La traumática historia del trauma (I)


Dicen algunos autores que ya en la Ilíada puede rastrearse el trastorno que hoy llamamos TEPT (trastorno de estrés postraumático) y le atribuyen a Aquiles el ser el primer “traumatizado” de la historia, pero lo cierto es que carecemos de textos o documentos que señalen hacia la evidencia de que este trastorno haya existido desde siempre a pesar de que en la antigüedad -en Grecia o Roma- los jovenes combatian constantemente, eran heridos o participaban en masacres organizadas para intimidar a los enemigos.

Lo cierto es que no fue hasta mediados del siglo XIX que comenzamos a tener noticias del traumatismo psíquico como entidad nosologica. Fue Oppenheim quien lo describió por primera vez a raiz de un accidente ferroviario en Inglaterra con multiples víctimas y con el nombre de “neurosis traumática”. Desde entonces el TEPT ha quedado unido a las indemnizaciones, a los desastres, accidentes y calamidades de la vida y esta es en mi opinión la mayor debilidad de esta categoría diagnóstica que aun hoy lleva aparejada una sospecha de victimismo, rentismo y simulación.

Pero es conveniente que distingamos entre TEPT y la noción mucho más familiar y doméstica de “trauma”. Para diagnosticar un TEPT es necesario que se cumpla un criterio mayor, el llamado criterio A. Consiste en que:

Criterio A para el diagnóstico del TEPT:

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que se ha presentado lo siguiente:

  1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
  2. la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. En los niños estas respuestas pueden expresarse mediante comportamientos desestructurados o agitados.

Dicho de otro modo, para hablar de TEPT es necesario que el individuo haya sido expuesto a un acontecimiento “fuera de lo común” donde haya visto peligrar su vida y además es necesario que el episodio haya sido vivido desde la impotencia o la indefensión. Hoy sabemos que es condición para desarrollar un TEPT que el individuo haya sentido un terror experimentado desde la congelación emocional (freezing). Aquellos que se enfrentan al acontecimiento traumático luchando (moviéndose) o intentando ayudar a otros tienen menos posibilidades de desarrollar un TEPT.

Sin embargo el criterio A del TEPT ha sido y es muy criticado por diversos autores y por otras agencias sociales, pues de hecho impide que pueda diagnosticarse esta enfermedad en diversas situaciones (de las que más abajo hablaré) y que pueden llegar a ser tan morbosas como el hallarse expuesto de repente a un acontecimiento de este calibre.

El asunto tiene interés por dos cuestiones fundamentales: una de ellas es la vigencia de las indemnizaciones, saber cuando hay que desagraviar económicamente a una victima y cuando no impone que los criterios de TEPT sean realmente objetivos, pero es necesario señalar que los traumas psíquicos no dejan huella a diferencia de las lesiones fisicas derivadas de accidentes. La segunda cuestión es la visibilidad y la aceptación social del sufrimiento: algunas personas buscan el desagravio a través de la posibilidad de poder contar su experiencia, en realidad que sea público lo que siempre fue secreto.

De manera que el trauma psíquico ha sido desde su origen (y por las razones que mas abajo explicaré) victima de sí mismo y de las sucesivas conceptualizaciones que cada época ha ido añadiéndole. No existe ninguna otra entidad psicológica, mas politizada que el TEPT: feministas, seguros, políticos, gobiernos, militares, médicos y victimas han ido tensando la cuerda de este concepto hasta el punto en que hoy “el trauma” forma ya parte de la jerga común de nuestros conciudadanos y quizá por la misma razón se encuentra desacreditado entre los médicos que asocian trauma a reinvindicación, querulancia, histeria, simulación y búsqueda de exenciones, prebendas, ventajas o indemnizaciones.

Puesto que si todo es trauma entonces nada es trauma. La historia del trauma ha terminado con la banalización del mismo, hasta el punto en que todos nosotros asumimos que hemos tenido en nuestra vida algun acontecimiento traumático que ha tenido influencia en nuestra manera de ser o pensar.

