Drogas, adictos y automedicación


Uno de los errores comunes que cometimos los profesionales de la salud mental durante las décadas de los 80 y 90 fue la de insistir en los tratamientos de desintoxicación para tratar los drogadictos. En aquel entonces estábamos en el momento cumbre del consumo de heroina y para nuestra desgracia no disponíamos de tratamientos efectivos salvo aquellos sintomáticos que trataban de limitar los efectos del “mono” o sindrome de abstinencia que pocos drogadictos eran capaces de tolerar.

Hoy sabemos que el énfasis en las desintoxicaciones es un error puesto que su eficacia es muy baja. Hoy se admite que solo el 5% de pacientes puede beneficiarse de una desintoxicación (sólo de ella) con independencia de que sea adicto a la heroina o a la nicotina.

Dejar de fumar “a pelo” del mismo modo que dejar de consumir heroina por cuenta propia está destinado al fracaso, esta es la evidencia clinica.

Es por eso que hoy las estrategias terapéuticas frente a las adicciones son los tratamientos de mantenimiento que para el caso de los opiáceos realizamos con metadona.

La metadona es un opioide sintético que se descubrió en 1937 y cuyo estatuto pasó de ser una droga ilegal a convertirse en poco tiempo en un sustituto de la heroina (o de los opiáceos en general) a poco de modificar su presentación galénica: hoy la metadona se administra en forma líquida y usualmente se dispensa y se consume diariamente de forma controlada en unidades especiales (UCAs), que son -concretamente en la Comunidad valenciana- los unicos dispositivos autorizados para su dispensación.

Significa que la metadona es una droga muy especial: no se dispensa en las farmacias como sucede con el resto de drogas sino que se sintetiza, transporta, dispensa y consume en un mismo lugar: las unidades anteriormente dichas (siglas de Unidades de conductas adictivas).

La metadona es una droga muy curiosa que posee algunas caracteristicas especiales, por ejemplo tiene efectos antipsicóticos (todos los opioides tienen efectos antipsicóticos) y tiene efectos anticraving (disminuye el deseo de consumir y la conducta de busqueda asociada) pero no sólo de opiaceos sino que tambien disminuye el craving frente al resto de drogas (cocaina por ejemplo). Naturalmente es tambien adictiva como cualquier opioide pero tiene la ventaja de consumirse de forma oral, de forma y dosis controladas y puede eludir el mercado negro de las drogas ilegales y sus consecuencias sanitarias asociadas a los entornos de consumo y al SIDA y los estragos de las jeringuillas.

El caso es que la experiencia que hoy se tiene con la metadona es muy buena si la comparamos con las bienintencionadas curas de desintoxicación. Al final llegamos a comprender que las adicciones son enfermedades crónicas como la diabetes (donde el paciente ha de eludir los dulces) o la hipertensión (donde debe restringuirse la sal). Para un adicto también existen ciertas recomendaciones bien conocidas y estudiadas: los cambios de hábitos de vida y de ambientes consumidores son la clave asi como eludir los sintomas desagradables aunque subjetivos del sindrome de abstinencia.

Otro de los fármacos sustitutivos que se utilizan para el mantenimiento de este tipo de pacientes es la buprenorfina combinada con naloxona que es un agonista parcial de los receptores opiáceos y que tiene ciertas ventajas y ciertas desventajas sobre la metadona. Usualmente se utiliza como alternativa a la misma o para iniciar su escalada de supresión que puede provocar también abstinencia.

Una curiosa observación de los años 80 fue que raramente los adictos a heroina desarrollaban esquizofrenia o psicosis en general a pesar de ser una población supuestamente vulnerable, se trataba de heroinomanos puros sin trastorno mental sobreañadido, posteriormente la irrupción de la cocaina en el mercado negro y el disparo de su consumo en años posteriores en nuestro pais (somos el pais occidental mas consumidor de cocaina) nos alertó sobre otra cuestión muy importante en las toxicomanias: la dependencia y la abstinencia no eran las únicas consecuencias de su consumo abusivo: algunas drogas no son peligrosas por su riesgo de adicción sino porque conllevan riesgos psiquiátricos sobreañadidos, como es el caso de la paranoia y la depresión con la cocaina o la irrupción de psicosis tóxicas en los consumidores de cannabis indistinguibles de la esquizofrenia.

