El trastorno limite de la personalidad y la DBT


Cuando yo era médico interno de mi Hospital actual y me pasaba la vida de guardia, tuve ocasión de ingresar a una mujer jóven (aunque un poco mayor que yo) que presentaba un cuadro emocional intenso a raiz de una discusión sentimental. El cuadro era tan aparatoso y el riesgo de suicidio tan alto que no tuve más remedio que ingresarla para evitar males mayores.

Al dia siguiente mi superior clinico en el servicio, la exploró en mi presencia y no encontró ninguno de los síntomas que justificaban un ingreso manicomial. No habia delirios, ni alucinaciones, ni un cuadro melancólico severo que aconsejara el ingreso y ulterior tratamiento. Recuerdo estas palabras:

– Es una histeria moderna.

Lo cierto es que aquel caso fue -con toda probabilidad- el primer caso de trastorno limite de personalidad (aunque entonces desconocíamos este diagnóstico) con el que tuve que enfrentarme en la clinica diaria (en adelante TLP). Era un cuadro ciertamente curioso, no era una esquizofrenia, ni una depresión, ni una psicopatia, ni un estado secundario a drogas , ni mucho menos un cuadro orgánico. Parecia un trastorno emocional, una pan-neurosis, donde todas y cada una de las emociones aparecian disfuncionales, una especie de reacción exagerada a ciertas emociones. Se trataba de una persona que se metía en lios, que era promiscua, inestable, incapaz de mantener un trabajo o responsabilidad, que tenia accesos de rabia y acusaba a todo el mundo de tener la culpa de sus problemas y que no conseguía establecer un plan de vida al cual acogerse.

Lo curioso de esta enfermedad es que la conocemos desde hace poco tiempo y ha logrado venir para quedarse entre nosotros, es por asi decirlo una enfermedad moderna que fue descrita en 1938 por Stern, aunque hubo una psicoanalista llamada Helene Deuscht que la describió con otro nombre: “personalidad como sí”, más abajo volveré sobre esta etiqueta que habla por sí misma de su contenido. Hoy es probablemente el trastorno psiquiátrico grave más prevalente entre la población general y mayormente responsable de intentos y suicidios consumados. De ahi su interés para los investigadores y los clínicos. La frecuencia de suicidios (consumados o no) entre personas diagnosticadas de TLP es superior a la que presentan la depresión y el trastorno bipolar juntos.

El rubro de Deuscht “personalidad como sí”, dice mucho de su ubicación nosográfica. Es una depresión sin serlo, una neurosis que no es similar a las neurosis transferenciales clásicas, una psicosis que no es una psicosis, una psicopatía que no es una psicopatía. El TLP pone patas arriba uno de los paradigmas clásicos de la psiquiatría, ni es una neurosis ni es una psicosis, ni es un cuadro endógeno ni reactivo, ni orgánico ni psicógeno.

Todo parece señalar hacia la idea de que es una forma de transición -una forma de continuidad- entre la histeria clásica y la psicosis, tal y como comenté en este post sobre dialécticas blandas. Y que a juzgar por su prevalencia es un cuadro clínico facilitado por la forma de vivir actual, por los modelos de crianza y educativos. En definitiva es un cuadro clinico que huele a sociogenético y que sin duda alguna está relacionado con la postmodernidad.

Marsha Lineham es una psicóloga americana que antes de cocinero fue fraile. A los 17 años fue ingresada en una institución psiquiátrica aquejada de un cuadro que hoy diriamos que era sin duda un TLP. El caso es que ella misma fue capaz de inventarse -después de hacer estudios pertinentes en psicología- una técnica útil para rescatar a los pacientes que, como ella, vivian en el filo de la navaja del suicidio y de las autolesiones. Esta técnica que llamó “terapia dialectico-comportamental (DBT)” y que es hoy una patente suya, es una mezcla de elementos procedentes de otras terapias y filosofías de vida como el zen. El conocido término de “mindfullness” fue utilizado por ella para aplicarlo a la comprensión de ciertas emociones a las que los pacientes de TLP son analfabetos, dicho de otra manera el paciente TLP no sabe leer sus propias emociones y las manifiesta todas “como si”, cuando son y cuando no son ni pertinentes ni adaptativas. El paciente de TLP vive en una especie de caos vital, intoxicado por las consecuencias que en su entorno interpersonal generan sus explosiones emocionales.