Una banalización que tienen consecuencias prácticas: a pesar de ser muy frecuentes, los trastornos disociativos –la consecuencia psiquiátrica mas conocida de los traumas-, se encuentran infradiagnosticados.

Todo comenzó en la Salpetrière, en el servicio de Charcot, donde Freud y Janet coincidieron en la idea de que la causa de la histeria era traumática y más concretamente se debía a un trauma sexual tal y como conté en este post.

Lo cierto es que la objetivación del trauma sexual y remoto (en la infancia) resultó ser muy escurridizo en primer lugar por la tecnología utilizada (la hipnosis) y en segundo lugar por el deseo de las pacientes de decir lo que los investigadores querian oir y tener asi una oportunidad para la notoriedad. Hoy sabemos que los recuerdos remotos son poco de fiar, además se pueden falsificar y lo peor: se pueden injertar falsos recuerdos durante las exploraciones. De modo que la exploración hipnótica de la memoria fue perdiendo vigencia entre los médicos.

Pero lo cierto es que las feministas nunca le perdonaron a Freud que cambiara de opinión con respecto la la idea del “trauma sexual”. Las feministas de aquella época y de principios del siglo XX estaban muy sensibilizadas frente al hecho de los abusos sexuales en la infancia e iniciaron una batalla para hacerlos visibles y castigar asi a los perpetradores. Tal y como hoy sucede con los malos tratos domésticos, las feministas animaron a “salir del armario” a todas aquellas mujeres que habían sufrido abusos sexuales en su infancia, naturalmente aquellas campañas sacaron a la luz (hicieron visibles) muchos casos de abusos sexuales que otrora se encontraban en la intimidad de los recuerdos con o sin secuelas psicológicas de por medio.

El lector que haya llegado hasta aqui habrá comenzado a relacionar ya las neurosis traumáticas de Oppenheimer  con la histeria clásica de Janet y Freud. Sin embargo es conveniente recordar que el TEPT de las victimas del accidente ferroviario y la histeria no parecen ser la misma cosa. En el primer caso hay un cuadro psiquiátrico perfectamente establecido y en el segundo sólo algunos sintomas inexplicables fisicamente. TEPT y trauma no son pues la misma cosa, pues casi ningun “trauma” cumple el criterio A para el diagnostico del TEPT.

Pero la cosa se complicó en la primera guerra mundial (1914-1918), una guerra de barricadas y de combates cuerpo a cuerpo que generaron entre los combatientes (usualmente del bando aliado) episodios de parálisis, déficits sensoriales o síntomas histéricos que representaron un enorme problema para los psiquiatras militares de aquella contienda. Los soldados que presentaban aquellos síntomas eran evacuados y tratados en hospitales de campaña con el fin de devolverlos inmediatamente al combate. Los médicos se preguntaban si aquellos cuadros psiquiátricos se debian a algun efecto físico de las bombas, pero al final cayeron en la cuenta de que eran efectos psicológicos del miedo y de que aquellos síntomas se parecían de un modo siniestro a los que Freud, Charcot, Janet, Babinsky o Briquet habian descrito en sus investigaciones sobre la histeria en las mujeres en la Salpetrière. Pero en este caso eran hombres los que sufrian esta enfermedad ¿eran los hombres tambien histéricos?.

Una primera diferencia:

La histeria de combate es una reacción aguda de terror mientras que el TEPT es un desarrollo crónico después del episodio traumático pero ambos participan de un mismo mecanismo: la disociación.

Sea como fuere, esta idea de que las histerias de combate eran también histerias proceden de un médico psicoanalista americano que se habia analizado con Freud. Kardiner devolvió el diagnóstico a un primer plano de actualidad, la sorpresa era que, efectivamente, la histeria no era sólo cosa de mujeres superemotivas sino que los soldados tambien podian desarrollar estos cuadros. ¿Falseaban tambien los síntomas con el fin de eludir el combate?

