Elogio de la conjetura


«Debemos conquistar la verdad mediante conjeturas, o no la conquistaremos de ningún modo.»

(A. Peirce)

Si usted ha quedado alguna vez a ciegas con alguien comprenderá inmediatamente como se las apaña su cerebro para saber algo a partir de las premisas que configuran sus decisiones.

Suponga que un dia se cita con una persona que no conoce en un bar y a una hora determinada. Usted sabe que esa persona es gorda, lleva gafas y tiene un aire despistado. A la hora convenida una persona con esas características entra en el establecimiento y usted deduce que es la persona que está esperando. Se levanta, va hacia él, le saluda y le dice ¿Es usted fulanito de tal?

Este procedimiento de conocimiento se conoce con el nombre de deducción (o pensamiento deductivo), va de lo general a lo particular, de arriba-abajo, de lo abstracto a lo concreto. Se trata de uno de los mecanismos de conocimiento más utilizados en medicina cuando tenemos que llegar a un diagnóstico, sobre este tema volveré más abajo.

La inducción por su parte supone el camino inverso y va de lo particular a lo general, de abajo-arriba, de lo concreto a lo abstracto. Presupone generalizaciones a partir de observaciones particulares que se establecen como categorías. “Si un cuervo es negro suponemos que todos los cuervos son negros”, etc. Tiene su importancia tambien en medicina, ya que suponemos a través del metodo inductivo que todas las enfermedades de la misma especie son la misma enfermedad, asi una apendicitis tiene un curso natural, un diagnóstico, pronóstico y un tratamiento similar. De ahi que las enfermedades sean consideradas en la nosología oficial como especies naturales, es decir como entidades discretas.

Charles Peirce fue probablemente el primer filósofo de la ciencia y el fundador de la semiótica moderna, un pensador de una talla similar a su contemporáneo y compatriota William James, aunque su talla tardaria mucho en establecerse y es sólo que muy recientemente se le comienza a descubrir y considerar.

Peirce estableció otro metodo de conocimiento al que llamó abducción, de “ab”  desde lejos y “ductio” que vendria a ser algo asi como “llevar desde lejos”.

Peirce cayó en la cuenta de que la deducción y la inducción podian dar lugar a fallos dado que no atienden a las excepciones. Volviendo al ejemplo de su cita a ciegas, usted podria perfectamente equivocarse de persona simplemente porque a la misma hora y por azar un sujeto con caracteristicas similares al que usted esperaba cruce el umbral del establecimiento. Del mismo modo -y volviendo al ejemplo médico de la apendicitis- una enfermedad o malestar cualquiera puede “parecer” una apendicitis con todos los sintomas de la misma y no serlo. Y lo peor: se puede morir de apendicitis sin dar apenas síntomas detectables de apendicitis.

La abducción y el método abductivo están relacionado con la lógica de la sorpresa, con la anomalía o con la atipicidad, es decir con las excepciones.

En este metodo la premisa mayor es considerada cierta mientras que la premisa menor es solo probable, por este motivo la conclusión a la que se puede llegar tiene el mismo grado de probabilidad que la premisa menor.

Caso clinico.-

Tomaré como ejemplo el caso de una muchacha que traté hace algun tiempo y cuyo rótulo clinico seria una “anorexia sin anorexia” o bien un caso de caquexia inexplicable tal y como comenté en este post

Muchacha de 15 años sin antecedentes de interés con buena inteligencia y perfomance escolar que a raiz de un campamento de verano y cambios en su ambiente y dieta comienza una perdida sustancial de peso (mas del 10%) de su masa corporal, entra en amenorrea y presenta un cuadro notable d einanición con una unica queja somática: un estreñimiento pertinaz. El médico de familia diagnostica “anorexia mental” y nos es remitida para estudio y tratamiento.

