Psicosis no desencadenadas


Desde que Eugen Bleuler describió el término “esquizofrenia latente”, el concepto más genérico de pre-psicosis ha ido perdiendo fuerza nosográfica. Hoy la psiquiatria oficial no mantiene ningún nicho nosográfico en el eje 1 para dar cabida a lo que empiricamente todos los clinicos (antes del DSM) sostenían: que el psicótico antes de desencadenarse presenta ciertos sintomas que pueden ser detectados con mayor o menor fiabilidad dependiendo de la sutilidad de la observación.

Lo cierto es que estas teorizaciones acerca de la personalidad pre-psicótica proceden del psicoanálisis y no de la psiquiatria biologicista. Es natural que asi sea puesto que tal y como sostienen los detractores de este diagnóstico seria tautológico suponer psicosis antes de que exista propiamente la psicosis. Los psiquiatras suelen ver a sus pacientes en la psicosis y los terapeutas sin embargo los conocen de antes y les tratan después, por tanto es muy posible que el punto de vista longitudinal de los terapeutas sea más acertado que el de los psiquiatras.

Además hay otra obviedad que no precisa demostración y que el consumo lúdico de cannabis masivo ha puesto sobre la mesa: algunas personas se psicotizan en el contacto con esta droga con cuadros clinicos indistinguibles de la esquizofrenia y otros no. La idea que me planteo es si podemos discriminar la población con riesgo de la población que carece de este riesgo de forma barata y fiable.

En este post el lector podrá encontrar algunos de esos “signos menores” que sin ser especificos de la esquizofrenia señalan hacia una cierta vulnerabilidad.

La buena pregunta en esta cuestión sería la siguiente: ¿el psicótico antes de desencadenarse la psicosis qué era?¿Podemos detectar la psicosis antes de que se desencadene?

Naturalmente tal pregunta tiene mucho interés preventivo, si pudiéramos clinicamente detectar ciertos sintomas que orientaran hacia el desarrollo de una psicosis de forma precoz, se podrian implementar ciertas estrategias educativas, pedagógicas o psicoterapeuticas mucho antes de que eclosionara la psicosis propiamente dicha.

El concepto de psicosis no desencadenadas es un concepto que procede de la observación psicoanalitica y no es de extrañar puesto que son estos profesionales los que mas horas de escucha tienen a sus espaldas con todo tipo de pacientes. Es bien cierto que desde el punto de vista práctico es imposible señalar hacia la posibilidad de desarrollar una psicosis pero es posible detectar la vulnerabilidad individual. Si estamos delante de un pre-psicótico no nos es posible saber si brotará o cuando pero podemos al menos saber qué cosas podemos hacer y qué cosas no debemos hacer al menos psicoterapeuticamente hablando.

Personalmente creo que el psicótico retrospectivamente puede aportar ciertos datos de interés para este concepto de prepsicosis que me sigue pareciendo mucho más sostenible que el termino “raro”, “excéntrico”, “antisocial” con los que solemos calificar a cierto tipo de pacientes que sin ser psicóticos mantienen un contacto (un rapport) bizarro con la realidad, las relaciones interpersonales y en las sesiones de exploración psicoterapeuticas.

Naturalmente esto no es posible sin una heurística especial que se base mas en la estructura que en el diagnóstico clinico. Si no somos capaces de dibujar estructuras o patrones comunes y lo fiamos todo a los síntomas estamos condenados a ir detrás del señuelo que cada paciente nos presente sin entender que es lo que sucede en los niveles más bajos de su psiquismo.

Aqui hay un buen articulo sobre esta cuestión “¿Es posible un diagnóstico basado en la estructura?”

Tambien yo en este blog intenté algo parecido en relación con el rectángulo de Aristoteles y las dialecticas emergentes entre sus vértices. El lector interesado puede ir al primero de estos post, aqui.

La esquizofrenia -segun Agustin Morales- podria matematizarse en una función: como una serie creciente que diverge asintóticamente hacia un límite.

Como podemos observar en el gráfico en pico de la serie se encuentra abierto, pues es un limite que tiende al infinito, no podemos saber cual es su fin ni en que punto de esa progresión se desencadenará una psicosis. Tambien es posible observar que existe un tramo en la curva indistinguible de la normalidad y un desarrollo progresivo e insidioso donde son de esperar nuevas reagudizaciones (flechas rojas) que dejan al individuo en su punto de partida y que conocemos con el nombre de recidivas o nuevos episodios.

