Melancolía, naturaleza, cultura y moral


La mayor parte de mis colegas psiquiatras están persuadidos de que las enfermedades mentales son entidades naturales, como las plantas, los gusanos, o las enfermedades médicas y que merecen estudiarse de acuerdo con esta proposición naturalística que es la base de la investigación neurocientifica actual. Las enfermedades mentales -según esta forma de ver- serían enfermedades del cerebro, con un sustrato neurobiológico desconocido o sospechado -pero tan obvio a la larga- como sucede en las enfermedades cuya etiologia ya se conoce.

De hecho estos compañeros son precisamente los que no entienden cual es la diferencia entre la neurología y la psiquiatría y de alguna forma son los que sostienen que la psiquiatría tiene sus dias contados, tanto como dure la identificación de esos factores cerebrales que dan lugar a la patología.A partir de ese momento la psiquiatría y a neurología dejarán de ser entidades separadas.

Lo cierto es que en mi opinión estos colegas están equivocados y para demostrarlo deberé volver sobre la historia de la psiquiatria, es decir sobre la conceptualización de las enfermedades mentales para argumentar en contra de aquella opinión generalizada. Para ello recurriré a dos entidades ya desaparecidas de los consensos internacionales como son la melancolía y la histeria.

La historia de la psiquiatría puede rastrearse desde la historia y la conceptualización de estas enfermedades cuyos nombres ya han sido borrados de las clasificaciones y sustituidos por otro más benévolos como depresión en el caso de la melancolía y trastornos psicosomáticos, enfermedades médicas inexplicables o somatizaciones en el caso de la histeria.

No voy a aburrir a mis lectores con un pormenorizado recorrido de la historia de estas enfermedades sino concluyendo que la desaparición de la melancolía y de la histeria coinciden con la explosión y multiplicación de entidades exóticas en el eje 1 de los DSMs. Es como si la desaparición de estas conceptualizaciones hubiera metastatizado en múltiples malestares que son identificados como diversos y que justifican lo que llamamos en medicina la comorbilidad, una forma de admitir que no sabemos de qué estamos hablando.

Sucede porque los conceptos sobre el malestar mental tiene mucha importancia en la manifestación del mismo. A diferencia con las apendicitis -que siguen siendo iguales en el pleistoceno y en la actualidad- las enfermedades mentales se enroscan en las conceptualizaciones que hacemos de ellas y más allá de eso: en los intersticios que dejan abiertas estas mismas comceptualizaciones.

Asi la histeria supuso un misterio para los que se ocuparon de ella pues ponia en cuarentena el modelo médico orgánico de las lesiones nerviosas, del mismo modo que nuestro concepto de la depresión hoy pone en cuarentena nuestra concepción de la melancolia clásica y de la mente que es asimilada al cerebro y a neurotransmisores, moléculas o redes nerviosas.

La melancolía -término hipocrático por excelencia- señalaba y agrupaba  a todo lo que hoy entendemos como psicosis sin fiebre. Un espacio único y común a pesar de las múltiples formas de la psicosis que conocemos hoy -que no serian en una concepción unitaria de las psicosis- sino “elecciones” más o menos inconscientes que hace el enfermo para liquidar su sufrimiento por las vias de la creación o explicación de su experiencia primaria. Y que pivotarian en torno a la dualidad culpa/inocencia. La culpa con o sin delirio ocuparia el vértice melancólico con sus sintomas adyacentes (condenación, indignidad, ruina, etc), mientras que la inocencia presidiría la declaración del paranoico junto con la identificación de perseguidores concretos completamente malvados.

Lo cierto es que esta multiplicación de entidades clinicas nos aleja de aquella concepción unitaria que abrazaran algunos psiquiatras clásicos como Griesinger y de algún modo presenta un nuevo e insoluble dilema tanto a la observación empírica como a nuevas dificultades en la conceptualización del sufrimiento melancólico banalizado hasta la saciedad con las clasificaciones modernas. Por eso me referiré a partir de ahora a las muchas formas de deprimirse que tenemos los humanos en la actualidad desde que se liquidó el concepto de melancolía unitario, abarcativo y fundacional de lo humano pues es la melancolía la que tiñe y destiñe todas las enfermedades mentales.