Lo primero que llama la atención de este caso es que tanto la paciente como la familia aseguran que la niña come bien, suficiente y variado y veremos que de acuerdo con los criterios DSM-IV para el diagnostico de anorexia mental:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

resulta dificil establecer un diagnóstico basado en la deducción, es decir a partir de los síntomas que la paciente presenta. La muchacha no cumple sino sólo uno de los criterios para tal diagnóstico (la presencia de amenorrea). No existe ni un rechazo a mantener el peso que le correspondería por talla ni edad, ni un trastorno en la percepción de la imagen corporal, ni un horror ante la obesidad, ni pulsión a la delgadez, ni ninguna de esas cogniciones tipicamente anoréxicas que estamos acostumbrados a observar en esta enfermedad.

Al contrario: la muchacha declara que quiere volver a su statu quo, a pesar lo que pesaba antes de la pérdida brutal de peso.

Lo que significa que de ser una anorexia mental  representaría una anomalía dentro de esta categoria.

La pregunta en este momento no es otra sino ésta:

¿Se trata de una anorexia mental o es otra enfermedad diferente?

Y es aqui donde comienza el trabajo de detective del médico y como todo detective ha de empezar por considerar que “todos mienten”.

La primera tarea de un detective seria averiguar qué otras posibilidades diagnósticas existen, es decir elaborar un diagnóstico diferencial. ¿Qué otras enfermedades caquectizantes hemos de considerar en una muchacha jóven, inteligente y responsable?

Podria tratarse – de mayor a menor probabilidad- de un hipertiroidismo, de una TBC (tuberculosis), de un cáncer, un PANDAS o de un sindrome de Simonds-Seeham.

Nuestro detective ya descartó todas estas posibilidades y aunque sabe que la causa mas frecuente de inanición en una muchacha joven es, en nuestro entorno, la anorexia mental no las tienen todas consigo.

Tiene, sin embargo algunos datos que le permiten deducir el diagsnóstico a partir de ciertas premisas menores (síntomas):

  • La queja de estreñimiento es una queja muy frecuente en la población general y por tanto inespecífica, pero en una paciente que declara que come lo suficiente, sobre todo cuando adquiere, como en este caso tintes de preocupación central, es sospechosa de un trastorno alimentario.
  • La imposibilidad de ganar peso es una queja anómala en un entorno que favorece y propicia la delgadez pero es similar a la queja inversa: la resistencia a ganar peso. De hecho es frecuente que algunas pacientes verbalicen el deseo y la imposibilidad de ganar peso a pesar de sus “esfuerzos”
  • La dinámica familiar de este caso es tambien otro dato a tener en cuenta. No voy a insistir demasiado en la narración de este punto sino para señalar dos cuestiones: el rechazo del diagnóstico de “anorexia mental” por parte de familiares y paciente y por otra parte la enorme posición de poder de esta adolescente en el seno de su familia. Poder que comparte en una alianza siniestra con su padre que es el principal defensor de la hipótesis “no mental” de la enfermedad de su hija.

El médico-detective se encuentra pues ante la presencia de un fenómeno (la caquexia que tratará como premisa mayor) junto con un cuadro clinico amputado e incompleto -que es una anomalía en el contexto de una anorexia mental- y que deberia ser el primer diagnóstico a tener en cuenta y que por tanto debe echar mano de la abducción para llegar a una conclusión sobre este caso.

Y contestarse a las siguientes preguntas ¿miente la paciente?¿miente la familia con respecto a sus ingestas? ¿existe hiperactividad que pueda justificar su persistente delgadez?

Y es entonces cuando surje la conjetura.

La conjetura que construí fue ésta:

Con independencia de las razones que lleven a la caquexia, sean estas deprivativas, por enfermedades somáticas o electivas ( negativa a mantener un peso de acuerdo con talla y edad), la inanición tiene efectos asombrosos sobre el psiquismo, el primero es un aumento de la obsesividad y el segundo un incremento de la hiperactividad.

Una curiosidad que tienen las conjeturas y que las diferencia de las hipotesis es que no pueden demostrarse no podemos saber si la familia miente, si la muchacha oculta su deseo de delgadez, si come lo suficiente o solo una aproximación, etc. Una hipótesis es algo que puede demostrarse o refutarse, pero la conjetura sólo puede ponerse a prueba.

Mi conjetura fue que la citada paciente padecia una anorexia mental por más que no hubiera ni rastro de los síntomas psicológicos que suelen llevar a ciertas muchachas al ayuno. Dicho de otro modo la paciente padecía una anorexia sin anorexia.