A diferencia de las depresiones la esquizofrenia no obedece a un desencadnante claro, no es posible encontrar un evento vital que explique el inicio del cuadro psicotico. Si descontamos las esquizofrenias tóxicas que se producen tras el consumo de cannabis, las psicosis espontaneas no son reactivas a ningun suceso claro y altamente estresante. Al contrario, todo parece indiciar que los eventos relacionados con la esquizofrenia son banales si los comparamos con los eventos cualitativos que los psiquiatras entendemos como estrés.

El estrés de la esquizofrenia es pues muy bajo y relativo, a veces inexistente para un observador y otras veces excesivamente trivial como para ser considerado objetivamente.

De manera que para entender la eclosión de una psicosis no es importante o necesario saber qué pasó sino saber qué falló en el equilibrio precario de un determinado sujeto. ¿Qué es lo que el paciente antes tenia y ahora ya no tiene? ¿Qué clase de apoyo, sostén o prótesis psicológica o social ha fracasado como compensación del psiquismo del paciente?

Para responder a estas preguntas no tenemos más remedio que considerar que algunas personas mantienen un equilibrio inestable y aparecen como normales sin serlo incluso a veces alcanzando altos niveles de rendimiento. Basta con que pierdan a su padre o madre, se enamoren, sean rechazados por una chica o chico, entren a trabajar, se vayan de viaje, entren en la universidad, cambien de escuela o de amistades, entren en el servicio militar o tengan conflictos en el entorno laboral para que broten.

Sin embargo y tal y como vengo manteniendo la causa de su brote no seria el estresor en si mismo sino la falla en su personalidad y la ausencia de algun mecanismo compensador que se perdió.

Los lacanianos dirian que el psicotico tiene un agujero en su personalidad, lo que es una bonita metáfora pero yo prefiero ir más allá y saber ¿que es lo que obtura, lo que tapa ese agujero? ¿Qué es lo que hace que una persona aparezca más o menos como normal estando profundamente perturbado? y en todo caso ¿en qué consiste esa perturbación?.

Comenzaré respondiendo a esta última pregunta: la perturbación de un psicótico tipo esquizofrénico es dialéctica, es decir el modo en que opera con las contradicciones.

Todos tenemos que vernoslas con contradicciones, la vida, la interacción social, el deseo, el trabajo, la familia y sus enlaces de poder. Todo está dispuesto para que nos encontremos con las contradicciones, con eso que nos divide y nos lleva a usar mecanismos de defensa, usualmente la represión, el repudio, la negación o la proyección por citar a las más usadas. Lo que diferencia a un esquizofrenico de una persona normal son precisamente las contradicciones que se plantea en su mente y que son como se verá a continuación irresolubles.

Lo que solemos hacer las personas comunes cuando nos vemos apresados en una contradicción es adecuar la realidad a nuestra conveniencia, escotomizamos, no queremos ver, aparcamos u ocultamos la contradicción y disimulamos, de alguna forma atacamos a la realidad pero no construimos delirios ni enloquecemos. ¿Cual es la diferencia?

La diferencia ha de estar en la cualidad de esas contradicciones, una persona puede ser rico y de izquierda unida, puede estar en contra del aborto y abortar, puede amar a alguien y envidiarle, son contradicciones comunes pero qué sucede si alguien siente que su deseo sexual le lleva hacia su autodestrucción? ¿Que sucede si uno cree que la mujer es peligrosa y que pretende canibalizarnos?¿Que sucede si alguien quiere obedecer y rebelarse, si quiere dominar y ser dominado?¿Qué sucede si alguien quiere complacer y sabe que nunca complacerá tanto como su hermano?

Este es precisamente el universo de antagonismos pre-psicóticos y al que sólo se puede acceder tras un exhaustivo conocimiento del sujeto que sufre tales contradicciones, no es posible adivinarlas ni suponerlas pues algunas de ellas son tan extrañas que a nadie se le ocurriria a través de la empatia localizarlas en un ser humano.

Por ejemplo una persona puede arrastrar durante años la siguiente conradicción: estar enamorado de alguien de su mismo sexo pero declarar que no es homosexual (es un caso real que tuve hace algunos años) o pensar obsesivamente que se es homosexual simplemente porque alguien en el colegio una vez le llamó “bollera” (otro caso que tuve en tratamiento durante muchos años) y a pesar de que la paciente declaraba no serlo.