Para que el lector tenga una idea de las variedades que los clinicos positivistas han llegado a enunciar solo con respecto a la depresión, nombraré: la depresión monopolar, la depresión bipolar, la depresión psicótica (o melancólica propiamente dicha), la depresión anancástica, la depresión histérica, la depresión postparto, la depresión postpsicótica, el vacio depresivo de los trastornos limites, las depresiones reactivas (o adaptativas), las distimias, las depresiones involutivas, etc.

¿Alguien da más?

Todas estas entidades surgen -se conceptualizan- siguiendo el siguiente criterio: son enfermedades distintas (entidades discretas) porque presentan sintomas distintos. Es el síntoma el único reyezuelo que parece importar a los legisladores de la nosografía. Es como si hubiéramos sido incapaces de tejer una teoria abarcativa que diera cuenta de todos estos cuadros clínicos remitiéndolos a una estructura, a algo de un nivel de definición mayor.

Lo cierto es que esta teoria existe -la estructura en este caso se llama melancolía-, lo que sucede es que perdió la guerra, me refiero a la II guerra mundial y con ella la psiquiatria americana se impuso a la tradición psiquiátrica europea, dejando la noción de estructura en una reliquia al cuidado de ciertos psicoanalistas malditos.

Lo curioso de todo esto es que la amortización del termino “melancolía” coincide -tal y como sucedió con la histeria-  con la aparición de un sinnúmero de entidades menores vecinas de la normalidad y que incluyen no solamente las tristezas normales de la vida sino tambien agrupan las quejas dificiles de encuadrar. El termino “depresión” ha tenido tanto éxito precisamente porque se trata de una experiencia -la tristeza- comprensible y de alguna forma continua con la experiencia de tristeza normal. Pero el que resulte más comprensible no significa linealmente que cualquier tristeza sea patológica. Una depresión no se coge como una gripe. No todos podemos deprimirnos aunque todos podemos entristecernos.

Una depresión siempre involucra la culpa, la tristeza patológica y remite usualmente a conflictos morales presididos por la cobardía y las perturbaciones del deseo.

En una sociedad que abomina de la pereza, el aburrimiento, la nostalgia o la incompetencia , son de esperar muchas depresiones. Eso sucede en la realidad y sucede porque los individuos no hacen examen de conciencia para saber porque están tristes sino que muestran su sintoma como si fuera algo que simplemente sucede y no algo que comunica algo a alguien. La depresión es el pretexto para acusar a alguien al tiempo que se mantiene una presunción de inocencia. La excesiva culpa es en el fondo una disculpa (Fernando Colina,  2011) del mismo modo que la exhibición de muchos de sus síntomas resultan una impostura obscena.

La dualidad culpa/inocencia, una dualidad fundacional en el ser humano sólo puede resolverse y curarse a través de la adquisición de responsabilidad. Lo curioso es que que la responsabilidad individual es aun un bien poco preciado pues vivimos en una cultura de la inocencia que nos enseña  a buscar pretextos para salir indemnes de nuestras culpas. Se nos enseña a tramitar la culpa y a exonerar nuestra responsabilidad acusando o bien a otros o bien a nuestras propias convicciones. Y quedamos ignorantes de que la responsabilidad es la culpa laica, de la que no se da cuenta a Dios sino a nuestros congéneres. La responsabilidad es la unica forma de escapar de la culpa pues el lugar que ocupa la culpa no puede ser reemplazado por la responsabilidad si aquella ocupa demasiado espacio o proporciona demasiados beneficios.

Es por eso que digo que la depresión es una enfermedad moral, pues supone el fracaso en el trasiego de nuestra culpa original a efectos de transformarse en responsabilidad. Es la victoria de la religión sobre la racionalidad laica, algo que ya fue profetizado por Freud en “El porvenir de una ilusión”.

Paradójicamente la irresponsabilidad bien sea a través de la proyección de la culpa o a través de la identificación con la misma deja al sujeto inerme frente a la posibilidad de transformación de ese camino que va de lo divino a lo humano, de lo alienado al control.

No es posible liberarse de la culpa de otra manera puesto que la culpa es, en nuestra especie, fundacional y procede de la capacidad de discriminar el bien del mal. Basta que veamos o contemplemos el dolor en alguien para que emerja la posibilidad de sentirnos culpables.

Pues la culpa es anterior a la falta.