La cuestión comenzó a agravarse en la ultima década con una generación de personas que además de padecer una enfermedad mental abusaban de las drogas y que usualmente abusaban de todas las drogas: alcohol,cannabis, tabaco, benzodiacepinas y cocaína. La politoxicomania en convivencia o no con una enfermedad mental de base vino a agravar todavia más la situación de adictos, enfermos mentales, familias y asistenciales, los servicios de salud hubieron de implementar -con desigual suerte- programas de patologia dual para tratar esta población que es usualmente la más perturbada, empobrecida y estigmatizada de toda la población psiquiátrica.

La convivencia entre enfermedad mental y adicción ya se habia descrito y de alguna manera conceptualizado a través del psicoanálisis desde tiempo atrás: más concretamente se habia especualado con dos ideas fundamentales: 1)  que podria existir una vulnerabilidad compartida para padecer un trastorno psiquiátrico y para hacerse adicto a una sustancia y 2) de que el abuso de drogas podria ser un sintoma sustitutivo de los síntomas de la psicosis, dicho de otra forma: ciertas adicciones podrian ser condideradas como equivalentes psicóticos.

Comenzamos a pensar entonces en términos de automedicación.

¿Y si los pacientes se drogan para aliviar sus experiencias perturbadas?

De entrada se me ocurren dos dificultades psicóticas que no pertenecen a la experiencia común: la incapacidad de autoestimularse y la incapacidad de autotranquilizarse con sus consiguientes emociones correlacionadas: la apatia/anergia y la disforia ansiosa/irritable. ¿No es precisamente eso lo que alivia la cocaína o la heroína?

Es precisamente eso lo que el lector podrá encontrar de modo más profundo en el articulo original mio y del Dr Santamaria en versión pdf colgado en este post y que titulamos “¿Patologia o experiencia dual?”

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10 pensamientos en “Drogas, adictos y automedicación

  1. Me ha gustado mucho, considero que sobre haber miles de campañas sobre sustancias y demás, la gente todavía sigue un poco pez en este tema, sobretodo en lo referente a la línea tan fina que separa la adicción con una posterior enfermedad mental añadida.

    enhorabuena

  2. Buena reflexión y comentario. A “toro pasado” es fácil comprender mejor lo que pasó. Estoy de acuerdo en que la disponibilidad de tratamientos como la metadona permiten encarar las adicciones como trastornos crónicos. Lástima que cuando la “epidemia” de heroina arrasaba no estaba tan claro entre los especialistas esta realidad actual. Me llama la atención la observación de que el consumo de heroina no genera (ni parece asociado) a trastornos mentales más graves (severos?).

    No estoy muy de acuerdo en la interpretación que propones a partir del psicoanálisis sobre este problema. Es más parsimoniosa la que los modelos tradicionales de rasgos de personalidad (por ejemplo Eysenck o Gray) dan a las adicciones: ciertas configuraciones de personalidad (poco cambiantes en sí mismas) subyacen a la cronicidad de la toxicomanía y la vulnerabilidad a los trastornos mentales graves. Las “necesidades” que alientan al consumo y las “consecuencias” del efecto de la adicción se auto-refuerzan para continuar en la situación de toxicomania crónica de algunos adictos. La vulnerabilidad a procesos psicopatológicos tambien residen en rasgos como la ansiedad o el psicoticismo (impulsividad). Es una explicación alternativa a la patologia dual o la comorbilidad.

    Destaco otra cosa importante del post: la observación de la concurrencia de consumo de drogas y enfermedad mental que, en los problemas del comportamiento violento, son realmente muy graves pero más frecuentes de lo que pensamos.