No fue hasta la guerra de Vietnam que el TEPT adquirió fundamento clinico y estatuto jurídico y visibilidad antropológica y social y lo hizo paradójicamente a través de la perdida del prestigio social de la guerra. Los veteranos de Vietnam que habian entrado en combate, habian visto morir a muchos compañeros y habian participado en atrocidades desarrollaron inevitablemente un TEPT por una razón no exclusivamente clinica: no hallaron la comprensión de sus conciudadanos a su vuelta a casa. De repente se encontraron solos, abandonados por su propio país, desprestigiados por sus conciudadanos que no veian aquel conflicto con buenos ojos y excluidos socialmente. En este contexto aprendimos alguna cosa más sobre el TEPT y el trauma: el apoyo social, la “purificación” después de una guerra, el ser aceptado como un héroe y la legitimación social de la guerra previenen el TEPT mientras que lo contrario  lo agrava y predice su aparición.

Es conveniente ahora tomarse un receso en la lectura y recordar Taxi driver, la historia de un ex-combatiente que desarrolla un cuadro psiquiátrico de TEPT.

No es sólo el impacto del trauma o el trauma por sí mismo lo que tiene importancia en el desarrollo de secuelas psicológicas posteriores, recapitularé pues lo hablado hasta ahora: la posición del sujeto en relación al impacto del trauma, el entorno social (apoyo social,) la visibilidad o reconocimiento del sufrimiento, la reparación del daño y sobre todo las expectativas racionales compartidas por una misma cultura sobre qué es y qué no es tolerable en las relaciones humanas, qué daña y que no daña: sobre este asunto volveré más tarde a la hora de definir qué es y qué no es trauma.

Después de la guerra de Vietnam y el reconocimiento de TEPT por parte de las autoridades sanitarias habia algún otro frente que atender: me refiero a las victimas del Holocausto nazi, que nunca habian sido reconocidas como tales victimas (me refiero a victimas de un desorden psiquiátrico). El confinamiento, la tortura, el hambre y las condiciones de vida en aquellos antros llamados “campos de concentración” parecieran haber conformado en los cautivos un patrón de conducta basado en la indiferencia o en el aplanamiento afectivo y más tarde en trastornos psicosomáticos. Pero no se trataba de un impacto como las bombas, ni algo puntual como un ataque o una violación, de manera que se estaba rompiendo la idea  de que el TEPT era necesariamente una reacción a largo plazo causada por un acontecimiento puntual y se introducia la variable evolutiva o temporal. El criterio A quedaba especialmente herido de muerte ante esta evidencia, si aquellos supervivientes tenian un TEPT, lo cierto es que el citado criterio A quedaba obsoleto.

Asi los psiquiatras llegaron a otra conclusión el TEPT podia diferirse, es decir podian pasar muchos años antes de que aparecieran los primeros síntomas. Otra vez la conveniencia politica intervino en el criterio médico.

Ignoro qué sucederá con el DSM-V en esta cuestión, lo cierto es que los constructos teóricos de trauma, estrés, estrés postraumático y el fisiológico trabajo de adaptación (duelo) parecen haberle ganado la batalla a la vieja histeria aunque el abuso sexual y recientemente los maltratos domésticos (la llamada violencia machista) vuelve a asomar su hocico por los tratados estadisticos. Asi Judith Herman (Herman 2004) una de las personas que más saben de “trauma” del mundo, ha propuesto una nueva revisión del concepto planteando la existencia de un “trastorno por estrés postratumatico complejo”, cuyo epígrafe (criterio A) rezaría así:

Una historia de sometimiento a un control totalitario en un periodo de tiempo prolongado (de meses a años). Los ejemplos incluyen rehenes, prisioneros de guerra, supervivientes de campos de concentración y supervivientes de sectas religiosas. Los ejemplos tambien incluyen a aquellos sometidos a sistemas totalitarios en la vida sexual y doméstica, incluyendo supervivientes de malos tratos domésticos, abusos fisicos o sexuales en la infancia y la explotación sexual organizada.

