicamento puede haber sido sintetizado como un posible antidepresivo pero al alcanzar ciertas fases de la investigación se observa que sus efectos antidepresivos no son los esperados aunque quizá se tratara de un buen fármaco para regular el apetito.

Pero regular el apetito no es una indiciación médica, el medicamento en cuestión debe demostrar que es util para tratar una enfermedad: en este caso la obesidad. Muchos medicamentos pierden la posibilidad de llegar a ser comercializados debido a esta falta de indicaciones concretas a pesar de la abundancia de diagnósticos.

Lo sintético frente a lo natural.-

Para que un fármaco pueda ser patentado es preciso que sea una molécula sintetizada y patentada por su propietario, pero no crean que esto es demasiado dificil pues estos diseños de moléculas los realizan los ordenadores. No hay que olvidar que sólo pueden patentarse las moléculas sintéticas (o los procesos industriales de elaboración de sustancias naturales), de manera que toda la investigación de la industria farmacéutica va destinada a conseguir moléculas nuevas que puedan llegar a patentarse, con lo que se descuida la atención a las sustancias que nos brinda la naturaleza como alternativas a los farmacos sintéticos.

El ejemplo más conocido es el caso del hipérico (hipericum perforatum) o hierba de San Juan que tiene una efectividad similar a la imipramina y que sin embargo se usa muy poco en ambientes profesionales y del que se habla aun menos (aunque Malo, Uriarte y Medrano le dedicaron una monografía interesante en 1999 en Aula Medica), ni siquiera para decir que no está exento de efectos secundarios y que su precio es demasiado alto por tratarse de un principio activo “natural”.

Lo curioso de los productos naturales es que tienen precios casi similares a los sintéticos a pesar de que no ha habido gasto alguno en su investigación. Pero aqui no termina la lista de problemas: se encuentran mal dosificados al contener no el princpio activo sino la planta entera de la que se desconoce su pureza y los contenidos reales de sustancia activa eficaz. Todos estos hechos hacen que el mercado de productos naturales sea poco fiable junto con el hecho de que nadie se gasta el dinero en una molécula que no puede patentar.

Algo parecido sucedió con la melatonina; ya conté en este post, las dificultades que esta sustancia tuvo para encontrar padrino en nuestro pais, y sin embargo aparecer como una prometedora senda de investigación. Al final algunos laboratorios la han comercializado por fin (Circadin) pero otros optaron por sintetizar una molécula que actuaba sobre los receptores melatoninérgicos, me refiero a la agomelatina que despertó muchas esperanzas al tratarse de un antidepresivo que regulaba el sueño por la via melatoninérgica (natural). Sin embargo el mejor conocimiento de esta molécula nos ha llevado hacia la decepción: no es tan eficaz como los antidepresivos convencionales y no es un buen inductor al sueño.

Otros principios activos naturales como el gingseng, el eleuterococo no son buenos antidepresivos pero son buenos energizantes y se les conoce como adaptógenos, es decir facilitan la adaptación de los organismos a situaciones de sobredemanda. No deben usarse como medicamentos pero podrian resultar eficaces para mantener un buen tono vital o tratar las astenias que no necesarimente precisan tratamientos convencionales. Lo mismo sucede con el ginkgo biloba que se encuentra comercializado con el nombre de Tanakene y que tampoco goza de buena reputación en entornos convencionales habiéndose descrito efectos secundarios graves en observaciones puntuales y la sensación de que se trata de un placebo, no obstante no existe investigación respecto a él por las razones antes apuntadas: no hay beneficio.

Lo curioso del efecto placebo es que es más posible encontrarlo descrito en la literatura si no hay beneficio de que si se trata de un fármaco convencional a los que se les supone un acción superior al placebo solo por el hecho de haber pasado los controles pertinentes. Más adelante volveré sobre esta cuestión.

El rechazo y la aversión de todo efecto psicoativo es otro de los tabúes en que se fundamenta la psicofarmacología “politicamente correcta”. Si un medicamento huele a que pueda tener algún efecto de este tipo es inmediatamente rechazado, tal y como le sigue sucediendo al cannabis y sus derivados, un reservorio natural de especialidades médicas de interés tal y como comenté en este post y cuyo destino parece seguir al de la LSD (en este caso una sustancia de síntesis)  que hubiera podido aportar sendas de investigación interesantes si no hubiera sido demonizada y prohibida. Hay que señalar que la LSD llegó a comercializarse por los laboratorios Sandoz hasta que su paso a la calle como droga recreativa llevó al fabricante a dejar de producirla. Los laboratorios de medicamentos no quieren que les relacionen con drogas psicoactivas.

Patentes e innovación.-

Con respecto a las patentes hay dos grupos de ideas bien enfrentadas entre si:

Por un lado los que piensan que sin patentes, ni beneficio nadie investigaría, nadie expondría su dinero y por tanto la investigación y producción de bienes sanitarios se reduciría. Por otro lado están los que piensan que son precisamente las patentes las que detienen la investigación y la innovación en farmacología. ¿Quién tiene razón?