  3. Las teorías de la personalidad de Eysenck y Gray ayudan a comprender los rasgos que subyacen en la patología dual
    Consumo de drogas y enfermedad mental son un combinación peligrosa que puede degenerar en comportamientos violentos graves.
    Patricia Churchland ha estado en la UB dictando una conferencia: “Neurociencia y moralidad”. Y concluye que no hay algo así como un “libre albedrío”.
    El alcohol es un depresor del sistema nervioso, y paradójicamente, en patología dual, es utilizado como el antidepresivo (automedicación) más asequible, legal y barato.
    El libre albedrío…

  4. Me sorprendió mucho cuando una conocida mía -que había sido sucesivamente adicta a alcohol, cocaína, heroína- me aseguró que, para ella, la peor droga de todas era el alcohol.
    Murió hace unos meses de un empacho de todo eso sobre su bipolaridad, dijeron.

  5. Estimado senyor Traver, como podría contactar con usted? estoy preparando un documental sobre los TA. Disculpe que le contacte mediante este canal pero ya le mandé tres mails a tres direcciones que encontré en red y me los rebotaron!
    atentamente

  6. Triunales:

    El fiscal pide 34 años.
    “El acusado de matar a su abuela dice que iba drogado y no recuerda lo sucedido”.

    Rechaza un recursos de una marca de bebidas.
    “El Supremo avala prohibir la publicidad de bebidas alcohólicas en las calles”.

  7. La droga es el gran tabú. Deslegitimada totalmente por un hedonismo de masas y reducida a estudios sociológicos, clínicos o policiales, ya no pertenece al individuo. Parece que ya no forma parte de nosotros. Sin embargo, como muchas veces, la realidad es tozuda. Y ahí está. Presente en todas las manifestaciones culturales, presente en la biografía de los genios y de los anónimos, en los bajos instintos y en las clarividencias.
    Aquí les dejo una carta de una persona que conozco muy bien, explicando a otra persona amiga, el proceso-progreso que para ella supone este consumo. Perdonen la extensión.

    “Hola M.. Siguiendo un poco el tema de los mensajes que te he enviado esta mañana, me gustaría comentarte algunas cosas. Uno no es distinto cuando consume sustancias, la personalidad de cada uno es un mosaico de muchas cosas distintas, donde entran deseos, sueños, proyectos, trabajos. En fin, todo lo que configura nuestras vidas. Desde ese punto de vista, tomar o no tomar es una mera circunstancia, una forma de alcanzar cosas o sensaciones que de otra manera no son posibles de alcanzar. Claro que tiene un coste. Y uno es libre de elegir.

    Mira, un yonqui es una persona destruida, y créeme que he conocido a unos cuantos desde la lejana juventud hasta ahora. Una persona que se daña a sí mismo y daña a los demás. Siempre miente. Que no reconoce su situación. Su solución a los problemas es la huída permanente. Engaña, roba, confunde, tergiversa. En eso son todos iguales. Su único punto de vista es el que tiene cuando se pone. Y su futuro es pensar como llegará hasta la siguiente dosis. Y por supuesto jamás compartirá nada de manera abierta, sino es porque le proporcione algún tipo de beneficio extra. Nunca irá de cara, cada acción que encarrila está dirigida hacia su fin. Y pasará por encima de todo y de todos. Así de crudo. (Supongo que esto te sonará un poco ¿no?)

    Esta mañana te he contado que nunca me he escondido porque yo no considero que haga daño, en el sentido que te he comentado, a nadie más que a mí. Ya sé que últimamente me he pasado 10 pueblos y M. se ha rebotado conmigo un huevo y parte del otro.

    También te diré que las drogas no son para todo el mundo. Someten al espíritu a una intensidad tremenda y luego cuesta horrores conseguir recordar el lugar de la realidad donde antes te encontrabas. Ese es el precio. Y te lo repito, la mayoría de la gente que se pone no está ni medio preparada para esta guerra. Porque nunca han luchado por nada, porque nunca han sabido qué es el esfuerzo, ni las noches en vela, ni han sentido esa soledad de suspender exámenes o fracasar en proyectos que te has currado a muerte, por ejemplo.

    Esta mañana te decía que esto lo sabe L. y mi hermano. Y te diré que lo sabe la mayoría de gente que me conoce. A mí siempre me ha gustado el peligro, los precipicios, la exposición al riesgo. Y soy perfectamente consciente de lo que te estoy diciendo y la cocaína es una droga de riesgo.