Como el lector habrá observado, de lo que se trataba era de incluir en este epígrafe a las victimas de maltrato doméstico y los abusos sexuales que de ahora en adelante (de prosperar este nuevo criterio A) podrán ser diagnosticados de TEPT.

Otra vez la politica.

Naturalmente esta modificación del criterio A no es compartida por todo el mundo puesto que asocia la violencia a la patologia psiquiátrica y abre una puerta por dónde “colar” cualquier cosa y además ya hemos visto a través de la historia de las ideas sobre los traumas que estas conceptualizacioenes aparecen y desaparecen de los manuales diagnósticos en función de criterios no clinicos, fundamentalmente politicos y de presiones por parte de los lobbyes. De hecho si escribo este post es precisamente para señalar que los limites entre un acontecimiento traumático y uno banal puede hacerse de forma retrospectiva, es decir interpretando desde el presente un acontecimiento como traumático que cuando sucedió no supuso ninguna disfunción y que sirve de pretexto para la elusión de responsabilidades.

Y otra cuestión aun más importante: el traumatismo psíquico genera -si está mantenido en el tiempo- una cascada de acontecimientos que socavan el apego de los individuos. En esta forma de ver las cosas la patologia mental no procederia tanto del impacto del trauma en sí -tal y como acertó Freud a proponer- sino de la patología desplegada en el tiempo por los apegos que, por si mismos, provocarían disociaciones emocionales, mnésticas y cognitivas importantes. Por ejemplo si un niño es abandonado por su madre apenas nacer, este abandono puede ser considerado en sí mismo como un trauma por el observador, pero en realidad el niño va a comportarse ajeno a él puesto que no tiene el aparato comprensivo suficiente para saber que ha sido abandonado. Si es apadrinado por “otra madre” que no sea algo impersonal como sucede en los orfanatos, el niño no percibirá los efectos del abandono hasta que sea capaz de hacerse preguntas retrospectivas. Pero el abandono de la madre biológica no sucede por azar sino que se contextualiza en el entorno de una familia disfuncional donde el niño está condenado a crecer y educarse. Ese mismo niño desarrollará en este contexto familiar apegos desorganizados o por lo menos inseguros o ambivalentes (Bowlby 1999).

Y este apego patológico no es algo estático y puntual como el trauma sino que se mantiene a lo largo de la vida como una caracteristica de lo interpersonal. En mi modo de ver las cosas el apego al ser móvil y con tendencia inclusiva es el responsable de la disociación que presentan ciertos enfermos y es por sí mismo (y no el trauma en sí) el responsable de la patologia ulterior.

Con ello no voy a negar los efectos “traumatizantes” de ciertas experiencias “fuera de lo común”, sino que reivindico precisamente este tópico de “fuera de lo común” para aislar y conceptualizar el trauma psíquico.

Por contra, las crianzas que se desarrollan en ambientes impredecibles, inconstantes, desorganizados y -donde esta impredicibilidad es precisamente la constante esperable dentro de la vida interpersonal- no son traumáticos sino por el desarrollo anómalo de los vínculos entre los individuos protagonistas de la acción. Aqui no hablaríamos tanto de trauma como de estresores inespecificos y de una patologia vincular o del apego que da lugar a desarrollos bien distintos al TEPT.

En el próximo post voy a ocuparme precisamente del abuso sexual y de los sobreentendidos que sobrevuelan en este término.

7 pensamientos en “La traumática historia del trauma (I)

  1. De vuelta después de una época muy ocupado… Muy interesante.

    Sugiero que el trauma es una respuesta adaptativa (aguda) para que el grupo sepa que el individuo está sufriendo y precisando de atención. En cambio, el TEPT bien pudiera ser la cronificación de ese sufrimiento cuando el individuo no ha sido atendido por el grupo en su debida proporción.