El caso es que la propia Linehan nos da una importante clave de qué es lo que falta o sobra en estas personas afectas de un TLP. En su experiencia y mientras estuvo ingresada en el Hospital pensó en rezar y pedirle a Dios alguna clave para salir de aquel pozo sin fondo en que se encontraba su vida. Halló precisamente en estas “conversaciones” con Dios la clave para reconducir su vida: encontró su misión.

Su misión no era otra sino rescatar a todos los pacientes con TLP que pudiera de los estragos de su conducta y sus emociones. Encontró en esta misión la clave de lo que más tarde ella supone el Santo grial del TLP: la autovalidación.

Para entender mejor qué es esto de la validación, suponga la siguiente secuencia. Imaginese que de pequeño/a al volver de su colegio usted fuera a su madre a contarle los pormenores del dia y suponga que cada vez que usted se disgustara con algún compañero o tuviera alguna dificultad en el colegio su madre le diera un Valium.

Dirá usted que el ejemplo es radical y es cierto, pero sirve para entender cómo los niños aprenden rápidamente cuando sus emociones no son validadas como genuinas.

En realidad poco importa si le dan un Valium o cualquiera otra maniobra de distracción, de minusvaloración o de invalidación. El efecto a corto plazo es que ese niño o niña no podrá establecer una lectura adaptada de su emoción sea la que fuere.

Sigamos con el ejemplo: ahora imagine que usted al llegar a su casa en lugar de contarle a su madre lo que le sucedió en el colegio, comienza -en un ataque de rabia- a romper todos los muebles. Es seguro que su madre ante la intensidad de su ataque al mobiliario tendrá alguna reacción: Una reacción que validará su rabia. Usted ha aprendido que para que le hagan caso lo mejor es usar estrategias rompedoras e intensas. La rabia es mucho mejor atendida que el desvalimiento y como usted quiere que le presten atención (o salirse con la suya) la proxima vez repetirá la experiencia.

Asi, poco a poco las emociones pierden su poder adaptativo y se convierten en ataques disregulados e independientes de su origen para transformarse en demandas rigidas o intempestivas dirigidas a obtener consuelo, poder o control sobre cualquier cosa.

Todas las emociones aparecerán a la larga como monoliticas, estereotipadas, exageradas dejando detras de su explosión un vacio existencial, rellenado con la culpa y con la autodevaluación que a su vez derivarán en un circulo diabólico destinado a sobrevivir en la marea de esas emociones.

Dicho de otro modo, hoy tendemos a pensar que el TLP es una disregulación del humor, sobre todo de tres emociones principales: la soledad, el vacío y la rabia.

Imaginese usted a si mismo/a como una persona incapaz de modular esas tres emociones. ¿Qué cree que le sucederia?

Un video sobre el TLP.-

Bibliografia.-

Linehan, M. M. (1995). Comprendiendo el Trastorno límite de la personalidad: Manual sobre el enfoque dialéctico. New York: Guilford Press

24 pensamientos en “El trastorno limite de la personalidad y la DBT

  1. Tanto el post de Paco como las imágenes de María José me parecen extraordinarias. Habría mucho que decir sobre el link que nos ha enviado nuestra compañera. Espero el siguiente post.

    Paco, hablas de la rabia como un manejo adaptativo inicial para después convertirse en una grave psicopatología. Yo te preguntaría como explicas tú los casos donde, en el mismo escenario que planteas, la rabia es silenciada 8por las circunstancias que sean) y el individuo colérico o simplemente enojado con razónes claras, no consigue su objetivo de ser atendido y sigue su destino por el camino del desvalimiento. Para mi esto sería el origen de una depresión severa que también anularía cualquier tipo de expresión de las emociones, donde de nuevo encontramos las tres características que describen al paciente limítrofe: soledad, vacío y rabia (reprimida).