Observemos el caso de los psicofármacos para hacernos una idea.

Los fabricantes han optado decididamente por lo que se conoce con el nombre de “psicofarmacología cosmética” privilegiando la escasez de efectos secundarios a la efectividad. Casi todos los nuevos psicofármacos se quedan cortos con respecto a la intensidad de sus acciones y a cambio presentan -al menos en teoria menos efectos secundarios-, eso ha sucedido con los llamados antipsicóticos atípicos -que con alguna que otra excepción no han logrado emular a sus antecesores, al menos en cuanto a efectividad.

Lo que es cierto es que las patentes -que en nuestro pais suelen durar unos 10 años- no han conseguido movilizar la innovación. Los fabricantes siguen instalados en la rutina de inventar fármacos con mecanismos de acción estandard. El bloqueo o doble bloqueo dopaminérgico y serotoninérgico en las psicosis y la estimulación directa o indirecta de las vias serotoninérgicas o alfa-adrenérgicas en las depresiones. Las vias alternativas siguen siendo una excepción, sólo hay un antidepresivo dopaminérgico (el bupropion) y un antipsicotico serotoninérgico (la clozapina). Curiosamente este ultimo -la clozapina- ya tiene sus años y apareció mucho antes que los novedosos atípicos, desde entonces se conoce como la “paradoja de la clozapina” al hecho de que cuestionaba el dogma según el cual la psicosis era una hiperfunción de la via dopaminérgica y por tanto su bloqueo era esencial para minimizar el impacto de la psicosis.

Pero los laboratorios han encontrado una contraestrategia para saltarse los limites de las patentes y lo han encontrado a través de similares o derivados y a través de las fórmulas galénicas. Asi hoy se ha avanzado mucho más en el terreno de la farmacocinética que en el de la exploración de nuevas moléculas con mecanismos de acción nuevos. Apenas está por caducar la patente, los laboratorios ya han encontrado un medicamento similar que aporta poco o muy poco al anterior, pero lo sorprendente de todo esto es que consiguen que sean autorizados por las autoridades sanitarias que después de ello impiden a los médicos del sistema publico su libre prescripción. Para resolver este problema bastaria con desautorizar cualquier medicamento que no aporte ninguna novedad a su antecesor.

Es el caso de la paliperidona frente a la risperidona o del escitalopram frente al citalopram: mínimas modificaciones en sus moléculas sirven para alargar su vida patentaria.

Recientemente los laboratorios se han “puesto las pilas” a fin de encontrar antipsicóticos depot (de larga duración) que representan por sí mismos un hito asistencial al impedir los frecuentes reingresos o recaidas en pacientes incumplidores que son casi todos. Asi el Risperdal-consta tambien ha sido sustituido por el Xeplion (Janssen) que es un Risperdal mejorado farmacocinéticamente.

De manera que los hechos parecen alienarse con la evidencia de que las patentes y la protección monopolistica no mejoran la innovación y que existe poca investigación que explore caminos nuevos en el SNC. Y pareciera que las viejas teorias de las aminas endógenas en la depresión o la hipótesis dopaminérgica de las psicosis están ya amortizadas y no dan más de sí, siendo como son sólo teorias que no explican las razones por las que un antidepresivo es tan eficaz tanto si entramos por una via como por otra, aumentando, disminuyendo o inhibiendo los transportadores sinápticos.

Y lo peor: el mercado de genéricos que en teoria son aquellos laboratorios que comercializan las moleculas sin patente, a su vez tambien han descubierto el “poder de la marca” y casi todos reproducen el modelo de negocio de sus predecesores, asi van surgiendo cada vez más voces que cuestionan si los fármacos deben tener patente, vease por ejemplo este post donde el autor reproduce un poco el modelo de lo que muchos de nosotros pensamos sobre los derechos de autor o esta web que se declara contra los monopolios argumentando que la verdadera innovación se produce incluso sin patentes que la protejan.

Todo parece indicar que los viejos negocios acantonados en sus propias contradicciones se resisten a abandonar sus monopolios. La verdad es que yo no tengo la solución y me limito a informarles de lo que veo y es mi experiencia.

Pero hay otra vuelta de tuerca y es ésta -en relación con los antidepresivos- ¿Son realmente efectivos los antidepresivos o se trata de placebos complejos?

Es el tema que abordaré en mi proximo post junto con ciertos hechos que hablan de la debilidad epistemológica de nuestra especialidad, una debilidad que la lleva a ser fácilmente fagocitada por los intereses mercantiles.

El articulo citado de Medrano, Uriarte y Malo sobre el hipericum en pdf:

Hypericum Perforatum

2 pensamientos en “Psicofármacos: el estado de la cuestión (II)

  1. Se entiende que las empresas farmacéuticas no son ONGs pero inquieta el poder que adquieren y que en determinadas ocasiones puede resultar hasta perverso como pudimos comprobar hace algo más de años con la crisis que generó la famosa epidemia de gripe A.
    Un tema que admite otras muchas cuestiones para debatir.

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