Dialécticas blandas


En posts anteriores me ocupé de las polaridades dialécticas fuertes y englobé en ese epigrafe tanto a las contrarias AE como a las subcontrarias IO. Las rotulé como fuertes porque los individuos hemos de trajinar con conceptos en cierto modo antinómicos, contrarios u opuestos pero tambien complementarios como la alegria y la tristeza, la novedad o la rutina; el resultado de estas interacciones da como resultado la bipolaridad es decir la fluctuación entre pares que se atraen y se repelen constantemente demandando una síntesis entre ellos. Una síntesis que resulta en fracaso en las patologías del espectro bipolar y en algunos desórdenes alimentarios.

En este post voy a ocuparme de las dialécticas blandas que engloban las dialécticas contradictorias y las dialécticas subordinadas.

Dialécticas subordinadas.-

Las dialécticas subordinadas son las que suceden entre los ejes verticales AI y EO y se llaman asi porque  las estructuras dependientes de los vértices que emparejan se parecen mucho entre sí. Asi la estructura clinica histérica y la estructura clinica esquizofrénica y las estructuras obsesivas y depresivas son muy parecidas. En terminos de biotipo: el colérico y el melancólico, asi como el sanguíneo y el flemático comparten algunos rasgos.

A nivel lógico aristotélico las dialécticas que emergen serian las siguientes:

Si A o E es verdadero entonces I o O es verdadero

Si A o E es falso entonces Io O es indeterminado.

Y consecuentemente:

Si I o O es verdadero entonces A o E es indeterminado

Si I o O es falso entonces A o E es falso.

De lo que se desprende que las relaciones entre A y I o entre E y O están presididas por transiciones, es decir por continuidades donde es posible predecir que existan sindromes clinicos a medio camino entre ambas AI o EO. En términos clínicos asi sucede:  existen sindromes de transición entre la histeria y la esquizofrenia, entre ellas la psicosis histérica o las psicosis reactivas breves o el más conocido trastorno borderline de la personalidad o trastorno fronterizo. En el otro eje hablariamos de depresiones anancásticas y tambien de ciertos fenómenos psicosomáticos como el conocido complejo dolor-fatiga a medio camino entre los vértices EO.

El trastorno border-line de la personalidad se llama asi porque clásicamente se describió como una esquizofrenia ambulatoria, es decir con síntomas recortados, un síndrome que se catalogó como a medio camino entre las neurosis y las psicosis. La historia de la conceptualización de este trastorno habla por si sola de este espacio de transición que podemos encontrar en los ejes AI y EO
La primera vez que aparece el término borderline es en 1884. En ese año, Hughes designa así a los estados borderline de la locura. Los define como “personas que pasaron toda su vida cruzando de uno al otro lado de la línea”.

Bleuler describe la esquizofrenia latente, que podría ser el análogo de los estados fronterizos. Freud, en “El hombre de los lobos”, describe un caso diagnosticado como neurosis obsesiva, pero que a la luz de las investigaciones actuales y la revisión psicopatológica podría ser entendido como un caso de patología fronteriza. Marco Merenciano introduce el término “psicosis mitis” para describir a este tipo de pacientes. Wilhelm Reich aporta el término “carácter impulsivo”. F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de lo que denomina el “carácter neurótico”.

Fue Stern, en 1938, quien formaliza el término borderline, a partir de estudios clínicos. Se refiere a una “hemorragia mental”, definida como intolerancia al dolor mental, una especie de autointoxicación por emociones. Los enfermos tienen el sentimiento permanente de estar heridos o ser lastimados. Helen Deutsche, en 1942, describió este tipo de personalidades y las rotuló “como si”.

En 1947, Melita Schmideberg enfatiza la estable inestabilidad de estos pacientes y sostiene que los rasgos característicos del fronterizo no son sus síntomas sino su estructura. Resalta como lo más importante la falta de sentimientos normales y el profundo desajuste emocional y psicosocial. Fenichel utiliza el término “esquizofrenia marginal”. Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia pseudoneurótica. Henri Ey, de esquizoneurosis.

En 1967, Grinker y otros hablan del síndrome borderline, cuyas características serían:
1) Rabia como único o esencial afecto;
2) anaclisis (recostarse sobre) como trastorno en las relaciones objetales;
3) ausencia de indicadores de autoidentidad consistente (inestabilidad);
4) depresión sin sentimiento de culpa, autoacusación o remordimiento.