    No obstante la etiología, psicodinamía y tratamiento del borderline y del depresivo son diferentes.

    Para mi son temas a veces difíciles de dilucidar, pero me queda claro que ambas patologías provocan un grave sufrimiento. La diferencia la pongo en que el limítrofe no es conciente de la manera en que destruye su entorno, y de alguna manera, aunque patológica, tengo la impresión de que sufre menos al culpar al otro de sus males. Asímismo la ingratitud del borderline lo convierte en muchas ocasiones, en una persona muy poco querida, incluso detestable. (Aun entendiendo que se trata de una enfermedad). Bueno, tampoco el depresivo lo gra ser querido, pero la gente es más sutil en el momento de rechazarlo.

    En cuanto al enfoque dialécto… no me convence totalmente, sigo pensando que hay terapias para cada paciente y que a muchos puede funcionarles. Tendré que documentarme más al respecto.

    Gracias de nuevo

  2. Bueno, el problema del depresivo es que reprime su rabia, mientras que en el TLP lo que sucede es que existe una rabia difusa, no adaptativa, extemporanea, intensa y que intoxica al paciente dejándole culapbilizado y vacío. Creo que son dos dinámicas distintas, la de la melancolía y la del TLP. En el texto me he olvidado de decir una cosa que creo muy importante. Cuando mi jefe clinico me habló de este caso dijo algo que he recordado hoy:
    No sólo dijo:
    Es una histeria moderna, sino que tambien dijo:
    “Es un compendio de psiquiatría”.
    Lo que significa que tiene (tenia) todas las enfermedades sin tener ninguna, es como si un orden de continuidad (disregulación del humor) hubiera suplantado al orden de continuidad de la melancolía.
    Es como si, hubieran enfermedades mentales que no representaran entidades discretas, sino no-discretas, de tal modo que nos estuvieran señalando hacia algo, como si el enfermo nos dijera:
    “Vuestras conceptualizaciones sobre la enfermedad mental son todas falsas, mirame a mi”.

    • lo q tiene son sintomas variados, no enfermedades.los sintomas conforman o no un trastorno,

      otra observacion:. yo no considero a la soledad como una emocion sino como una situacion externa o no, y que provoca emciones (tristeza, angustia) en el q la padece.
      saludos,
      marta

  3. Totalmente de acuerdo Paco. Es claro que melancolía y borderline son diferentes, lo que traté de comentar es que cuando la rabia no es atendida puede surgir una depresión severa acompañada de los signos ya mencionados. La construcción del borderline tiene otra historia y se desarrolla en otro contexto que sí le permite “gritar”. Por eso el borderline también se convierte en un individuo que nos provoca miedo. Pienso que vivir al lado de un límitrofe es caminar en un campo minado.

    El borderline efectívamente es un compendio de psiquiatría, de allí que muchos psiquiatras y psicólogos se “han fascinado” con el términa y también han abusado de él.

  4. Etykupferman, yo no creo que el borderline (borderline puro, se entiende) provoque miedo o rechazo. Tengamos en cuenta que la mayoría de borderlines son mujeres (creo que la proporción es de 3 mujeres borderlines por cada hombre), y que muchas borderlines son grandes seductoras, sea por la vía del halago o del victimismo, el caso es que son gente que por su aversión a la soledad suelen tener una cohorte de amigos alrededor y de gente que está pendiente de ellos. Lo que sí son es exasperantes, acaban con la paciencia del más pintado.

    Eso sí, lo que da miedo es cuando el trastorno borderline se solapa con el trastorno antisocial (algo cada vez más común), entonces sí que la cosa se complica y pueden llegar a dar miedo o crear rechazo. Pero el borderline puro al principio es una persona que más bien atrae, despierta compasión (corregidme si me equivoco), aunque sí es cierto que a largo plazo acaba quemando a sus amistades. Pero a largo plazo, no a priori.