En estos dos casos de confusión sobre la identidad sexual pueden observarse ciertas caracteristicas de la dialectica, la principal de las cuales es esta: el individuo es incapaz de encontrar una salida (sea cual sea) a la contradicción, entendiendo como salida a construir una categoria abarcativa que de cuenta de ambas posiciones y la trascienda. En ambos casos es muy probable que los sujetos hubieran mejorado al aceptarse como homosexuales, en lugar de eso desarrollaron sendas psicosis atípicas indistinguibles de la esquizofrenia.

Era obvio que para ellos la palabra “homosexual” no era aceptable en su menú de posibilidades de ser, seguramente para su familia y entorno tampoco.

Es muy probable pues que lo que psicotiza, el agujero del que hablan los psicoanalistas sea una palabra, una palabra que no puede ser dicha y que puede ser obturada, compensada.

Esa es precisamente la falla sobre la que se constuye una psicosis, una falla que precede en años a su desencadenamiento.

¿Por qué no antes?

Algo o alguien ejerció un rol de suplencia.

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21 pensamientos en “Psicosis no desencadenadas

  1. Paco, entiendo el sentido de este post y voy a hacer un comentario…pero no es útil, creo, mezclar conceptos como psicosis, prepsicosis y esquizofrénia. No existe “la esquizofrenia” sino “las esquizofrenias”, por ejemplo. Por otro lado, lo de psicosis latente es como decir diabetes latente o HTA latente o cualquier otra patología que pudo aparecer y no lo hizo…aún. Es el viejo problema diatesis / estrés, a mi juicio. Aún así, es muy pertinente preguntarse que hizo que alguien desarrollara a partir de un momento dado una psicósis procesual (es el término que favorezco), una diabetes o una HTA.

    Dicho esto y siguiendo tú linea de razonamiento en cuanto al problema de un fallo dialectico (de síntesis) en personas que desarrollan psicosis creo que es cierto. Ahora bien, la cuestión clave en esta forma de ver las cosas, es la detección en el paciente (o, puestos, en el “prepaciente”) de qué contenidos del psiquismo están “colocados”, “organizados”, pensados, sentidos en terminos excluyentes. Me refiero a la posición “o es esto” o “es aquello”, es decir incompatibidad absoluta entre dos posiciones. Este tipo de maniqueismos excluyentes (el viejo, “o estás conmigo o está contra mi”), son habituales en los debates radicales de tipo moral o en ciertas formas fanáticas de concebir la religión, la politica etc. Desde luego, el grado de la radicalización está en relación directa con la dimensión de jaque a la supervivencia que implican las opciones contrapuestas (aqui el viejo aforismo: “no es psicótico quien quiere, sino quien puede”).

    Toda este tipo de “fracaso en la síntesis”, llamemosle así, es que determina una alteración de la fusión final del esfuerzo cerebral global que se aprecia incluso en signos sutiles como en las forias oculares divergentes que señalan la entrada y permanencia inestable en la psicosis de ciertos tipo de pacientes en actividad.

  2. Bueno Paco a mi el termino prediabetes me parec muy pertinente -como factor de riesgo- tanto como el de osteoporosis que es una prefractura (o no). de modo que el termino prepsicosis me parece adecuado en tanto las esquizofrenias como dices no pueden emerger de la nada y debemos presuponer que antes del episodio agudo habia algo que quizá apareció como inconstante o ligero, pero algo al fin.
    ¿Que son forias oculares?

  3. Dentro de mi absoluto analfabetismo al respecto, los términos pre-diabetes o pre-fractura me están haciendo pensar en el gato de Schrödinger, una especie de pre-enfermo cuyas probabilidades de expresar la pre-enfermedad en términos visibles están ahí pero nada es seguro. Me pregunto si seremos cuánticos también en lo patológico (o no).
    Un post en clave docente digno, como todos, de felicitación.

  4. Gracias Paco por este post. Con respecto al concepto de pre-psicosis, yo entiendo que hay quienes poseen una estructura de personalidad psicótica, (lo que es diferente a decir que la psicosis emerge de la nada, pero sobre eso ya has escrito mucho y no tiene caso repetirlo) pero pueden vivir de manera funcional mientras no aparezca una evento interno o externo que produzca el quiebre, y entonces se hace evidente lo que siempre estuvo escondido.

    Asimismo hay individuos que poseen otro tipo de personalidad, que frente a disparadores adversos podrán reaccionar de muchas maneras, algunas muy dolorosas, pero que no serán individuos psicóticos.