    Pero la gente, como decías, que se supone que me conoce y pregunta “porqué aguanto tanto”, es que ya no se acuerdan que D. siempre ha aguantado tanto. Yo esta cosa la descubrí hará unos 5 años. Pero drogas, siempre ha habido. De muchas clases. Y esos que se hacen cruces, me gustaría que me lo dijeran a mí directamente para repasar un poco el pasado, si es que estuvieron conmigo y dicen que fueron o son mis amigos. Y veríamos donde estaban y qué hacían y que han hecho o no han hecho con sus vidas.

    Te diré más: Todos mis amigos lo saben. Porque vuelvo a decirte que nunca me he escondido. Ni he creído que tuviera que hacerlo. Yo soy de una forma. Quien quiera estar conmigo, aquí estoy. Y si no, puerta. Ayudo a quien me lo pide, nunca creo malos rollos o por lo menos no los busco, soy trabajador, responsable, creativo, honesto, curioseo con todo, amo la vida y su continuo movimiento. Así soy yo de siempre. Tengo orgullo, pero soy muy humilde (aunque me digáis egocéntrico) porque sé que vengo de donde vengo y quien me ha parido y educado, y valoro las cosas reales más allá de toda puta apariencia.

    Vuelvo al principio, la droga es una circunstancia, no es el principio ni condiciona mi comportamiento.

    Fíjate, a la única persona que me aprecia que no se lo había contado es a ti. No sé, me parecía que con las movidas que has tenido con tu hermano y otras que me has ido contando, decírtelo te hubiera causado otra nueva preocupación. Pero si de alguna manera pudiera arreglar esto, estoy dispuesto a contestar a cuantas preguntas me puedas hacer sobre el tema. Desde explicarte cómo funciona la droga en el cerebro, a decirte cómo funciona el trapicheo, la bajada del bicho a solateras del lunes a las 8:30, antes de abrir la clase o lo que se te ocurra. Eso sí, sin nombres, ni lugares.

    Bueno espero que me comprendas un poquito más. Nos vemos”.

    Esta misma persona hace versos como éste:

    HUMEDECER LA SALIVA. (mística)

    Humedecer la saliva en el alud donde duermen
    las estrellas.
    Cobijar bajo mi mano la sombra
    de las sonrisas.
    Tender mi piel boca arriba en la cuerda
    del Puente de Palo.
    Buscar las raíces de las cosas,
    Besar otras sangres, regresar a tu país disuelto en un aguafuerte,
    Leer el misterio,
    Subir cuesta abajo,
    Levitar en la garganta de las mujeres personas.
    Guiñarte la vida, comerte un olivo,
    Regresar destartalado con los pies sucios de las cosas bellas.

    Sentir como siente la Tierra,
    Sentir que uno es pasto y ceniza de estrellas.

    Alojarme desnudo en las sábanas de los senos
    y en la dulzura de la saliva.
    Enroscarme de nuevo al calor del verano y a la fruta.

    Porque cuando muevo mi mano entro en el Paraíso
    porque debajo del barranco aún queda media vida
    disuelta en el agua dulce,
    que llega desde el acuífero inagotable de los helechos y los nenúfares
    hasta las veredas por donde caminan mis neuronas
    como lucecitas dispersas,
    (como minúsculas primaveras)

    Oraciones de sal,
    y de azúcar
    y de vinagre
    y de aceite
    para embalsamarnos en moldes
    como esculturas de aliento y barro.

    En fin, como pueden observar, todo es posible e imposible a la vez. Salud

  8. Identifican un grupo de neuronas que controla la recaída en la heroína.

    Los resultados del estudio se publican en la revista «Nature Neuroscience» y, aunque han sido aplicados solo a ratones, podrían servir para aclarar cómo tratar a los humanos adictos .

    Investigadores del Instituto Nacional de Abuso de Drogas en Baltimore (Estados Unidos) proporcionan evidencias causales de que la propensión a la recaída en el consumo de heroína está controlada por un pequeño subgrupo de neuronas de la corteza prefrontal medial (CPFm) del cerebro. Los resultados del estudio se publican en la edición digital de la revista “Nature Neuroscience”.

