La patologia médica en tiempos de la infoxicación


Guia para orientarse en medicina en un mundo infoxicado (I).-

Decia Hipócrates que cada enfermedad tiene su physis, es decir su naturaleza y que cada ser vivo o inanimado posee una physis diferente a las demás y que es por eso que los reconocemos como entidades diferentes. Añadía que los enfermos a su vez tambien tienen una physis y que de este encuentro entre la physis de la enfermedad y la physis del enfermo nacia una nueva entidad que hacia que cada enfermedad fuera distinta en cada persona.

Hoy deberiamos añadir a esta genial intuición aun otra cuestión: que en las enfermedades hay tres cualidades:

  • la cualidad de la enfermedad en sí.
  • la cualidad del enfermo que la padece, su personalidad, sus vulnerabilidades, sus apoyos, y sus recursos.
  • la cualidad de lo que creemos de ella o de ellos, se refiere a lo contextual e incluyo aqui tanto a la cultura como el clima.

De manera que las enfermedades no son todas iguales, no se trata de entidades naturales como los hongos o los insectos sino que además de tener su historia natural sucede que al enfermar a un humano -que a su vez tiene una physis concreta- la enfermedad cambia y se modifica en función del terreno en el que anida y que más allá de eso los prejuicios y creencias culturales inciden de alguna forma en esa enfermedad, de tal forma que el proceso de enfermar no es sólo una cuestión de las descripciones naturales de la ciencia dura sino tambien objeto de la antropología, la sociología, de la publicidad y de nuestras conceptualizaciones acerca de ellas. Las enfermedades tienen patoplastia.

Podriamos intentar clasificar las enfermedades en tres grandes grupos, dividiéndolas por pesos de su physis de 0-10.

1.- El primer grupo abarcaría a todas las enfermedades con peso especifico de 9 o 10. Se trata de enfermedades inmodificadas por el paso del tiempo, no son susceptibles de ser modificadas por la cultura. La physis del enfermo influye poco o nada sobre ellas, ni el contexto o las creencias de sus coetáneos. Ejemplo de este tipo de enfermedades es la apendicitis o el infarto de miocardio: se trata de enfermedades a cara o cruz, si usted tiene una apendicitis aguda lo mejor es que acuda a un centro de urgencias (las urgencias están para eso aunque no lo parezca) donde le operarán esa misma tarde. Si no tiene acceso a un servicio de cirugia de urgencias usted morirá seguramente en 48 horas a causa de una peritonitis. La apendicitis tiene una physis implacable y es igual de inadaptativa hoy como en el Paleolitico y no va a verse influida por nada que no sea un cirujano de guardia.

Una de las características de estas enfermedades es la existencia de una causalidad lineal entre lo que las genera y sus resultados con un escaso margen de maniobra por parte del paciente. El bacilo de Koch siempre causará tuberculosis y nunca fiebre tifoidea, es causa necesaria. Pero además hay otra cuestión: si usted tiene una de estas enfermedades su pronóstico no variará demasiado en función de si usted sabe o no como funciona la rifampicina. Los antibióticos cumplirán su función tanto si usted cree o descree en ellos, no hace falta que usted colabore ni sepa nada de medicina. Usted mejorará si recibe el tratamiento adecuado.

2.- El segundo grupo de enfermedades a las que quiero referirme las constituyen cierto tipo de enfermedades donde la naturaleza de la misma y la del enfermo se dan cita en un empaste especial y que podriamos definir con un peso que oscila entre 4-8. Se trata de enfermedades donde el paciente puede hacer alguna cosa para evitarlas (o algo para autoinducírselas) y con frecuencia decimos que tienen que ver con los estilos de vida. Muchas veces estos estilos de vida son muy claros como sucede en las relaciones que se establecen entre la obesidad, la diabetes, la hipertensión, la alimentación, el tabaquismo o la vida sedentaria y los riesgos cardiovasculares. Pero en otras ocasiones la enfermedad y la personalidad del enfermo aparecen bastante borrosas como sucede en la psoriasis y en general en todas esa enfermedades que llamamos autoinmunes: existen ciertas sospechas de que personalidad (physis del enfermo) y enfermedad están relacionadas pero no sabemos bien cómo lo hacen, solemos entonces acudir al concepto de estrés prolongado sobre el cuerpo. Los médicos en este tipo de enfermedades han pactado decir que son enfermedades orgánicas y que los pacientes que las sufren solo pueden hacer una cosa: sufrirlas y medicarse, pues no tienen la culpa de haberlas contraido. Sobre este tema de la culpa volveré mas abajo.