    En los casos de pre-diabetes, osteopenia y otros, es posible detectar y prevenir la aparición de la enfermedad, por lo cual es importante conocer el estado premórbido de la persona, pero he visto que con la psicosis el quiebre no siempre es predecible por lo cuál la prevención y mucho menos la evitación, no existen. La psicoterapia nunca ha sido una actividad preventiva en estas situaciones

    Me gustaría conocer tu opinión sobre esto

  5. Yo creo que eso es un despertar de la consciencia. Estamos hechos de la misma materia que los sueños. Una vez que te vuelves lúcido y lo comprendes, o lo asimilas, o te da un brote psicótico. Supongo que funciona así.

  6. Una foria es, de acuerdo a http://www.opticabenjamin.com/tropia.htm, “el estado definido por la posición de giro de los ojos, en visión binocular, cuando se rompe la fusión. Si los ojos (en términos precisos los “ejes visuales”) quedan paralelos, hablaríamos de “ortoforia”, si quedan girados hacia afuera se trataría de una “exoforia” y si es hacia adentro “endoforia” (o “esoforia”).”.

    Pues bien, es una observación que he hecho una y otra vez: la de que pacientes que han tenido uno o más brotes psicóticos paranoide – alucinatorios, presentan al comienzo de una nueva fase de reactivación de la enfermedad una incapacidad -intermitente a veces- de fusionar la mirada y por tanto de “desenfocar” cuando te miran o cuando los miras, de manera que se tiene la impresión de que “un ojo te mira y otro te atraviesa”. Es algo parecido a la mirada de la Mona Lisa pero más pronunciado. Es un tema de fusión interhemisférica muy común en sus formas más sutiles en la población pero, en este tipo de procesos psicóticos, lo tengo por un prodromo cierto de una reactivación, de una posible recaida.

    ¿Tienes esta experiencia?

  7. Si, Ana estás hablando de la indeterminación, no sabemos si el gato está vivo o muerto, no sabemos si habrá o no desencadenamiento, lo unico que sabemos es que el gato caza ratones.

  8. No Ety, la psicoterapia no es preventiva porque no sabemos lo que hay que prevenir ni en qué personas, yo que si sabemos es que la pisocterapia puede ser un factor de desencademaiento, sobre todo en esos casos donde la defensa aparace como acorazada y da a entender que debajo de ella vive el caos.

  9. ¿Cuales serian los métodos preventivos para la psicosis? en la obesidad la mayoría de los pacientes, están bien informados, que tienen un vicio alimenticio, que lo hacen por adicción a los alimentos, aburrimiento, vació, depresión etc.es una desgraciada contradicción, que sabiendo epistemológicamente las causas, solución, y diagnostico, no puedan ejecutarlo. ¿Seria una perogrullada considerar esas conductas pre psicóticas?

  10. Ese es el problema que no lo sabemos pues no sabemos aun detectar esos signos que podrian orientarnos hacia ella. Por otra parte la obesidad no es una estructura prepsicotica salvo en los obesos prepsicoticos, lo que significa que por si misma no lo es.

  11. El post me parece genial.
    Parece que si bajamos al nivel de detalle de la causa misma, no podemos predecir nada, pues como se dice en el post no hay quien empatice con causas tan extrañas hasta el punto de adivinarlas. Esto me hace pensar en la posibilidad de que un esquizofrénico pudiera a través de su empatía detectar esa “esquizofrenia latente” en otra persona. ¿se ha intentado algo parecido?

  12. Oye, una pregunta (al autor del blog). Por lo que he leído practicas el psicoanálisis. ¿Cuál es tu ratio de personas “curadas”? Porque veo que entre paréntesis hablas de casos reales que has tratado “durante años”. ¿De verdad crees que el psicoanálisis sirve para algo? ¿Estamos hablando de ciencia o de filosofía? Porque si para resolver un problema psicológico tengo que pagarle 60 pavos a un tío todas las semanas durante 10 o 15 años…apaga y vámonos, ¿no?

  13. Practiqué el analisis durante 20 años hasta que por razones de incompatibilidad tuve que cerrar mi consulta privada. Mi opinión es que el psicoanalisis va muy bien en ciertas personas y es irrelevante en otras. Como todo. No me considero un analista sino un psiquiatra con cierta impregnacion psicoanalitica. Soy un ecléctico.
    De la manera en que planteas tu dilema (pagar o no pagar) puedo entrever que el psicoanalisis no te irá bien, puesto que el camino del conocimiento interior no es unico y no puede realizarse a solas. Hay personas que lo hacen gratis en un convento y otras tienen que pagar, si es ciencia o no es algo que no me interesa puesto que las personas mejoran o se curan por razones que la ciencia no entiende ni sabe.