    Estos descubrimientos en los que se han utilizado modelos de ratón de la adicción podrían ser importantes para aclarar cómo tratar a los humanos adictos para disminuir la posibilidad de recaída. Tanto roedores como humanos forman una asociación entre el consumo de sustancias adictivas y el contexto en el que se toman las drogas. Los adictos son propensos a recaer cuado se les vuelve a exponer a los indicios del contexto asociado a las drogas.

    Los científicos, dirigidos por Yavin Shaham, muestran que un pequeño grupo de neuronas en CPFm exhibe mayor actividad cuando las ratas que son entrenadas previamente para autoadministrarse heroína son reintroducidas en el contexto en el que tomaban la droga. Los investigadores muestran que la administración de un agente farmacológico que altera de forma selectiva a estas neuronas activadas y las desactiva puede disminuir la restauración de la conducta de búsqueda de la heroína en las ratas que recaen.

  9. Hepatología. Aumentan las muertes por enfermedad hepática en la UE asociadas al consumo de alcohol.

    La Federación de Gastroenterología de la Unión Europea muestra una “gran preocupación” debido a que la adicción al alcohol afecta a unos 23 millones de europeos.

    La Federación de Gastroenterología de la Unión Europea (UEGF) ha mostrado su “gran preocupación” por el aumento del consumo de alcohol en Europa, donde “la mortalidad por enfermedad hepática ha aumentado paralelamente” a las cifras de adicción a la bebida.

    Según ha destacado el Prof. Dominique-Charles Valla, perteneciente a la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), Europa es “la región del mundo en la que más se bebe”, ya que actualmente hay casi 60 millones de adultos que beben “demasiado” -más de 40 gramos diarios en mujeres y 60 en hombres-, mientras que unos 23 millones son adictos al alcohol.

    Además, la reducción del consumo de alcohol en el sur de Europa no ha tenido una importante repercusión en el consumo global porque los niveles de ingesta en esta región siguen siendo elevados, y los países anteriormente menos bebedores del norte y este del continente han aumentado el consumo.

    Por ello, y dado que “ha aumentado la accesibilidad”, este experto aboga por “hacer mucho más” para frenar el consumo de alcohol y financiar la investigación de nuevos tratamientos para el alcoholismo y la hepatopatía alcohólica.

    Además, las últimas cifras de la OMS muestran que “la región europea presenta la mayor proporción de muertes atribuibles al alcohol del mundo, con un 6,5% con respecto a la media mundial, que está en un 3,5% del total de muertes.

    De hecho, explica el Prof. Valla, el alcohol es considerado “la droga más dañina disponible, desplazando a la heroína y la cocaína al segundo y tercer puesto, respectivamente”.

    Este experto recuerda también que la cirrosis se ha convertido en la cuarta causa de muerte relacionada con el alcohol, después de los accidentes, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

    Del mismo modo, los datos del Registro Europeo de Transplante de Hígado confirman la carga de morbilidad de la hepatopatía terminal o cáncer de hígado en relación con el alcohol. Así, en el periodo 1996-2005, el alcohol fue responsable del 42% de los trasplantes de hígado.

    Pese a ello, el Prof. Valla asegura que la hepatopatía alcohólica se ha descuidado “inexplicablemente” tanto por parte de la comunidad científica como a nivel político. “La hepatopatía alcohólica ni siquiera se menciona entre los objetivos del actual programa marco de financiación de investigación de la UE, lo cual indica una evidente falta de prioridad política”, asegura, recordando que pese a que existen programas de la UE que tratan el alcoholismo, no hay ninguno que se ocupe de las enfermedades relacionadas con el alcohol.

    Para tratar de corregir esta desatención, la UEGF ha anunciado que en 2011 se centrará en las enfermedades relacionadas con el alcohol y prevé una serie de eventos específicos destinados a concienciar acerca de esta cuestión, incluyendo un día del paciente en la XIX Semana de Gastroenterología de la Unión Europea (UEGW), que se celebrará en octubre en Estocolmo (Suecia).

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