El trastorno limite de la personalidad y la DBT

Cuando yo era médico interno de mi Hospital actual y me pasaba la vida de guardia, tuve ocasión de ingresar a una mujer jóven (aunque un poco mayor que yo) que presentaba un cuadro emocional intenso a raiz de una discusión sentimental. El cuadro era tan aparatoso y el riesgo de suicidio tan alto que no tuve más remedio que ingresarla para evitar males mayores.

Al dia siguiente mi superior clinico en el servicio, la exploró en mi presencia y no encontró ninguno de los síntomas que justificaban un ingreso manicomial. No habia delirios, ni alucinaciones, ni un cuadro melancólico severo que aconsejara el ingreso y ulterior tratamiento. Recuerdo estas palabras:

– Es una histeria moderna.

Lo cierto es que aquel caso fue -con toda probabilidad- el primer caso de trastorno limite de personalidad (aunque entonces desconocíamos este diagnóstico) con el que tuve que enfrentarme en la clinica diaria (en adelante TLP). Era un cuadro ciertamente curioso, no era una esquizofrenia, ni una depresión, ni una psicopatia, ni un estado secundario a drogas , ni mucho menos un cuadro orgánico. Parecia un trastorno emocional, una pan-neurosis, donde todas y cada una de las emociones aparecian disfuncionales, una especie de reacción exagerada a ciertas emociones. Se trataba de una persona que se metía en lios, que era promiscua, inestable, incapaz de mantener un trabajo o responsabilidad, que tenia accesos de rabia y acusaba a todo el mundo de tener la culpa de sus problemas y que no conseguía establecer un plan de vida al cual acogerse.

Lo curioso de esta enfermedad es que la conocemos desde hace poco tiempo y ha logrado venir para quedarse entre nosotros, es por asi decirlo una enfermedad moderna que fue descrita en 1938 por Stern, aunque hubo una psicoanalista llamada Helene Deuscht que la describió con otro nombre: «personalidad como sí», más abajo volveré sobre esta etiqueta que habla por sí misma de su contenido. Hoy es probablemente el trastorno psiquiátrico grave más prevalente entre la población general y mayormente responsable de intentos y suicidios consumados. De ahi su interés para los investigadores y los clínicos. La frecuencia de suicidios (consumados o no) entre personas diagnosticadas de TLP es superior a la que presentan la depresión y el trastorno bipolar juntos.

El rubro de Deuscht «personalidad como sí», dice mucho de su ubicación nosográfica. Es una depresión sin serlo, una neurosis que no es similar a las neurosis transferenciales clásicas, una psicosis que no es una psicosis, una psicopatía que no es una psicopatía. El TLP pone patas arriba uno de los paradigmas clásicos de la psiquiatría, ni es una neurosis ni es una psicosis, ni es un cuadro endógeno ni reactivo, ni orgánico ni psicógeno.

Todo parece señalar hacia la idea de que es una forma de transición -una forma de continuidad- entre la histeria clásica y la psicosis, tal y como comenté en este post sobre dialécticas blandas. Y que a juzgar por su prevalencia es un cuadro clínico facilitado por la forma de vivir actual, por los modelos de crianza y educativos. En definitiva es un cuadro clinico que huele a sociogenético y que sin duda alguna está relacionado con la postmodernidad.

Marsha Lineham es una psicóloga americana que antes de cocinero fue fraile. A los 17 años fue ingresada en una institución psiquiátrica aquejada de un cuadro que hoy diriamos que era sin duda un TLP. El caso es que ella misma fue capaz de inventarse -después de hacer estudios pertinentes en psicología- una técnica útil para rescatar a los pacientes que, como ella, vivian en el filo de la navaja del suicidio y de las autolesiones. Esta técnica que llamó «terapia dialectico-comportamental (DBT)» y que es hoy una patente suya, es una mezcla de elementos procedentes de otras terapias y filosofías de vida como el zen. El conocido término de «mindfullness» fue utilizado por ella para aplicarlo a la comprensión de ciertas emociones a las que los pacientes de TLP son analfabetos, dicho de otra manera el paciente TLP no sabe leer sus propias emociones y las manifiesta todas «como si», cuando son y cuando no son ni pertinentes ni adaptativas. El paciente de TLP vive en una especie de caos vital, intoxicado por las consecuencias que en su entorno interpersonal generan sus explosiones emocionales.

El caso es que la propia Linehan nos da una importante clave de qué es lo que falta o sobra en estas personas afectas de un TLP. En su experiencia y mientras estuvo ingresada en el Hospital pensó en rezar y pedirle a Dios alguna clave para salir de aquel pozo sin fondo en que se encontraba su vida. Halló precisamente en estas «conversaciones» con Dios la clave para reconducir su vida: encontró su misión.

Su misión no era otra sino rescatar a todos los pacientes con TLP que pudiera de los estragos de su conducta y sus emociones. Encontró en esta misión la clave de lo que más tarde ella supone el Santo grial del TLP: la autovalidación.

Para entender mejor qué es esto de la validación, suponga la siguiente secuencia. Imaginese que de pequeño/a al volver de su colegio usted fuera a su madre a contarle los pormenores del dia y suponga que cada vez que usted se disgustara con algún compañero o tuviera alguna dificultad en el colegio su madre le diera un Valium.

Dirá usted que el ejemplo es radical y es cierto, pero sirve para entender cómo los niños aprenden rápidamente cuando sus emociones no son validadas como genuinas.

En realidad poco importa si le dan un Valium o cualquiera otra maniobra de distracción, de minusvaloración o de invalidación. El efecto a corto plazo es que ese niño o niña no podrá establecer una lectura adaptada de su emoción sea la que fuere.

Sigamos con el ejemplo: ahora imagine que usted al llegar a su casa en lugar de contarle a su madre lo que le sucedió en el colegio, comienza -en un ataque de rabia- a romper todos los muebles. Es seguro que su madre ante la intensidad de su ataque al mobiliario tendrá alguna reacción: Una reacción que validará su rabia. Usted ha aprendido que para que le hagan caso lo mejor es usar estrategias rompedoras e intensas. La rabia es mucho mejor atendida que el desvalimiento y como usted quiere que le presten atención (o salirse con la suya) la proxima vez repetirá la experiencia.

Asi, poco a poco las emociones pierden su poder adaptativo y se convierten en ataques disregulados e independientes de su origen para transformarse en demandas rigidas o intempestivas dirigidas a obtener consuelo, poder o control sobre cualquier cosa.

Todas las emociones aparecerán a la larga como monoliticas, estereotipadas, exageradas dejando detras de su explosión un vacio existencial, rellenado con la culpa y con la autodevaluación que a su vez derivarán en un circulo diabólico destinado a sobrevivir en la marea de esas emociones.

Dicho de otro modo, hoy tendemos a pensar que el TLP es una disregulación del humor, sobre todo de tres emociones principales: la soledad, el vacío y la rabia.

Imaginese usted a si mismo/a como una persona incapaz de modular esas tres emociones. ¿Qué cree que le sucederia?

Un video sobre el TLP.-

Bibliografia.-

Linehan, M. M. (1995). Comprendiendo el Trastorno límite de la personalidad: Manual sobre el enfoque dialéctico. New York: Guilford Press