Otto Kernberg habla de organización borderline de la personalidad. Pone el énfasis en que no se trata de un estado transitorio, sino estable, con fachada neurótica polisintomática, con identidad difusa. Para él estos estados están caracterizados por:
1) manifestaciones de debilidad yoica, tales como intolerancia a la ansiedad, regresión defensiva y control inadecuado de los impulsos, junto a falta de canales sublimatorios;
2) viraje hacia el pensamiento del proceso primario;
3) operaciones defensivas específicas como el splitting, idealización, negación, omnipotencia, devaluación, proyección e identificación proyectiva.

James Masterson sitúa el cuadro como una detención del desarrollo fijado, en la fase del reencuentro cordial, momento básico en la separación individuación infantil, según la clasificación evolutiva de Mahler. Hace una división entre:
1) Estados borderline: aparentemente bien adaptados, generalmente no consultan;
2) Síndromes clínicos borderline: en los que hay una depresión de abandono, fijación oral; el miedo básico es a ser engullido o abandonado por la madre; no hay delirio ni regresiones profundas.

En este enlace hay una muy buena descripción sobre el trastorno borderline o fronterizo de donde he tomado prestados algunos párrafos sobre la evolución histórica del trastorno.

Como podemos observar en las descripciones clásicas una de las señas de identidad de este trastorno es que aparece siempre como un “como si” como describió Deutsch, como una depresión sin serlo, una disregulación del humor sin clara bipolaridad, una impulsividad que nada tiene que ver con los comportamientos compulsivos, una incapacidad para estar solo sin aprovecharse de los apoyos u objetos “buenos”. Dicho de otra manera el TLP es un sindrome donde pueden aparecer sintomas de varias series sin que ninguno de ellos sea -por si mismo- definitorio del cuadro en si a la vez que los sintomas que lo configuran destacan por su atipicidad.

El TLP en este sentido es la demostración de que síntomas, fenómenos y estructuras son cosas bien distintas en la definición de los desórdenes psiquiátricos y que no basta -tal y como hace el DSM- un listado de síntomas para identificar un trastorno o enfermedad sino que hemos de referirlo a algo teórico, en este caso la existencia de estructuras clínicas que se relacionan entre sí del mismo modo que los tipos lógicos aristotélicos.

Los sintomas psiquiátricos son siempre inespecíficos y no señalan por sí mismos hacia ninguna estructura sino a través de las relaciones que establecen con síntomas de otras estructuras. El fenómeno por su parte puede definirse -en palabras de Heidegger- por lo que se muestra en sí, el fenómeno es un hecho mientras que el síntoma es la elaboración subjetiva que hace el paciente del fenómeno consecuente que emerge en la conciencia en forma de síntoma. Asi el fenómeno puede ser visible (inanición por ejemplo) u oculto como la vivencia de fragmentación, la no-mismidad que se encuentra en la vivencia primaria esquizofrénica . El sintoma sin embargo es la tarjeta de presentación del individuo-que-está-en-el-mundo y que puede remitir, a su vez, a varios fenómenos, el sintoma es siempre polisémico. Cualquier persona puede tener un sindrome depresivo pero solo los depresivos verdaderos (E) son los que muestran en su psicobiotipo las señas de identidad de la melancolía bien como rasgos adaptados o bien en lo que entendemos como trastorno afectivo mayor.

De manera que lo que atrapamos en la clinica no es el objeto en sí mismo, sino cómo y cuándo es dado en los actos intencionales. El conocimiento de las esencias -lo permanente- sólo es posible obviando todas las presunciones sobre la existencia de un mundo exterior y los aspectos sin esencia (subjetivos) de cómo el objeto es dado a nosotros. Este proceso fue denominado epoché por Edmund Husserl, el padre de la fenomenología y se le caracteriza por poner entre paréntesis la existencia de las cosas; es decir, va a las cosas mismas. (Tomado de la wikipedia en la entrada “fenomenología”).