  5. Ivan, creo que estamos hablando de lo mismo. No he dicho que el borderline provoca miedo a priori, lo que si he visto, tanto en pacientes como en el mundo en general, que este padecimiento, caracterizado principalmente por una gran cólera y muchas demandas, algunas muy por encima de las posibilidades del otro, termina por dejar solo al individuo. Además muchos de sus ataques también pueden ser graves, lo que, como medida de defensa y prevención, provoca que la gente se aleje. (Podemos llamarlo miedo).

    Como terapeutas, los pacientes limítrofes, exigen de nosotros una dosis extra de paciencia y comprensión. Como seres humanos tenemos el derecho de marcar una distancia cuando su presencia nos haga sentir incómodos.

  6. A mi parecer el problema es que como siempre faltan recursos, pero recursos serios y menos medicación.

    Cuando hablo de recursos serios en realidad hablo de una terapia psicológica para superar la gran cantidad de traumas que arrastramos las personas que padecemos este Trastorno.
    Las Unidades de TLP creo que hacen un gasto inmenso de recursos y luego cuando los personas reciben el alta (pasado unos meses) vuelven a estar mas o menos igual.
    Hace falta un lugar donde se trabaje de forma efectiva el control de impulsos, la autoestima, los traumas (yo lo dije antes), la comorbilidad y se ofrezca ocupación, pero no cualquier ocupación.. ya que la gran mayoría de los afectados son personas que tienen iniciativa, quieren aprender, necesitan sentirse útiles.. y el que se ofrezcan cursos a personas con una inteligencia “normal” del estilo de hacer ganchillo, cartonaje o regar plantas es casi ofensivo y no ayuda en nada. (de ahí el abandono de este tipo de “ayudas).

    A parte de eso, no se puede generalizar a un afectado por TLP o Borderline (elegir el término que más o guste). Es como el que generaliza a una persona que padece Cáncer. Cada enfermo o afectado es un mundo y más aun si hablamos del TLP, donde la gran mayoría hemos sufrido abusos sexuales en la infancia y adolescencia, maltrato, abandono o sobreprotección.

    Sigo pensando que la solución es mucho más fácil y por algún motivo no se quiere ofrecer o no se quiere ver. Mientras tanto se sigue medicando de una forma inaudita a los afectados y eso me parece irresponsable.

    Gracias por la información. Nunca está demás que exista algo referente al TLP.
    Saludos.
    Demona.

    • Me gustaria dejar un comentario a esta afirmación tuya:
      “donde la gran mayoría hemos sufrido abusos sexuales en la infancia y adolescencia, maltrato, abandono o sobreprotección”.
      Esto no es lo que yo llevo visto en el TLP, no es que no pueda suceder, pero no es lo más frecuente. Se trata de una apidemia social.

      • Ha pasado bastante tiempo de esta respuesta… no lo había leído 😦
        En cuanto a mi afirmación engloba casi todo lo que le puede pasar a una persona que está diagnostica de TLP.
        En nuestra Comunidad con mas de 6.500 usuarios (bastante representativo el número) por desgracia un % muy alto ha sido victima de abusos, malos tratos. Aunque algunos también provienen de familias “normales”, pero esto no quiere decir que existan deficiencias educacionales o que la sobreprotección no sea tan dañina como el abandono.

        Que exista una vínculo de apego más sano…no quiere decir que ese individuo no se haya expuesto a situaciones de riesgo en la infancia que le hayan llevado a sufrir experiencias que le marcasen de forma importante. (acoso escolar, insultos, abusos, soledad, etc..etc..)

        Tampoco no hay que olvidar que existen personas diagnosticadas por TLP que realmente padecen Estres postraumatico o Estres extremo. Habría que incidir en evitar diagnósticos erróneos.