La mayor parte de estas enfermedades no evolucionan igual lo que significa que la pshysis del enfermo tiene algo que aportar, en ocasiones somos incapaces de saber o predecir qué sucederá y no tenemos más remedio que esperar a su evolución para decidir como incidir en su curso. Pareciera además como si estas enfermedades procedieran de una sopa común compartida que las hace aparecer como primas hermanas y suelen presentarse recortadas (sin desplegar toda su sintomatología), me refiero por ejemplo al caso de las colagenosis, es dificil distinguir entre el lupus, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoyética, la artritis psoriásica, el sindrome de Sjogren, etc. Todo parece indicar que estas enfermedades constituyen algo así como una nube de síntomas que pueden fluctuar en uno u otro sentido y no son raras las remisiones inexplicables aun en ausencia de tratamientos validados.

La mayor parte de las enfermedades mentales pertenecen a este grupo de enfermedades: nos es imposible predecir qué sucederá después de un primer brote psicótico y es necesario esperar al segundo aunque lo que si sabemos es que los estilos de vida van a tener una enorme influencia en esta predicción, asi como los estresores y dificultades con las que se enfrente el sujeto incluyendo a las creencias propias sobre la enfermedad, la de sus familiares o médicos y como no, las creencias sociales que crean estigmas, y por tanto aislamiento de los individuos que las padecen. Pero tambien sabemos que no hay que minimizar o negar el impacto a largo plazo de determinadas enfermedades, se impone en estos casos prudencia, la aplicación hipocrática del “primum non nocere” y el uso del paradigma del coste/beneficio (no ser más agresivo que la propia enfermedad).

Lo que caracteriza a este segundo grupo de enfermedades es la perdida de la linealidad en la causalidad, asi ya no vamos a encontrar un germen concreto u otra causa conocida de la misma sino que vamos a hablar de pluricausalidad, lo que significa que múltiples causas operando juntas o en serie van a dar como resultado tal enfermedad. Naturalmente en esta lista de causas se encuentran ciertos factores de la personalidad, los estilos de vida y la gestión del estrés, junto con los antecedentes familiares y la concurrencia de otras enfermedades. Se trata de enfermedades complejas donde muchas veces las causas patógenas no sólo son múltiples sino circulares.

Ahora ya no hablamos de physis del enfermo sino de competencia inmune para referirnos a esos factores en cierta forma desconocidos o indeterminados que hacen que estas enfermedades no tengan siempre un mismo curso y nos den más de una sorpresa. En cualquier caso se trata de un factor con más peso en el enfermo que en la enfermedad misma.

3.- El tercer grupo de enfermedades lo constituyen esas enfermedades a veces nuevas que parecen fluctuar en torno a creencias compartidas de la población. Intuimos que la patoplastia de estas enfermedades está relacionada con los cambios  sociales, me he referido muchas veces a ellas con el nombre de no-enfermedades o “enfermedades como si” y en este post. Se trata de enfermedades que mantienen una relación muy obvia con las condiciones de vida, con ciertos tipos de pensamiento (catastrofista), con valores sociales deseables como el éxito o la delgadez o con actitudes victimistas frente al malestar, que son reacciones exageradas en busca de prebendas o de situaciones de ventaja o de ajuste de cuentas.

El asunto es que estas enfermedades copian casi a la perfección ciertas enfermedades que les son de referencia, se trata de lo que llamamos “la copia fenotipica”, una persona puede aparentar una depresión sin ser un depresivo, un dolor sin daño, una incapacidad sin lesión, una caquexia sin fundamento, un malestar sin explicación.