La estructura seria la tendencia a confluir que muestran determinados fenómenos que curiosamente se dan juntos y es por eso que se les supone desde la antigüedad una cierta coherencia entre ellos, un ejemplo seria la tendencia a la parsimonia, el rigor y el ordenancismo obsesivo. Es por eso que cada estructura da lugar a fenómenos especificos alrededor de áreas como la temporalidad, lo interpersonal o la corporeidad y que más tarde se emborronan a través de sintomas inespecificos. Sin embargo no toda estructura puede dar lugar a cualquier fenómeno como veremos a continuación sino que existe una cierta coherencia entre sus enlaces dependiendo de las relaciones lógicas que se establecen entre unas estructuras y otras.

Dialécticas contradictorias.-

Las dialécticas contradictorias son las que aparecen entre diagonales, entre los vértices AO y el EI y se llaman asi porque no pueden darse a la vez tanto si la una es verdadera como si es falsa, de tal modo que:

Si A o E es verdadero entonces O o I es falso.

Si A o E es falso entonces O o I es verdadero.

Dicho de otra forma clinicamente comprensible: si una persona tiene una esquizofrenia (A) no puede tener un TOC y si una persona es una melancólica (E) no puede ser un histérico (I). Si lo que caracterizaba a las dialécticas subordinadas era la continuidad, la existencia de transiciones, lo que caracteriza a las dialécticas contradictorias es la discontinuidad, la imposibilidad de que una estructura se transforme en la otra que queda asi descartada.

De la observación de esta estructura podemos construir algunas teorizaciones más sobre las diferencias entre síntoma y fenómeno, pues es obvio tal y como saben todos los clínicos que a veces podemos encontrarnos esquizofrénicos que presentan síntomas obsesivos. Esto es desde luego posible tal y como ya describió Lang en 1985 y que teorizó además que las obsesiones operarian como mecanismo defensivo frente a la desagegación esquizofrénica. Sucede que en ocasiones los sintomas obsesivos sirven de parapeto a una esquizofrenia nuclear, una especie de defensa o coraza caracterial y algunos autores han llamado la atención de que ciertas obsesiones o compulsiones son tan bizarras que se ha propuesto el titulo de psicosis obsesivas (Toro 2001). Pero hasta la fecha ningún esquizofrénico ha devenido obsesivo ni viceversa. Son enfermedades contradictorias como tambien lo son la artritis reumatoide y la esquizofrenia, la una parece prevenir de la otra (Torrey 2011).

El pensamiento dialéctico puede ser de utilidad en Psiquiatria, tanto en el nivel clinico como en el de la personalidad normal y anormal. Existen cuatro formas o estructuras primordiales que se corresponden con el rectángulo de Aristoteles y que se regulan en sus enlaces de la forma lógica de oposiciones que describí más arriba.

La historia vital puede ser contemplada no sólo por condicionamientos del pasado, sino que a través de una perspectiva dialéctica puede ser contemplada como el despliegue temporal de una conciencia que va expandiendose liberando grumos de escisiónes de contradicción creciente hasta su resolución en una sintesis o bifurcación creadora y abarcativa, un nivel superior de conciencia o de maduración.

Bibliografia.-

Torrey EF, Yolken RH. The schizophrenia-rheumatoid arthritis connection: infectious, immune, or both? Brain Behav Immun 2001; 15: 401-10.

R. Grinker y otros, El síndrome borderline, Nueva York, Basic Books, 1968.

O. Kernberg, Trastornos graves de la personalidad, México, El Manual Moderno, 1987.
O. Kernberg, Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico, Buenos Aires, Paidós, 1979.

Lang. H. :”Reflexiones antropológicas sobre el fenómeno de la obsesión”. Rev Chil de Neuropsiquiatria 23. nº 1. 1985.

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9 pensamientos en “Dialécticas blandas

  1. «Todo es doble, todo tiene dos polos; todo, su par de opuestos: los semejantes y los antagónicos son lo mismo; los opuestos son idénticos en naturaleza, pero diferentes en grado; los extremos se tocan; todas las verdades son medias verdades, todas las paradojas pueden reconciliarse.» (El Kybalion)
    Me gusta su tratamiento reciente de los opuestos/complementarios en clave de 4, así como esa mención (imagen) al cuatro primigenio que dió origen a casi todo, Hermans-Le Senne y etcétera. A lo demás no llego 🙂