        Un saludo y muchas gracias por contestar. Me gusta mucho tu blog. 😉

  7. Tienes razón Demona, no todos los pacientes limites son iguales y tambien tienes razón en que faltan recursos, yo diria más que eso: carecemos de recursos contenedores a medio y largo plazo para el tratamiento de estas personas. Precisamente en el proximo post hablaré de esas dificultades poniendo especial énfasis en la dificultad para mantener relaciones terapeuticas con ellos y cuales son los sabotajes que podemos esperar en el contexto de un tratamiento.

  8. Estoy totalmente de acuerdo con el hecho de que carecemos, y creo que en todo el mundo, de recursos para tratar, no sólo pacientes límitrofes, sino personas que sufren debido a alteraciones de tipo mental. Incluso´algunos médicos, sin menoscabar su profesionalismo y conocimientos, devalúan a ciertos pacientes cuando no pueden encontrar un síntoma físico curable y ven que el asunto tiene más que ver con la psique. Por lo menos en México, es común que el médico recete antidepresivos o ansiolíticos, suponiendo que así el paciente va a sentirse bien.

    Sé que no es suficiente, pero el blog de Paco nos ha permitido a muchos participantes, extender conocimientos y herramientas por muchas partes del planeta. Quizás sea una gota de agua en el desierto, pero aun así es loable y lo agradecemos. Los terapeutas también somos pacientes, nadie está exento.

  9. Aqui os habla una TLP en un día “Telepediano” (frase que inventé) me pareció muy interesante el artículo Paco lo comparti en “nuestra” web soyborderline.com pero lo tubimos que sacar por el video, ya que contiene imágenes de autolesiones y hace un tiempo lo prohibimos en la web porque no era producente. Y algunos reproducían imagenes de sus cortes y describian como lo hacian.
    Comparto con vosotros lo que me escribió una amiga también TLP:
    “Pero, ya ves, al final, es inevitable: sufrimos y hacemos sufrir, aúnque nos desplacemos a miles de kilómetros.
    ¿ Porqué nos odiamos así, Grace? ¿ Porqué intentamos destruirnos constantemente ? ¿ Porqué nadie nos da una respuesta? Porque está claro que, aúnque la respuesta esté en nuestro interior, está oculta tan profundo, tapada por tantas cicatrices, pastillas, borracheras, abismos, que sólo con la ayuda de alguien podemos llegar a conocer lo que nos pasa.
    ¿ Y porqué los profesionales que nos ayudan parecen estar a años luz de saber lo que nos pasa? Al fin y al cabo, otras enfermedades se han estudiado y se han controlado en la medida de lo posible.
    Creo que algún psiquiatra o psicólogo se interesará por nuestro trastorno: alguien amante de su profesión, inteligente y al que no le muevan ni el dinero ni el éxito , si no lo que debería mover a cualquier médico: la salud. No sé cuándo será eso, pero, hasta entonces, hemos de mantenernos fuertes y no boicotear nuestro futuro: sobrevivir a nuestra enfermedad para poder vivir.
    Si nos hacemos daño, si jugamos con nuestra vida, puede que no veamos ese futuro en el que encuentren un tratamiento eficaz para nosotros y en el que nuestra enfermedad ya no sea un estigma.”
    Mi marido te “encontró” Paco y fue muy positivo ya que al principio pensaba que todo solucionaba la medicación.
    Apreciamos tu trabajo!
    Yo estoy muy desesperanzada me han diagnosticado en 2006 en Madrid cuando estube ingresada una semana, sali con un informe que decía: diagnostico TLP y punto.
    Solamente pasé a entener lo que era la enfermedad cuando encontré la web soyborderline.
    Gracis por tu aportación y perdonarme mis errores de ortografia soy de Brasil.

  10. Hola,quiero decir que me desagrada TANTO cuando la gente que no lo padece habla de TLP como si supieran lo que se siente y el caos en el que se vive.No basta el estudio ni los grados académicos para creer que se conoce el tema.Es como los ginecólogos…nunca sabrán lo que siente una mujer…por eso mismo he decidido ser cocinera,ya que antes fui fraile.Saludos.