La mayor parte de los trastornos menores y emocionales que se ven en asistencia primaria pertenecen a esta clase de enfermedades con un peso entre 1 y 4 en cuanto a la persistencia de su cuadro clinico, es decir estas enfermedades señalan hacia una forma de estar en el mundo, la expectativa compartida de enfermedad y tratamiento o remedio de la misma y frecuentemente el traslado de conflictos psiquicos al cuerpo. Son enfermedades yatrogénicas, en el sentido de que son inducidas y amplificadas por la publicidad y tambien por el discurso médico dominante.

Se trata de enfermedades con poca o ninguna pshyis propia que extraen toda su esencia del caldo social o psicológico del individuo, de sus relaciones interpersonales y de las herramientas o recursos disponibles para vivir en un mundo complejo con exigencias o sobredemandas a veces exageradas, es decir carecen de physis por sí mismas y se limitan a copiar otras enfermedades verdaderas, el sufrimiento que ocasionan es sin embargo verdadero y los recursos que consumen incalculables, cualquier médico de primaria puede dar fe de este argumento.

Hay algo en estas enfermedades de constructo social, de consenso, las más de las veces relacionado con abstracciones que caen sobre el cuerpo interrumpiendo su bienestar o comprometiendo su funcionalidad.

El descontento de los pacientes en la epoca de la infoxicación.-

Es intereante saber que el sistema sanitario español tiene muchas ventajas para las personas que tienen enfermedades del grupo 1, pero seguramente queda cojo con aquellos pacientes que pertenecen a los grupos bajos del 2 o del 3. Los pacientes con problemas de este tipo seguramente son los que presentan índices de descontento más intensos entre nuestros clientes y a la vez son los que sobrecargan las Urgencias y los niveles asistenciales de la Primaria.

La tendencia politicamente correcta en la actualidad es pensar que las enfermedades son cosas que simplemente nos suceden y no cosas que cuentan algo sobre quien las sufre. Esta idea ha llevado a médicos y pacientes hacia la falacia de creer que entre una vida, una narrativa y una enfermedad no hay relación alguna: se ha castrado la physis del enfermo y por lo tanto se ha fragmentado la verdad, los enfermos se han alienado con sus patologías. Los médicos nos hemos ocupado de irresponsabilizar a los pacientes haciéndoles creer que no tienen ninguna responsabilidad ni control sobre el modelaje de su enfermedad a la vez que les hacemos llegar constantemente mensajes yatrógenos cargados de miedo y de desesperanza frente a ciertos hábitos de vida.

La gente sigue creyendo que “psicológico” es sinónimo de “voluntario” y que invocar factores psicológicos en una enfermedad es un equivalente de la estigmatizada locura. No es de extrañar pues que exista una huida hacia lo somático en lugar de una busqueda interior sobre las razones que generan o perpetuan el malestar. Son muchos los que abrazan la idea de “one pill for ill

Como el lector podrá comprobar lo interesante de pensar las cosas de este modo (peso de la physis) nos permite alejarnos de los conocidos dilemas de la dualidad: organico/psicógeno o lesional/funcional o agudo/crónico. De este modo cualquier enfermedad puede ser contemplada en función de su peso, es decir la persistencia o historia natural de la propia enfermedad a la vez que nos permitiría una mirada bio-psico-social.

La dificultad, naturalmente, estriba en conocer el peso de una determinada enfermedad y saber ubicarla en cualquiera de esos tres grupos que más arriba describí.

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6 pensamientos en “La patologia médica en tiempos de la infoxicación