Parece una perogrullada decir que los psiquiatras somos los médicos que nos ocupamos de las enfermedades mentales, el problema es que hoy se consideran problemas de salud mental categorias  fugitivas de la moral o inducidas directamente por la cultura como las que pivotan en torno a la dualidad tener/ser. Es por eso que tenemos que soportar las bromas de aquellos que dicen que en realidad nuestras consultas han suplantado a los confesionarios. Añadiría que más que a los confesionarios nuestras consultas se han convertido en lugares de gestión de quejas, pues es en la queja donde se ha refugiado la vieja melancolía con más virulencia mientras la paranoia sale de copas con la reinvindicación y la querulancia siempre acompañadas por su perpetua compañera: la histeria, la otra exiliada de la ciencia.

Pero en cualquier caso nuestro oficio de alienistas (que me gusta más que el de psiquiatra) no consiste en absolver a la gente de sus culpas para que fraternicen con Dios sino que debemos intentar al menos devolverles su capacidad de autoexamen para que logren humanizarse.

Bibliografia.-

Fernando Colina. “Melancolia y paranoia”. Sintesis. Madrid. 2011

15 pensamientos en “Melancolía, naturaleza, cultura y moral

  1. Hay una tercera posibilidad, que a mí me parece, vistos los avances (y los no avances) en neurología y en psiquiatría, la más acertada.

    Propongo tener en cuenta lo siguiente:

    No hace ninguna falta negar el sustrato natural para hablar de psiquiatría y para negar que la neurología pueda invadir completamente (y en días contados) la psiquiatría. El cerebro puede muy bien ser demasiado complejo como para que podamos tener el conocimiento de todos sus elementos y de todas las relaciones entre estos elementos.

    Incluso si se conocieran todos estos elementos, podrían no ofrecer el enfoque adecuado. De igual manera que a un biólogo o a un climatólogo le es bastante inútil las más de las veces, conocer la física de partículas, a un psiquiatra le puede ser igualmente inútil conocer toda la base física del cerebro. Pero, claro, ni la biología ni la climatología contradicen el fisicalismo.

    Algunas aclaraciones:

    (i) La bondad de no negar el sustrato natural permite no renunciar a una línea de investigación exitosa y no caer en sobrenaturalismos que nadie nunca ha detectado.

    (ii) La bondad de reconocer la complejidad permite no renunciar a otra línea de investigación exitosa y no caer en un excesivo optimismo acerca de lo que pueda dar de sí la neurología.

    (iii) He expuesto demasiado exageradamente la posible no utilidad del conocimiento del sustrato natural del cerebro. Debe entenderse que es una posibilidad para algunos de los temas de la psiquiatría, pero podría ser tremendamente útil para otros. (El símil con la meteorología y la física no llega hasta el final.)

  2. Sin que sirva de precedente y por una vez estoy bastante de acuerdo contigo, pero haré para no fallarme a mi mismo ni a lo que esperas de mi una objeción:
    Negar parcialmente el sustrato neural no tiene nada que ver con los “sobrenaturalismos” sino que significa decir que la naturaleza no tiene tanto que ver con la mente sino la historia, la antropologia, la filosofia y la moral, por poner solo algunos ejemplos. Hay demasiada naturaleza en las ciencias de la mente, lo que le fue muy bien a la medicina en general o incluso a la neurologia puede que opere como un obstáculo con la psiquiatria.

  3. Espero disculpe -como siempre- mi analfabetismo más absoluto sobre psiquiatría, pero esa tendencia a diversificar y fragmentar más y más (“legisladores de la nosografría” lo llama) me recuerda el trinchado de un pavo de Navidad (o la fragmentación hasta el paroxismo, de Krishnamurti) en detrimento de la búsqueda -y hallazgo- de una entidad, digamos, que se pudiera corresponder con una especie de abstracción de lo patológico -esa “enfermedad moral” como la califica- (eso sí, dividido en las mínimas unidades susceptibles de estudio), pero sin perder de vista que (digo yo) todas las depresiones son -en este sentido y sólo en este- la misma depresión igual que todos los gatos son el mismo gato. No sé, es que me recuerda a la degeneración de la ciencia que acarrea la especialización más y más y más. Un trinchado en trozos acaso demasiado pequeños, no sé si me explico.
    PS: me encanta ese final tan inspirado y rematador.