No se trata de un koan zen, sino de evidenciar que lo que conocemos con el nombre de anorexia mental no siempre es una enfermedad que comienza por lo mental. El deseo de adelgazar sólo no explica la totalidad del cuadro clinico. Solo una de un tanto por ciento estimable de personas que hacen dieta llegan a desarrollar una anorexia mental, siendo la población adolescente la que se encuentra en mayor riesgo debido precisamente al hecho de estar consumiendo muchos recursos energéticos en el crecimiento y en la rivalidad sexual. Mi conjetura es que la caquexia es una situación clínica que por sí misma explica todos los sintomas de la anorexia mental con la excepción de los sintomas psicológicos.

Pero no debemos olvidar que la anorexia mental tal y como la conocemos hoy no tiene nada que ver con la esencia de la enfermedad en sí. Hoy son las razones de tipo estético las que llevan a las niñas a conseguir un cuerpo delgado, pero en otras épocas esta no había sido la razón predominante y  a pesar de ello la anorexia existía, bien es cierto que con otros nombres (spleen, dispepsia, clorosis) Vale la pena señalar que en el artículo de 1876 escrito por Lasègue, el autor se entretiene varias páginas en describir los sintomas digestivos que todas las pacientes, incluso las de hoy, describen: la pesadez de estómago postpandrial y el estreñimiento. Más allá del motivo por el cual se hace dieta, lo esencial del cuadro clinico de la anorexia es la clinica de la inanición.

Y es por eso que el tratamiento sigue siendo el mismo que en tiempos de Lasègue: el calentamiento, la alimentación forzada y la prohibición de realizar ejercicio fisico.

De lo que se trata en cualquier caso es de recuperar la masa corporal que se perdió. La normalización fisica es la variable crítica por encima de consideraciones psicológicas que no hacen sino enturbiar el proceso y dilapidar recursos o bien diferir el tratamiento verdaderamente importante.

Y eso fue, precisamente lo que hice con respecto al caso que presento: indiqué un ingreso a media jornada en régimen de Hospital de dia. Tuve que vencer las resistencias del padre y de la hija que se negaban al tratamiento que no era otro sino participar en las actividades de un centro de estas características a la vez que se observaban cuidadosamente sus ingestas.

Después de unos 4 meses de tratamiento intensivo con gran enfado de la paciente alcanzó el peso que le correspondía por talla y edad y fue dada de alta siempre con su negativa a aceptar nuestro diagnóstico “Yo no soy una anoréxica, ni tengo el mismo problema que esas”.

“Si me quedo aqui es para demostrarte que no soy una anoréxica”. Este fue el desafío que la paciente me lanzó en su momento y que me permitió obervar sus ganancias paulatinas de peso en regimen de Hospital de día. Un peso que no habia podido normalizar  estando en su casa.

Las conjeturas suponen una suspensión del juicio clínico. En un momento determinado hay que dejar de especular y hacer algo. Lo que se decidió hacer fue tratarla como si fuera una anoréxica.

Y acertamos.

La conclusión de anorexia mental no era deducible pero si abducible.

Vale la pena leer el articulo original de Lasègue en castellano editado por la AEN, aqui.

3 pensamientos en “Elogio de la conjetura

  1. Una de esas ‘verdades’redescubro de vez en cuando es que en ciencia no trabajamos con verdades sino con hipótesis de trabajo, que mientras se demuestran útiles son “verdades científicas”.
    No se trata de ‘acertar’ con el diagnóstico, imagino que el diagnóstico es una hipótesis de trabajo.

    • Efectivamente de lo que se trata es de ayudar al paciente construyendo una hipótesis que sea útil aunque no pueda demostrarse, en este caso si era o no era una anorexia, si mentía o no mentía.

    • Se√±or Alberto, la ciencia es la busqueda de la verdad y cuando la ciencia llega a una certeza demostrable como la redondez de la tierra, la cual hubo muchas conjeturas en el pasado, entoces llega a ser una verdad eterna ” la verdad es lo que es y sigue siendo verdad aunque uno piense al reves” Machado

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