  1. Atrevida, fascinante (y –cómo no- heterodoxa) esta recategorización que propone. Muchos médicos deberían leerla o, como mínimo, planteársela. En cuanto se perfile un poco debería pasar, me atrevo a pensar para mis adentros, a teoría una vez perfilados algunos pequeños matices. Por ejemplo, la frontera que separa esas tres categorías de enfermedad es –aunque se da por entendido- borrosa y no una línea trazada con rotring del 0.3. Asimismo, dentro mismo de las categorías 2 y 3, habrá, a su vez, sufridores en quienes tendrá más y menos peso el entorno (o la mente, o la cultura, o lo social, o lo que se espera de ellos como paciente, etc.) de modo que ese “peso” o empastamiento fluctuaría dentro de un rango variable de proporciones en sus parámetros.
    “existen ciertas sospechas de que personalidad (physis del enfermo) y enfermedad están relacionadas pero no sabemos bien cómo lo hacen” Apréciase su humildad y esperemos que los buenos científicos –esos grandes “buscadores de la verdad”- lo averigüen pronto. ¿Cree que la psico-neuro-inmuno-endocrinología aporta acaso una clave en los misterios de ese empastamiento entre sistemas que hasta ahora constituía un misterio? “Solemos entonces acudir al concepto de estrés prolongado sobre el cuerpo” Bueno, por lo menos ya se conoce cade vez mejor los entresijos de la relación estrés-sistema inmune (aquí hay un interesante escrito al respecto: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/576)
    Felicidades una vez más por su brillantez de exposición.

  2. Paco, este es uno de tus posts que más me han conmovido, quizás porque dices y clasificas ideas que siempre tuve, pero nunca fui capaz de exponerlas de esta manera. Me gustaría tanto que este trabajo tuyo llegara a manos de aquéllos médicos y psicoterapeutas, quiénes por una razón completamente incongruente para mi, han escindido lo físico de lo mental, o como bien anotas, confunden lo voluntario con lo psicológico: “estás enfermo porque así lo quieres…”, o bien aquéllos terapeutas que aseguran tener la respuesta a los padecimientos del enfermo a través de interpretaciones o técnicas para cambiar un pensamiento negativo en positivo. Parafraseando este post diremos que hay científicos que sospechan que la physis del paciente está relacionada con su enfermedad, pero “si saben de que manera”. (Volvemos al tema del psicólogo placebo).

    Como todos, he visto gente con enfermedades aparentemente benignas, pero que al mismo tiempo el paciente no tiene los elementos ni personales ni en su entorno para hacerles frente o bien, enfermos muy graves, con una fuerza interna y un apoyo externo que logran incluso curarse.

    Al igual que Ana, me interesa mucho tu opinión acerca de la psico, neuro,inmuno endocrinología. Sobre este tema he leído tanto artículos en revistas serías como pps que últimamente están de moda en la red.

  3. Aqui hay un buen articulo de un amigo mio que sabe mucho del tema:
    https://pacotraver.wordpress.com/hola-soy-tu-sistema-inmune/
    Con todo, ese no es mi campo, yo estoy empeñado en encontrar la tecla que dispare el proceso de curación desdee se interface que llamamos mente. Lo que sucede en los niveles más bajos a mi me parece irrelevante, entiendo que lo sea para un bioquimico o para un radiologo pero yo prefiero quedarme en lo mental o en lo conciencial para ver que se puede hacer desde ahi que creo que es mucho.

  4. Genial categorización, muchas gracias….
    Una preguntita….o dos, el cáncer dónde estaría ubicado?
    ¿considera a lo material como un nivel más bajo que el mental?, si sí, ¿porqué?
    Tal vez no sea el marco adecuado para formular preguntas, pero no sabría de qué otro modo hacerlo…
    De nuevo ¡gracias!

  5. ¿Como voy yo a influir en el estado de mi salud, cuando tengo una enfermedad q no sé ni lo q es?.
    Tengo hipertensión y parece q no hay solución, al revés parece q puede derivar en otra enfermedad como la diabetes o darte un infarto cerebral o de corazón.
    Emerjo en este cuerpo a través de eso q llamamos mente, pero desconozco mi cuerpo, mi organismo y las relaciones con el exterior. No sé como ser un mecánico o médico o sanador de los procesos de mi cuerpo. No se pueden recuperar fichas a la mitad de una partida de ajedrez, ya estás muy limitado para los siguientes movimientos hacia el final de la partida.

  6. Felicidades, estupendo post. Claro, conciso, interesantísimo. Responsabilidad vs culpa, muy interesante también.
    “No es de extrañar pues que exista una huida hacia lo somático en lugar de una busqueda interior sobre las razones que generan o perpetuan el malestar” Bravo aunque creo que se huye hacia lo somático porque no sé sabe hacer otra cosa.
    Enhorabuena por el blog.

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