  4. Pues esa es la idea si: todas las depresiones son la misma depresión salvo aquello que no son depresiones sino contrariedades de la vida, rencor no resuelto, incapacidad para liquidar cuentas, incapacidad para perdonar, incapacidad para orientar el deseo hacia metas posibles, irresponsabilidad crónica, necesidad de brillar careciendo de brillo, necesidad de aparecer como victima y cosas asi. Todo eso esta propiciado por la idea de que la melancolia ya no existe lo que nos instala en una sociedad depresivógena que legitima cualquier sufrimiento y lo iguala con la melancolia de verdad.
    Una sociedad que da cobijo a todos los vicios y los convierte en entidades.

  5. Sencillamente sublime.

    Es como aquella casa en la que hay que hacer obra constantemente porque salen grietas, aparecen filtraciones, etc., y nadie repara que es por causa de estar construida en un terreno inestable…

    Saludos.

  6. Bueno, ya sabes Paco, así se medicalizan las contrariedades de la vida y también todos sabemos quiénes salen ganando (y perdiendo) en ese proceso de medicalización de la vida cotidiana.

    A propósito, entro tema relacionado:
    ¿La paulatina adaptación a conveniencia de los criterios de salud y enfermedad a lo largo de las últimas décadas también afectará a la propia definición de salud por parte de la OMS (organismo adaptable como pocos)?

    ¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?
    http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=72079

  7. Es obvio que la medicalización de la vida favorece los intereses de los laboratorios, pero personalmente no creo que haya sido un invento de los laboratorios, no hay un plan para que las cosas sean como son, precisamente acabo ahora de escribir un post para explicar cómo la logica del capitalismo se adapta perfectamente a la logica del deseo humano y como la medicalización de nuestras frustraciones tiene mas que ver con el deseo d eno saber que con el deseo de vender farmacos.

  8. Enhorabuena, me ha parecido espectacular este artículo, así como los comentarios que he leído.

    Por mi parte, sólo comentar que me pareció muy interesante el libro siguiente:

    http://josearnedo.blogspot.com/2011/08/francisco-mora-como-funciona-el-cerebro.html

    Francisco Mora, Cómo Funciona el Cerebro.

    El libro, en una cita:

    “El cerebro se modela fisiológicamente mediante el aprendizaje y la acción”.
    En una línea:

    Cada cerebro es único, se va moldeando con la experiencia. El cerebro emocional siempre imprime un valor a las percepciones. La percepción no es un proceso pasivo (objetivo, neutro) sino que percibir es lo mismo que dar significado. El Yo es el diálogo entre la conciencia (Tálamo) y la memoria (Corteza cerebral).

    Un saludo.

    http://josearnedo.blogspot.com/

  9. Sí, estoy de acuerdo contigo. La medicalización no es, efectivamente, un invento de los laboratorios sino una de las consecuencias de la lógica del capitalismo: vende primero una felicidad utópica y después satisface rápidamente a los deseosos de ella. Y eso sucede no solo en el ámbito de la salud (y laboratorios) sino también en muchos otros. ¿Hasta qué punto ese ‘deseo de no saber’ se alinea con la felicidad de los tontos y/o anestesiados, según tú, Paco? ¿O acaso le das otro sentido a ese deseo de ignorar?

  10. Hay dos formas de verlo y seguramente habrá un tertium inter pare: el capitalismo probablemente ejerce una seducción sobre las personas tan intensa que es probable que el individuo introyecte, la prisa, la codicia y “el todo es posible solo con desearlo”, lo que desfavorece la responsabilidad individual pero tambien es posible que el capitalismo haya tenido tanto éxito precisamente porque se adapta al deseo humano como un guante y le permite saber sin saber, es decir favorece el repudio.

  11. ¿Quien les llamó asi?
    Me parece muy acertado puesto que la locura en palabras de Nabokov, es “ver el mundo tal y como es”, es decir una realidad metafisica, lo Real que dice Lacan, el Noumeno que dice kant cuando el lenguaje no hace de toldo protector el mundo se vuelve metafisico, inefable.

  12. Entiendo que es una inspiración de don Josemari. Y quería decir que personalmente me parece una inspiración extraordinaria, una puesta en palabras de lo mejor que he leído para lo que yo llamo “Eso”, esos estados en que sí, lo real, de tan real se vuelve -por momentos- metafísico, dos planos que se solapan, ahí está la cuestión. No es el noumeno, no, no es “algo” sino el solapamiento encajado, el feliz coagulo de dos algos. Magnífico.

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