  14. Agustín, alguna vez hice prácticas en un hospital psiquiátrico que seguía un modelo muy innovador (y que lamentablemente por falta de recursos económicos tuvo que cerrar) y que funcionaba como una comunidad terapéutica donde tanto los pacientes como el personal formaban la mencionada comunidad.

    Se realizaban sesiones terapéuticas grupales donde intervenían todos los miembros, y dentro de ese encuadre era posible notar como el paciente psicótico “detectaba” algunos núcleos psicóticos incluso entre el personal que lo atendía.

    Contar toda la experiencia es motivo de muchos trabajos y este no es el espacio para escribirlos, pero seguramente puedes encontrar material al respecto, principalmente en textos psicoanalíticos que remitan al tratamiento de las psicosis.

    Sin embargo, como ya sabemos, en ocasiones se trata de un material un tanto subjetivos pues no tenemos estadísticas para cuantificarlo, así que depende de la formación y el criterio de cada quien para reflexionar acerca de tu planteamiento que a mi me parece muy valioso e interesante.

  15. Ety, ¡que interesante esa experiencia que cuentas!. La empatía no solo son neuronas espejo sino que tienen que funcionar necesariamente sobre una estructura. Cuando nosotros por ejemplo, empatizamos con una mascota, hacemos una personificación humana de la misma, atruibuyéndoles cualidades inherentes a nuestra estructura humana y errando por tanto en aquello que realmente siente salvo en aquellas partes de la estructura humano-mascota coincidentes u homeomórficas. Partiendo de aquí es presumible que dos pacientes con la misma estructura podrán proceder con mayor éxito a la descodificación empática aunque sus vivencias hayan sido diferentes. Adicionalmente a esto, hoy podemos proveernos de una tecnología inexistente hace tan solo unos años, en lo referente a detección de rostros, reconocimiento de patrones, etc… de tal manera que podamos almacenar en un sistema experto computacional, parte de la información proveniente de la descodificación paciente-paciente.

  16. Yo tengo una duda y agradecería mucho que alguien me la conteste. Conozco a una persona que está catalogada como bipolar, pero no sé qué tipo de bipolaridad. Tiene conductas muy extrañas; por ejemplo, cuando tiene una crisis maníaca, se pone a romper las paredes de la casa, y cuando tiene una crisis depresiva, duerme en el piso todo el día. Además, le gustaría ser linyera, y dice que dios le habla y que las imágenes religiosas se mueven. No entiendo si es psicótica, si es parte de su bipolaridad o qué. Además, siente que su familia es una carga, aunque no hace mucho por ella. Dice que no tiene energías para hacer nada. Se contradice muchísimo. Es una persona muy sumisa, pero jodida al mismo tiempo. No entiendo nada. ¿Alguien me podría aclarar esta situación, por favor?
    Gracias por leer.
    Saludos.

    • Pues mas dudas tengo yo, asi que poco puedo hacer por usted. lo primero que se me ocurre preguntarle es ¿lleva tratamiento o no? ¿Quien dice que es bipolar?
      Por otra parte la bipolaridad explica los episodios depresivos e hipomaniacos, lo que usted describe en otro lugar son rasgos de su personalidad. Las experiencias psicoticas pueden ser tanto sintomas depresivos como maniacos, pero lo que caracteriza este cuadro es el estado de ánimo fluctuante.

      • Hace unos meses, estaba tratándose con un psiquiatra, pero la medicación nunca le hizo demasiado efecto. Además, el médico no sabía que ella puede “hablar” con dios. Pienso que la catalogó como bipolar por la gran inestabilidad emocional que tiene. Yo creo que ella, más bien, es borderline.

  17. ¿Algo o alguien ejerció un rol de suplencia.?

    La madre usualmente, una madre que se presente al niño como una omnipotente y que no necesita someterse a orden alguno (y de forma implícita, insaciable; cosa que el crío sólo apreciará llegada su adolescencia) El crío llega a la adolescencia teniendo fe en ella y cuando desea escindirse, formarse una identidad, desear otras mujeres la madre se presenta como imposible de saciar ya que intentar satisfacer sus demandas es contradictorio con las reglas del mundo al cual desea introducirse. Entonces adviene el repudio, la forclusión del nombre-del-padre.

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