    El desajuste que pueda existir entre el agente estresante y la capacidad de adaptación del individuo seria una cuestión meramente accidental, que dependerá de la magnitud del evento y de lo familiarizado/entrenado que esté el individuo para tolerarlo. No olvidemos que hoy dia, en que la tolerancia a la frustración es muy baja, es muy frecuente encontrar personas deprimidas por cuestiones que hace años serían una nimiedad del mismo modo que hace siglos en determinadas sociedades, ir a la guerra, formaba parte de lo cotidiano..

    Saludos.

  2. Un breve repaso a los medios de comunicación en relación al ‘conflicto’ (por llamarlo de algún modo no traumático) de Iraq pone de relieve que 1) en USA hay muchos miles de forrest gumps con traumas psíquicos y 2) en Iraq hay muchos miles de supervivientes con traumas físicos (NO tanto psíquicos).
    Esto apoyaría la hipótesis de la importancia fundamental del apoyo social (su ausencia) en los traumas psíquicos.
    Si esta hipótesis se sostiene, en los casos de traumas en el ámbito doméstico sería necesario no solo unos hechos traumatizadores, sino la falta de apoyo del entorno (o el secretismo) ¿es así?

  3. Bueno, existen traumas o malos tratos en entornos publicos y en entornos privados. Una de las caraceristicas de las sociedades avanzadas es la intrusión del Estado en el campo de lo privado y la emergencia consecuente de bolsas de sufrimiento que se encontraban ocultas. El problema con el que se enfrenta “el trauma” cualquiera que este sea es la tendencia de la gente a no querer saber y la amnesia consiguiente no sólo de los individuos sino de las sociedades en su conjunto.
    La ventilación y la reparación de los traumas precisan de visibilidad pero hay algo en nosotros que prefiere no ver y olvidar.

  4. “Trauma”, que procede del griego, significa “golpe, impacto”. Este post me sugiere una idea cogida al vuelo de lo etimológico, que es: todo golpe o trauma-tismo genera una serie de mecanismos de protección a posteriori, para prevención de daños mayores. Aparece el moretón y el organismo envía al punto dañado, con código de prioridad absoluta, sus pocos acolchamientos (histamina, plaquetas, linfa, etc). A veces sin embargo no aparece moretón ni hinchazón, que concuerda con lo que dice usted: “pero hay algo en nosotros que prefiere no ver y olvidar.” La procesión -dice entonces el refranero- va por dentro.
    Brillante… Aplausos 🙂

  5. Por lo que entiendo a través del post, Paco nos recalca, y también los comentaristas, que el trauma va más ligado al vínculo que al hecho en sí. Un ejemplo muy obvio lo vemos entre dos niños que han pasado por una situación hostil similar que podríamos denominar traumática. Sin embargo, aquél que tras el incidente es arropado y consolado por una madre (“Suficientemente buena”), tiene más posibilidades de elaborar el trance, que el pequeño que no ha tenido la oportunidad de experimentar una amorosa y sana contención. Y lo mismo puede suceder en cualquier sujeto de cualquier edad, expuesto a circunstancias nocivas. De allí la importancia de los lazos externos desde el inicio de la vida.

    En este sentido recurro a Melanie Klein y te pregunto Paco si consideras que el vínculo, que a veces es azaroso, puede considerarse el objeto que va a reparar el trauma y fortalecer al Yo. Yo así lo he visto en las investigaciones sobre orfandad temprana, principalmente en los casos en que no existe un objeto sustituto adecuado. De la misma manera, las pérdidas tempranas, pueden quedar exentas de psicopatologías graves, cuando la reparación se da en el momento adecuado y la figura tiene la capacidad para rescatar.

Deja un comentario

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s