  2. En el post de los eneagramas dijo que “La complejidad no se puede esquematizar” no obstante a mi estos esquemas me gustan porque arrojan mucha luz sobre el asunto. Un abordaje que pretenda ser más preciso podría utilizar teoría de grafos. De hecho el gráfico que se muestra es lo que se conoce como K4. Los nodos son las enfermedades “bien definidas” que están conectadas por aristas a las cuales se les puede asignar una “distancia”. La distancia entre vértices opuestos sería infinita y entre nodo y nodo, dependiendo de la prevalencia observada en la práctica. La matriz de adyacencia nos daría por ejemplo la posibilidad o imposibilidad de desarrollar una enfermedad a partir de otra, y determinadas operaciones y algoritmos nos podrían dar mucha información sobre lo que ocurre sobre estas enfermedades. Todo un acierto.

  3. Madre mía, qué afán integrador… qué manera de cuadrar el círculo. Me recuerdas a Claudio Naranjo. Sólo te ha faltado relacionar cada polaridad con los somatotipos aquellos de Sheldon o Krestschmer (aquello de “viscerotonía”, “cerebrotonía”, etc.)

    Me alegra ver que todavía quedan psiquiatras-filósofos de la vieja escuela.

  4. Creo que podría, pero para hacerlo bien necesitaría hablar muchas horas y reunirnos gente de distintas ramas. Primero los que están al pie del cañón, que son los profesionales de la salud, luego matemáticos e informáticos de mente abierta, sin excluir a cualquier otra disciplina.

    Hay enfermedades que siguen la pauta de algunas funciones matemáticas. Por ejemplo, la bipolaridad parece seguir la pauta de una función trigonométrica, como por ejemplo una sinusoide. Oscila y tiene sus máximos y mínimos relativos y absolutos. La esquizofrenia (y por lo que leo aquí) sería algo así como una serie creciente que diverge asintóticamente hacia un límite. También aparece el concepto de función continua y discontinua, cuando hablamos de posibilidad o imposibilidad de transiciones de una enfermedad hacia otra. Y por último y más importante podemos utilizar un potente mecanismo matemático: el isomorfismo. Si dos enfermedades tienen la misma estructura o comportamiento independientemente de la etiología o patología entonces se podría decir que son isomorfas y podríamos ver si también hay similitudes en cuanto a la forma de abordarlas. Como ejemplo (no sé si se entederá, disculpen de antemano mi torpeza), la bipolaridad es isomorfa con el comportamiento de una persona “normal”, en tanto que todo el mundo tiene ciertas oscilaciones de humor, al analizar ambas funciones veríamos que lo que varía unicamente es la amplitud de la onda, y quizás la frecuencia, por lo que estaríamos más cerca de poder abordar el problema. En el caso del depresivo monopolar tendríamos que vigilar (creo) el decrecimiento de la función, y esto solo se puede hacer creando un punto de inflexión (o punto de silla), esto necesariamente (por el teorema de Bolzano) ha de generar un putno en el que la función sea cero, con lo cual estamos diciendo algo así como que el depresivo habrá de aceptar dos cualidades en su tratamiento: el cambio (inflexión) y la aceptación de que en algún momento tendrá que partir de cero (siempre es mejor saberlo)…. y así se podría ir debatiendo.

    Tras la modelización matemática, podría venir una informática superpuesta a la anterior, con grafos y otros elementos de investigación operativa. Habría que definir si los nodos son enfermedades, hechos, síntomas subjetivos o una combinación de ellos. . La “distancia entre dos nodos” nos daría la posibilidad de que una enfermedad deviniera en otra. En algunos casos esta distancia podría ser infinita ( o muy grande). Los grafos serían “dirigidos” (es decir con flechas) de tal manera que el proceso pueda darse en un sentido pero no en el otro (o sí). Determinadas enfermedades, formaría un bucle sobre sí misma con un peso o distancia muy bajo (tendencia fuerte a no salir de ella) y otras iría hacia otro u otros nodos para después volver ( o no) al nodo inicial.
    Todo esto lógicamente no sería ni siquiera un esbozo de lo que podría hacerse, creo yo.

  5. Un post extraordinario que pone de manifiesto la genialidad de quien lo escribe.

    Me felicito por haber encontrado esto blog, le agradezco a Paco y a los demás compañeros sus enriquecedores comentarios.

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