  11. Si sólo los que padecen una enfermedad tuvieran el derecho a hablar de ella, las enfermedades no tendrian remedio. Es gracias a los que investigan estas enfermedades que logramos curarlas.Que yo sepa no existe ningun caso de enfermedad que se haya curado a partir de una de sus victimas.

  12. existe a veces como un orgullo de estar enfermo, “solo el q sufre una depresion mayor, sabe cómo es” entonces habria algo de bueno en estar seriamente deprimido.es una marca, un distintivo. la enfermedad ,a veces,es lo unico q el q la sufre tiene. su unica posesion o compañía. si los psicologos no aprenden en las universidades q lo más importante es escuchar al paciente, sino solo los modos de adiestrarlo para q se adapte a la sociedad y produzca, estos casos no van a dejar de aparecer. como las histericas de fines del siglo XIX, a las q solo freud supo escuchar, hoy hay q saber escuchar atentamente a estos pacientes q , como las histericas, nos señalan que algo anda mal en la familia, en la sociedad y aun en la ciencia.

  13. No puedo estar mas de acuerdo contigo Marta, más que orgullo yo lo que creo es que estar enfermo es sobre todo (puede convertirse) en una identidad. Y no cabe duda de que algo anda mal en la sociedad, en la ciencia y en la cultura como ya pronosticó Freud (El malestar en la cultura). Cuanto mas nos separamos de nuestros origenes de simios y mas negamos nuestra biologia, cuando mas tecnificamos las relaciones y mas intercambiable, breve y ocasional es todo peor.

    • lo del orgullo tal vez sea un mecanismo defensivo, he leido en comunidades de autoayuda “los fobicos sociales somos especiales”, “los bipolares somos personas mas sensibles q los demas, y eso nos hace mejores”.tal vez se lo inculquen en grupos de ayuda par q adhieran al tratamiento.el tener determinado diagnostico se confunde con una determinada personalidad . eso no hace mas q cristalizar los sintomas. pero el individuo actual esta muy huerfano y acepta cualquier paternidad adoptiva, sea una etiqueta nosologica, la ayuda casi magica de un medicamento,o en algunos casos abrazar dogmas religiosos, “ponerse en manos de dios”.hay una resistencia a crecer y a asumir responsabilidades., por eso se pone la curacion en el poder de otro.

      el exceso de limites ,severidad y orden en la familia produjo neurosis, la inexistencia de ambos esta produciendo TLP.
      saludos,
      marta

  14. Despues de un intento de suicidio fui internada en un psiquiatrico, vaya era la única “normal” comparada con los que estaban ahí, las enfermeras me dejaban estar mas tiempo en la salita y me sacaron del ala general, yo no me veía enferma, ni deprimida, aunque dentro de mí había mucho vacío.
    Desde niña sufrí soledad, tenía 5 años cuando mis padres se divorciaron y mi madre por trabajar nunca estaba conmigo, en mis relaciones de pareja siempre me he hecho dependiente, sufro mucho en las rupturas. Vivo recordando el pasado con melancolía, cuando estoy bien y tengo lo que anteriormente deseaba no me siento agusto, paso extrañando todo. Cuando estoy frustrada ando muy histérica, pero de repente me siento tan “depre” que no quiero nada; soy irresponsable y dejo los trabajos, al principio entro con ganas y pensando que “esta vez, si le hecharé ganas” pero con los días ya no me siento agusto, aunque me preocupan mis obligaciones soy irresponsable, igual me cambio mucho de casa, con el tiempo la misma casa me deprime y a veces hasta extraño la anterior y así.
    Es difícil esto, no puedo conmigo, creo que todo esto es porque desde niña tuve una vida “difícil” a los 5 años mi vida cambió y desde ahí he estado “sóla”. A veces siento que tengo mas de una personalidad, soy yo pero con personalidad múltiple, me comporto diferente siempre, depende de como me siento, a veces soy muy madura y a veces un desastre, a veces seria y a veces todo lo contrario. Ya no puedo con esto.

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